林玉芳,沈衛(wèi)東,陸欣玲,李一婧,李寅,馬文,童秋瑜

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 201203)

針刺深淺是影響針刺療效的一個(gè)重要因素,并受多種因素的影響?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》作為一部最重要的中醫(yī)學(xué)古籍[1-4],對(duì)針刺深淺的理論有較詳細(xì)的論述,針刺深淺的部位關(guān)鍵在于四時(shí)經(jīng)氣及邪氣之所在,并與人的體質(zhì)及病位病性等密切相關(guān),用之不當(dāng),則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。本文就以下幾個(gè)方面對(duì)針刺的深淺理論展開(kāi)論述。

1 因時(shí)而異

1.1 四時(shí)經(jīng)氣之所在

《靈樞·終始》:“凡刺之法,必察其形氣?！惫柿私饨?jīng)氣之所在,是針刺的關(guān)鍵和前提?！鹅`樞·四時(shí)氣論》:“四時(shí)之氣,各有所在,灸刺之道,得氣穴為定?！薄端貑?wèn)·八正神明論》:“凡刺之法,必候日月星辰四時(shí)八正之氣,氣定乃刺之?！闭f(shuō)明人體的經(jīng)氣部位及針刺法則主要受四時(shí)季節(jié)更替及日月星辰變換的影響?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)四時(shí)經(jīng)氣也作了很多詳盡的論述,如《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論》:“春氣在經(jīng)脈,夏氣在孫絡(luò),長(zhǎng)夏在肌肉,秋氣在皮膚,冬氣在骨髓中?！薄鹅`樞·始終》:“春氣在毫毛,夏氣在皮膚,秋氣在分肉,冬氣在筋骨,刺此病者,各以其時(shí)為齊?！薄鹅`樞·本輸》:“此四時(shí)之序,氣之所處,病之所舍,藏之所宜。”指出因四時(shí)季節(jié)不同,經(jīng)氣的位置也會(huì)不同,針刺時(shí)所選的部位和進(jìn)針深度也會(huì)相應(yīng)改變,這也體現(xiàn)了人與自然息息相關(guān)的中醫(yī)學(xué)整體觀念。

1.2 隨四時(shí)變化定深淺

《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論》:“邪氣者,常隨四時(shí)之氣血而入客也。至其變化,不可為度,然必從其經(jīng)氣,辟除其邪?！奔凑f(shuō)明邪氣常隨人之經(jīng)氣侵犯人體,而一年四季人氣所在部位深淺各不同,要祛除邪氣,就必須針刺人體經(jīng)氣所在的部位?！鹅`樞·終始》:“春氣在毫毛,夏氣在皮膚,秋氣在分肉,冬氣在筋骨。刺此病者,各以其時(shí)為齊。”亦說(shuō)明針刺部位要與經(jīng)氣所在部位相應(yīng)?！鹅`樞·寒熱病》:“春取絡(luò)脈,夏取分腠,秋取氣口,冬取經(jīng)輸,凡此四時(shí),各以時(shí)為齊。絡(luò)脈治皮膚,分腠治肌肉,氣口治筋脈,經(jīng)輸治骨髓五藏?！薄鹅`樞·本輸》:“春取絡(luò)脈諸滎大經(jīng)分肉之間……夏取諸腧?qū)O絡(luò)肌肉皮膚之上。秋取諸合,余如春法。冬取諸井諸腧之分,欲深而留之。此四時(shí)之序,氣之所處,病之所舍,藏之所宜?！贝合那锒滩课桓鞑幌嗤?但都強(qiáng)調(diào)根據(jù)四時(shí)之氣及邪氣所在來(lái)決定針刺深淺。《靈樞·四時(shí)氣》:“四時(shí)之氣,各有所在,灸刺之道,得氣穴為定。春取經(jīng)血脈分肉之間……夏取盛經(jīng)孫絡(luò),取分間絕皮膚。秋取經(jīng)腧,邪在府,取之合。冬取井滎,必深以留之?！边@里說(shuō)明春取絡(luò)穴;夏多取陽(yáng)經(jīng)穴位及刺孫絡(luò);秋天多取五腧穴的經(jīng)穴、輸穴,如邪在臟取合穴;冬天取井、滎穴,且深留之?！端貑?wèn)·診要經(jīng)終論》:“故春刺散俞,及與分理,血出而止……夏刺絡(luò)俞,見(jiàn)血而止……秋刺皮膚,循理,上下同法,神變而止。冬刺俞竅于分理……春夏秋冬,各有所刺,法其所在?！币嗝鞔_指出了春夏秋冬針刺深淺各不相同,必須根據(jù)經(jīng)氣的位置來(lái)決定針刺的深淺。雖然不同條文的論述有所出入,但是均強(qiáng)調(diào)春夏宜淺刺、秋冬宜深刺的法則,因春夏時(shí)節(jié)陽(yáng)氣上浮,經(jīng)氣在表,故宜淺刺調(diào)經(jīng)氣;秋冬時(shí)節(jié)陽(yáng)氣入里封藏,經(jīng)氣內(nèi)收,故宜深刺以調(diào)氣。

2 因人而異

《靈樞·終始》:“故刺肥人者,以秋冬之齊;刺瘦人者,以春夏之齊?！狈逝种似つw較厚,經(jīng)氣相對(duì)較深,針刺時(shí)要與秋冬時(shí)節(jié)針刺常人的深度相應(yīng);而消瘦之人皮膚較薄,經(jīng)氣相對(duì)較淺,針刺時(shí)要與春夏時(shí)節(jié)刺常人的深度相應(yīng)?！鹅`樞·逆順?lè)适荨犯鶕?jù)體質(zhì)不同對(duì)針刺深淺有詳細(xì)的分析,“年質(zhì)壯大,血?dú)獬溆?膚革堅(jiān)固,因加以邪,刺此者,深而留之。”“廣肩腋,項(xiàng)肉薄,厚皮而黑色……刺此者,深而留之,多益其數(shù)也。”“瘦人者,皮薄,色少,肉廉廉然,薄唇輕言,其血清氣滑,易脫于氣,易損于血。刺此者,淺而疾之……刺壯士真骨。堅(jiān),肉緩,節(jié)監(jiān)監(jiān)然,此人重則氣澀血濁,刺此者,深而留之,多益其數(shù),勁則氣滑血清,刺此者,淺而疾之…… 嬰兒者,其肉脆,血少,氣弱。刺此者,以毫針,淺刺而疾發(fā)針?！比擞蟹适輳?qiáng)弱之分,肥胖、體壯的人,肩寬腰圈,膚革堅(jiān)固,多屬血濁氣澀之體,在針刺時(shí)要深刺、久留針才能祛邪;性情輕勁易動(dòng)之人、消瘦之人、嬰幼小孩等皮薄肉少之人,多屬血清氣滑之體,針刺時(shí)要進(jìn)針淺并出針快。此外,《靈樞·根結(jié)》:“刺布衣者,深以留之,刺大人者,微以徐之。”其中“布衣者”指普通勞動(dòng)人民,體質(zhì)較強(qiáng)壯,針刺宜深而要留針,“大人者”指統(tǒng)治階級(jí),因這些人養(yǎng)尊處優(yōu),故體質(zhì)較弱,針刺則宜淺。

3 因針刺部位而異

人體有五臟六腑,四肢百骸及不同的經(jīng)絡(luò)循行,針刺的部位不同,其相應(yīng)的臟腑組織各不相同,針刺深淺也有差異。如《素問(wèn)·診要經(jīng)終論》:“凡刺胸腹者,必避五臟?！毙馗箖?nèi)藏居著人體最重要的器官,針刺時(shí)必須避開(kāi),以免引起五臟的損傷而造成嚴(yán)重后果?！鹅`樞·陰陽(yáng)清濁》:“刺陰者,深而留之,刺陽(yáng)者,淺而疾之。”這里“陰”是指胸腹部及四肢的內(nèi)側(cè),由于這些部位肌肉較肥厚,宜深刺。“陽(yáng)”是指頭面部、背部及四肢的外側(cè),由于這些部位皮薄肉淺,多筋多骨,故宜淺刺。此外,“陽(yáng)”也指腰以上的胸背部,此處是心肺所居之處,故不可深刺;“陰”也指腰以下,此處皮肥肉厚,則宜深刺。說(shuō)明針刺的深淺與針刺部位的皮肉厚度呈正相關(guān)。

此外,不同經(jīng)脈不僅循行部位有所不同,其所藏之經(jīng)氣也有深淺之差別,故針刺深淺也會(huì)有差異?！鹅`樞·經(jīng)水》:“足陽(yáng)明刺深六分……足太陽(yáng)深五分……足少陽(yáng)深四分……足太陰深三分……足少陰深二分……足厥陰深一分……手之陰陽(yáng),其受氣之道近,其氣之來(lái)疾,其刺深者,皆無(wú)過(guò)二分。”說(shuō)明各經(jīng)針刺深淺各不相同,其與各經(jīng)脈經(jīng)氣深淺不同有關(guān)。又因手經(jīng)得氣一般要比足經(jīng)快,所以在操作時(shí),手之經(jīng)脈宜淺刺,足之經(jīng)脈宜深刺。除手足經(jīng)脈外,陰陽(yáng)經(jīng)脈之間也存在針刺深淺差異?！鹅`樞·陰陽(yáng)清濁》:“清者其氣滑,濁者其氣澀,此氣之常也。故刺陰者,深而留之,刺陽(yáng)者,淺而疾之。清濁相干者,以數(shù)調(diào)之也?！边@里的“陰”指陰經(jīng),“陽(yáng)”指陽(yáng)經(jīng),陰經(jīng)多氣澀緩行,陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣較滑脫,陰陽(yáng)經(jīng)脈得氣快慢會(huì)有差別,故針刺陰經(jīng)腧穴要比陽(yáng)經(jīng)深一些,以促進(jìn)針感及得氣。

4 因病而異

《內(nèi)經(jīng)》眾多條文提示要根據(jù)疾病的性質(zhì),即表里、陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)等來(lái)決定針刺的深淺不同。

4.1 分表里定深淺

邪氣侵犯人體有淺深表里層次之別,如《素問(wèn)·刺要論》:“病有在毫毛腠理者,有在皮膚者,有在肌肉者,有在脈者,有在筋者,有在骨者,有在髓者?！辈∥徊煌?針刺深淺也會(huì)不同。《素問(wèn)·刺要論》:“病有浮沉,刺有淺深,各至其理。無(wú)過(guò)其道?！薄鹅`樞·小針解》:“浮淺之病,不欲深刺?！闭f(shuō)明根據(jù)病邪部位決定針刺深淺是針灸刺法應(yīng)循行的法則。

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》:“其病所居,隨而調(diào)之,病在脈,調(diào)之血,病在血,調(diào)之絡(luò),病在氣,調(diào)之衛(wèi),病在肉,調(diào)之分肉,病在筋,調(diào)之筋,病在骨,調(diào)之骨?！薄鹅`樞·官針》:“凡刺有五,以應(yīng)五臟。一曰半刺,半刺者,淺內(nèi)而疾發(fā)針,無(wú)針傷肉,如拔毛狀,以取皮氣,此肺之應(yīng)也。二曰豹文刺,豹文刺者,左右前后針之,中脈為故,以取經(jīng)絡(luò)之血者,此心之應(yīng)也。三曰關(guān)刺,關(guān)刺者,直刺左右,盡筋上,以取筋痹,慎無(wú)出血,此肝之應(yīng)也,或曰淵刺,一曰豈刺。四曰合谷刺,合谷刺者,左右雞足,針于分肉之間,以取肌痹,此脾之應(yīng)也。五曰輸刺,輸刺者,直入直出,深內(nèi)之至骨,以取骨痹,此腎之應(yīng)也。”說(shuō)明不同臟腑系統(tǒng)疾病針刺深淺亦有差別,并分別采取不同的針刺方法?！端貑?wèn)·刺齊論》還特別強(qiáng)調(diào):“刺骨者無(wú)傷筋,刺筋者無(wú)傷肉,刺肉者無(wú)傷脈,刺脈者無(wú)傷皮,刺皮者無(wú)傷肉,刺肉者無(wú)傷筋,刺筋者無(wú)傷骨?！碧崾九R床應(yīng)恰當(dāng)?shù)匕盐蘸冕槾躺疃?以免引起不必要的損傷。

此外,病邪部位與疾病病程和病情輕重程度密切相關(guān),其對(duì)針刺深淺也會(huì)產(chǎn)生重要影響。如《靈樞·終始》:“久病者邪氣入深,刺此病者,深內(nèi)而久留之,間日而復(fù)刺之……”由于病程長(zhǎng)的疾病,一般病位較深,故針刺宜深,病程短的疾患,一般病位較淺,故宜淺刺之。《靈樞·衛(wèi)氣失?！?“夫病變化,浮沉深淺,不可勝窮,各在其處,病間者淺之,甚者深之?！薄鹅`樞·四時(shí)氣》:“甚者深刺之,間者淺刺之?！薄鹅`樞·本輸》篇也云“甚者深取之,間者淺取之。”《素問(wèn)·診要經(jīng)終論》:“甚者直下,間者散下。”“直下”刺入亦比“散下”刺入者深,一般情況下,重癥邪氣較盛,病位入深,應(yīng)刺深,而癥輕者,病位多較淺,故應(yīng)刺淺,說(shuō)明病情輕重是決定邪氣部位進(jìn)而影響針刺深淺的重要因素之一。

4.2 分陰陽(yáng)定深淺

《靈樞·終始》:“病痛者,陰也,痛而以手按之不得者,陰也,深刺之,病在上者陽(yáng)也,病在下者陰也,癢者,陽(yáng)也,淺刺之。”就人體而言,外為陽(yáng),內(nèi)為陰,上為陽(yáng),下為陰,故病邪在深部臟腑組織者屬陰,應(yīng)予刺深;病邪在皮膚、絡(luò)脈等外在組織者屬陽(yáng),可刺淺。痛為陰,癢屬陽(yáng),故前者宜深刺,后者宜淺刺。

4.3 分寒熱定深淺

《靈樞·根結(jié)》:“氣滑即出疾,其氣澀則出遲,氣滑則針小而入淺,氣澀則針大而入深,深則欲留,淺則欲疾?！睔饣鄬贌嶙C,而熱證氣行滑疾,易于散泄,故宜淺刺快出針以防氣耗;氣澀則循行緩慢,多為寒證,難于得氣,須深刺久留以待氣至也。

4.4 分虛實(shí)定深淺

《靈樞·經(jīng)脈》:“盛則瀉之,虛則補(bǔ)之。”瀉法刺激量宜大,多須深刺,而補(bǔ)法刺激量宜小,應(yīng)淺刺為佳。因此病證虛實(shí)對(duì)針刺深淺也會(huì)產(chǎn)生影響,而病證之虛實(shí)又多從診脈得之,故《靈樞·九針十二原》:“凡將用針,必先診脈。”《靈樞·終始》:“脈實(shí)者,深刺之,以泄其氣,脈虛者,淺刺之,使精氣無(wú)得出,以養(yǎng)其脈,獨(dú)出其邪氣。刺諸痛者,其脈皆實(shí)?！薄鹅`樞·終始》:“補(bǔ)須一方實(shí),深取之,稀按其痏,以極出其邪氣,一方虛,淺刺之,以養(yǎng)其脈。”(《類經(jīng)》注云:“辛卜,當(dāng)作刺。”)說(shuō)明實(shí)證一般要深刺,以瀉除邪氣,而虛證要淺刺,以扶正補(bǔ)虛為主,兼以祛邪。此外,《靈樞·邪氣臟腑病形》:“刺急者,深內(nèi)而久留之。刺緩者,淺內(nèi)而疾發(fā)針,以去其熱。刺大者,微瀉其氣,無(wú)出其血。刺滑者,疾發(fā)針而淺內(nèi)之,以瀉其陽(yáng)氣,而去其熱。刺澀者,必中其脈,隨其逆順而久留之,必先按而循之,已發(fā)針,疾按其痏,無(wú)令其血出,以和其脈?！贝颂幘唧w陳述了根據(jù)緩、急、大、小、滑、澀6種脈象決定針刺深淺的方法,這也是辨證論治思想在針刺深淺中的體現(xiàn)。

5 針刺深淺的不同效應(yīng)

《靈樞·經(jīng)脈》:“衛(wèi)氣先行皮膚,先充絡(luò)脈?！闭f(shuō)明衛(wèi)氣分布于腧穴淺層?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》:“故獨(dú)得行于經(jīng)隧,命曰營(yíng)氣?！闭f(shuō)明營(yíng)氣分布于腧穴中層,“谷氣”則常分布于腧穴深層。腧穴上中下各部經(jīng)氣有所不同,故針刺深淺就會(huì)產(chǎn)生不同的效應(yīng)。

《靈樞·終始》:“一刺則陽(yáng)邪出,再刺則陰邪出,三刺則谷氣至,谷氣至而止。所謂谷氣至者,已補(bǔ)而實(shí),已瀉而虛,故以知谷氣至也?！薄鹅`樞·官針》:“所謂三刺則谷氣出者,先淺刺絕皮,以出陽(yáng)邪,再刺則陰邪出者,少益深,絕皮致肌肉,未入分肉間也,已入分肉之間,則谷氣出。故刺法曰:始刺淺之,以逐邪氣,而來(lái)血?dú)?后刺深之,以致陰氣之邪,最后刺極深之,以下谷氣?！边@里“三刺”是指毫針按淺、中、深3種不同深度刺入皮膚,透過(guò)皮膚的淺刺,可疏散在表的陽(yáng)邪,針刺稍深一步,透過(guò)皮膚至肌肉,而未到達(dá)分肉間,可疏泄在中部的陰分之邪,最后刺入最深,到達(dá)分肉間,則谷氣至。谷氣至,是指用了補(bǔ)法而使正氣充實(shí),用了瀉法而使邪氣衰退的表現(xiàn),表明谷氣至是治病取得療效的標(biāo)志。

此外,《靈樞·九針十二原》:“夫氣之在脈也,邪氣在上,濁氣在中,清氣在下。故針陷脈則邪氣出,針中脈則濁氣出,針太深則邪氣反沉,病益。”針刺不同層次會(huì)產(chǎn)生不同效果,把握好針刺的層次和深度則是治療疾病的關(guān)鍵。

6 針刺深淺不當(dāng)?shù)暮蠊?/h2>

6.1 逆病位的深淺而刺

《素問(wèn)·刺要論》:“病有浮沉,刺有淺深,各至其理,無(wú)過(guò)其道。過(guò)之則內(nèi)傷,不及則生外壅,壅則邪從之。淺深不得,反為大賊,內(nèi)動(dòng)五藏,后生大病。”說(shuō)明針刺的深淺要根據(jù)病邪所在的病位來(lái)把握,若病深而針淺,會(huì)致邪氣于外而發(fā)生壅滯,病淺而刺深,會(huì)導(dǎo)致內(nèi)傷,日久則會(huì)生大病,與《靈樞·官針》中“疾淺針深,內(nèi)傷良肉,皮膚為癰,病深針淺,病氣不瀉,支為大膿”的意思相當(dāng)?！鹅`樞·小針解》:“針太深則邪氣反沉者,言淺浮之病,不欲深刺也,深則邪氣從之入,故曰反沉也。”闡明了針刺太深容易引邪入里的道理。

6.2 逆四時(shí)經(jīng)氣的深淺而刺

《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論》:“春刺絡(luò)脈,血?dú)馔庖?令人少氣,春刺肌肉,血?dú)猸h(huán)逆,令人上氣……冬刺肌肉,陽(yáng)氣竭絕,令人善忘。凡此四時(shí)刺者,大逆之病,不可不從也,反之,則生亂氣相淫病焉?！边@里闡述了不應(yīng)四時(shí)針刺會(huì)引起的不同變證,而且不按照四時(shí)深淺刺法,還會(huì)導(dǎo)致氣血運(yùn)行逆亂,終使疾病淫生或加重?！端貑?wèn)·診要經(jīng)終論》:“春刺夏分,脈亂氣微,入淫骨髓,病不能愈……春刺秋分,筋攣、逆氣,環(huán)為咳嗽,病不愈……春刺冬分,邪氣著藏,令人脹,病不愈……夏刺春分,病不愈,令人解墮。夏刺秋分,病不愈,令人心中欲無(wú)言,惕惕如人將捕之。夏刺冬分,病不愈,令人少氣,時(shí)欲怒。秋刺春分,病不已,令人惕然欲有所為,起而忘之。秋刺夏分,病不已,令人益嗜臥……秋刺冬分,病不已,令人灑灑時(shí)寒。冬刺春分,病不已,令人欲臥不能眠,眠而有見(jiàn)。冬刺夏分,病不愈,氣上,發(fā)為諸痹。冬刺秋分,病不已,令人善渴?！痹诖艘苍敿?xì)論述了不按春夏秋冬四時(shí)深淺刺法所引起的不同病癥。

6.3 逆不同部位的深淺而刺

《素問(wèn)·刺禁論》:“臟有要害,不可不察?！比纭按填^中腦戶,入腦立死”,“刺客主人內(nèi)陷中脈,為漏為聾”。闡明了針刺頭部過(guò)深所導(dǎo)致的嚴(yán)重后果,又如“刺缺盆中內(nèi)陷,氣泄,令人喘咳逆”,“刺膺中陷中肺,為喘逆仰息”等,為針刺胸部過(guò)深引起氣胸等不良后果,在此強(qiáng)調(diào)針刺頭部、胸部和背部時(shí)要刺淺一些,以免內(nèi)傷。《素問(wèn)·刺禁論》:“刺中心,一日死,刺中肺,三日死……”《素問(wèn)·診要經(jīng)終論》:“凡刺胸腹者,必避五藏。中心者,環(huán)死;中脾者,五日死;中腎者,七日死;中肺者,五日死;中膈者,皆為傷中,其病雖愈,不過(guò)一歲必死?！闭f(shuō)明古人早已注意到針刺深淺不當(dāng)?shù)膰?yán)重危害性,值得后世謹(jǐn)記。

7 討論

綜上所述,《內(nèi)經(jīng)》從不同角度對(duì)針刺深淺都有豐富的論述,闡明針刺深淺與四時(shí)經(jīng)氣、病位、病性及針刺的不同部位都有密切關(guān)系,且針刺不同深淺亦會(huì)產(chǎn)生不同療效,把握好針刺的深淺對(duì)提高臨床療效及治愈疾病都有很大的意義[5-8],但是把握不好針刺深淺的程度則會(huì)引起嚴(yán)重的后果,需引起眾人謹(jǐn)慎。針刺操作過(guò)程中強(qiáng)調(diào)守神得氣、形神合一,針刺深淺的正確把握同樣強(qiáng)調(diào)“神”的重要性[9-12],如《素問(wèn)·寶命全形論》:“深淺在志,遠(yuǎn)近若一,如臨深淵,手如握虎,神無(wú)營(yíng)于眾物?！碧崾具M(jìn)針的深淺、取穴的遠(yuǎn)近,都需要醫(yī)生的心領(lǐng)神會(huì)和用心把握。故在針刺過(guò)程中,必須注重守神用神,才能很好地把握好針刺的深淺程度。

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