施京紅　丁　輝　 趙仁龍

陜西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)系(西安 712046)

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孫思邈運(yùn)用活血化瘀法治療閉經(jīng)的特色

施京紅丁輝△趙仁龍△

陜西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)系(西安 712046)

目的：對(duì)孫思邈《千金方·婦人方下》月水不通第二篇中有關(guān)治療閉經(jīng)的學(xué)術(shù)理論及治療特色進(jìn)行評(píng)述，淺析孫思邈運(yùn)用活血化瘀法的具體運(yùn)用。方法：文獻(xiàn)檢索與文獻(xiàn)分析。結(jié)果：孫思邈治療閉經(jīng)主要以活血化瘀、通閉達(dá)邪為主，分消寒熱是其治療總綱，而化瘀通閉是其治療的著眼點(diǎn)。其治療手段靈活多變，用藥具有鮮明特色，對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。

閉經(jīng)，是指女子年逾十八周歲月經(jīng)尚未初潮，或已行經(jīng)而又中斷達(dá)六個(gè)月以上者，前者稱原發(fā)性閉經(jīng)，后者稱繼發(fā)性閉經(jīng)。在歷代醫(yī)著中，閉經(jīng)有“不月”、“月事不來”、“月信不來”、“月水不通”、“經(jīng)閉”、“經(jīng)斷”、“血閉”、“血斷”、“血枯”等名稱，屬婦人36病中的痼疾，其病機(jī)復(fù)雜、病程長(zhǎng)、療效差，嚴(yán)重影響著婦女的身心健康。唐代著名醫(yī)學(xué)家孫思邈，積數(shù)十年的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，博采群書，匯各家之長(zhǎng)，著成《千金方》，該書對(duì)內(nèi)、外、五官科等疾病以及救急、食療、養(yǎng)生、氣功、按摩等內(nèi)容均有詳細(xì)論述，特別在婦科病方面尤有卓識(shí)，對(duì)閉經(jīng)以“瘀滯不暢”立論，治療力主“化瘀通閉”，這種治療思想對(duì)后世產(chǎn)生了巨大的影響，本文茲就孫氏運(yùn)用活血化瘀法治療閉經(jīng)的特色作以下論述。

1　“瘀滯不暢”病機(jī)的形成及治療特色

閉經(jīng)首見于《素問·陰陽別論》，稱“女子不月”，《素問·評(píng)熱病論》謂“月事不來”，而《金匱要略》、《諸病源候論》又稱“經(jīng)水?dāng)嘟^”、“月水不通”、“經(jīng)閉”等。關(guān)于閉經(jīng)的病機(jī)，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為主要是心脾兩虛和血枯。《素問·陰陽別論》云：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月；其傳為風(fēng)消，其傳為息賁者，死不治?！盵1]對(duì)于這種心脾兩虛的閉經(jīng)，《內(nèi)經(jīng)》僅涉及到病機(jī)，并未給出治療方藥。而對(duì)于血枯經(jīng)閉，《內(nèi)經(jīng)》從病因、病機(jī)、治療方藥進(jìn)行了詳盡的論述。如《素問·腹中論》：“有病胸脅支滿者，妨于食，病至則先聞腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清，目眩，時(shí)時(shí)前后血，病名為何？何以得之？岐伯曰：病名曰血枯，此得之年少時(shí)，有所大脫血，若醉入房中，氣竭肝傷，故月事衰少不來也。帝曰：治之奈何？復(fù)以何術(shù)？岐伯曰:以四烏鲗骨一蘆茹，二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸為后飯，飲以鮑魚汁，利腸中及傷肝也?！盵1]四烏鲗骨一蘆茹丸療效顯著，至今為臨床所常用。

張仲景對(duì)于閉經(jīng)的認(rèn)識(shí)更加切中病機(jī)，認(rèn)為閉經(jīng)主要是由寒熱等外邪入里搏結(jié)血分導(dǎo)致經(jīng)脈閉阻不暢以及因虛致瘀、閉阻經(jīng)脈而成，并從理法方藥上進(jìn)行了完整的論述。如《金匱要略·婦人雜病脈證并治》“婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之，當(dāng)以溫經(jīng)湯主之”；又如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃蟄蟲丸主之”[2]。

女子“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下”是女性生理成熟的主要標(biāo)志。月經(jīng)按時(shí)來潮，是女性身體健康和孕育胎兒的必要條件，同時(shí)，月經(jīng)按時(shí)來潮可以起到條暢氣機(jī)，平衡陰陽的作用。但是，月經(jīng)期又是女性生殖系統(tǒng)最為脆弱的時(shí)候，此時(shí)應(yīng)該重視攝生受持、避免外邪的侵襲，否則就會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)，甚至導(dǎo)致其它婦科疾病。孫思邈在前人基礎(chǔ)上，對(duì)于閉經(jīng)的認(rèn)識(shí)更加深入和全面，認(rèn)為“寒熱虛瘀氣”是造成閉經(jīng)的主要原因。如《千金方·婦人方下》月水不通第二篇“治婦人因產(chǎn)后虛冷，堅(jiān)結(jié)積在腹內(nèi)，月經(jīng)往來不時(shí)，苦腹脹滿，繞臍下，痛引腰背。手足煩或冷然，心悶不欲食方”[3]是以虛寒為因；“牡蒙園，治婦人產(chǎn)后十二癥病。帶下無子，皆是冷風(fēng)寒氣?；虍a(chǎn)后未滿百日，胞胳惡血未盡，便利于懸圊上，及久坐濕寒入胞里，結(jié)在小腹牢痛，為之積聚，小如雞子，大者如拳”[3]是以寒濕為因；“治產(chǎn)后風(fēng)冷，留血不去停結(jié)，月水閉塞方”[3]則是以風(fēng)寒立論；“前胡牡丹湯，治婦人盛實(shí)，有熱在腹，月經(jīng)瘀閉不通，及勞熱熱病后，或因月經(jīng)來得熱，不通方”[3]則是以經(jīng)期感受熱邪為主；“干地黃當(dāng)歸園，治月水不通，或一月再來；或隔月不至；或多或少；或淋漓不斷；或來而腰腹刺痛不可忍……或如清水，不欲行動(dòng)，舉體沉重，惟思眠臥，欲食酸物，虛乏黃瘦方”[3]則是因虛致瘀而成；而“當(dāng)歸園，治女人臍下癥結(jié)刺痛，如蟲所嚙，及如錐刀所刺?；虺喟讕拢惭程弁?，月水或在月前或在月后”[3]則是從瘀血阻滯胞宮立論。

1.1重視氣血的調(diào)節(jié)與臟腑功能的恢復(fù) 血為氣母，氣為血帥。肺、肝、脾三臟對(duì)于血液的生成、調(diào)節(jié)、運(yùn)行具有重要的作用，故孫思邈組方根據(jù)感受外邪的性質(zhì)和造成臟腑失調(diào)的部位靈活選用藥物，如邪閉肺氣，則以前胡、射干、葶藶子、紫菀、黃芩、桔梗、杏仁調(diào)節(jié)肺臟的氣機(jī)以助氣血的運(yùn)行；如肝失調(diào)達(dá)，則以柴胡、芍藥、吳茱萸、梔子、旋復(fù)花、枳實(shí)、龍膽草條暢肝經(jīng)氣機(jī)以運(yùn)全身氣血；如脾胃升降失常，則以干姜、人參、甘草、茯苓、厚樸、蜀椒、大棗升降脾胃氣機(jī)以復(fù)氣血生化之源。

1.2重視寒熱的分消 “陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也?！睓C(jī)體感受外邪導(dǎo)致陰陽失調(diào)則會(huì)產(chǎn)生疾病，陰陽最直接的表現(xiàn)則是寒熱。加之女子性陰柔，以肝血為先天，月經(jīng)來潮時(shí)易耗陰血而傷陽氣，而陰陽損傷則對(duì)寒熱等外邪易同類相招，故往往在癥狀上多表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜。鑒于此，孫氏則根據(jù)寒熱的多少，陰陽失調(diào)的程度，按比例選用寒性藥物和溫性藥物，熔寒熱于一爐，使寒熱邪氣得以分消而解。

1.3重視活血化瘀藥物及蟲類藥物的運(yùn)用 閉經(jīng)一癥，為婦科痼疾，雖病程長(zhǎng)、病機(jī)復(fù)雜，然總以閉塞不通為其大要。即便是病機(jī)上表現(xiàn)為心脾兩虛、肝腎不足等為主的女子也因其久病所愿不遂、氣機(jī)凝塞而致營(yíng)血不暢、血行呆鈍。而且本病終究為血分病，無論感受何種病邪，經(jīng)過多么復(fù)雜的演變，最后都會(huì)涉及血分。這就是孫思邈非常重視在病機(jī)上以“瘀滯不暢”立論，治療力主“化瘀通閉”的原因。治療上根據(jù)本虛標(biāo)實(shí)的程度，氣滯血瘀的多寡，分別采用行氣活血、活血化瘀、破血逐瘀、通下瘀血等方法。而蟲類走竄入絡(luò)、破血通達(dá)的特性，更為孫氏所首選。

1.4用藥靈活多變，湯藥攻急、丸藥緩圖，酒劑引經(jīng)助攻、外用直達(dá)病所 各種原因?qū)е碌拈]經(jīng)，或經(jīng)衛(wèi)、氣、營(yíng)分病變而至血分，或感邪直中血分，但癥狀有輕重緩急的不同。對(duì)于癥狀重、情況急的，孫氏多采用湯藥，并且藥量大，多次頻服，甚至以酒煎藥加強(qiáng)溫通逐瘀的效果。如“治月經(jīng)不通，心腹絞痛欲死，通血止痛方”[3]即采取“水煎湯、煮取五升，分為五服”；又如“月經(jīng)不通甚急閉塞方”[3]則“以好酒一斗五升浸五宿，一服五合，漸加至一升。日三，能多益佳。” 對(duì)于情況緩的則以丸藥緩圖，并更側(cè)重于治本，采取病所來緩藥亦緩的原則。如“牡丹園，治婦人女子諸病后，月經(jīng)閉絕不通，及從小來不通，并新產(chǎn)后瘀血不消。服諸湯利血后，余痰未平，宣服之，取平復(fù)方”。[3]而對(duì)于月經(jīng)不通者，更是采用“取葶藶子一升為末，蜜丸如彈子大，綿裹內(nèi)陰中入三寸，每丸一宿易之，有汁出止”[3]的方法，這種局部用藥、直達(dá)病所的方法有利于直接修復(fù)病變部位?？傊?，孫氏靈活多變的用藥方法為后世用藥提供了很好的范例。

2　活血化瘀法的具體運(yùn)用

孫思邈對(duì)于活血化瘀法的病因、病機(jī)的認(rèn)識(shí)，對(duì)活血化瘀法的運(yùn)用及技巧，自古至今無人出其右。后人在這一思想的啟迪下，其治療范圍早已超出了女子閉經(jīng)而運(yùn)用到內(nèi)科雜病，甚至是外科疾病的許多方面。

2.1活血化瘀法 活血化瘀法最早見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》，如“血實(shí)宜決之”[1]“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”[1]。該方法是指對(duì)疾病的治療，應(yīng)注重于疏通臟腑氣血，使無壅滯之弊，因而人體可恢復(fù)平和與健康。孫氏在治療“產(chǎn)后風(fēng)冷，留血不去停結(jié)，月水閉塞方”就是采用的活血化瘀之法。以“桃仁、麻子仁各二升，庵閭子一升”，并用好酒浸泡五晝夜加強(qiáng)活血通達(dá)之力。庵閭子苦、辛溫，可行瘀，祛濕，治婦女血瘀經(jīng)閉，產(chǎn)后停瘀腹痛，跌打損傷，風(fēng)濕痹痛。桃仁苦、甘，平，可活血祛瘀，潤(rùn)燥滑腸，治療痛經(jīng)、血滯經(jīng)閉、跌打損傷、血燥便秘等。二味活血化瘀藥相許為用，并通過麻子仁的潤(rùn)下作用引瘀血外達(dá)。

2.2涼血逐瘀法 陽熱之邪外襲，或者感受它邪，因體質(zhì)熱盛而化熱造成的熱瘀經(jīng)脈者，孫氏則采用涼血逐瘀法。如“治婦人盛實(shí)，有熱在腹，月經(jīng)瘀閉不通，及勞熱熱病后，或因月經(jīng)來得熱”，以前胡牡丹湯治療。方中牡丹、玄參、黃芩、芍藥、栝樓根涼血清熱化瘀，桃仁、大黃逐瘀通下。更以前胡、射干、旋復(fù)花、枳實(shí)條暢氣機(jī)，使從表所入的邪氣依舊由表而解。再如“治月經(jīng)不通，臍下堅(jiān)硬，大如杯升，發(fā)熱往來，下痢羸瘦”[3]，則以生地黃汁、干漆為丸服用。方中地黃涼血清熱，干漆破血祛瘀、通經(jīng)。

2.3溫經(jīng)通瘀法 《素問·離合真邪論》指出，“地有經(jīng)水，人有經(jīng)脈。天地溫和，則經(jīng)水安靜；天寒地凍，則經(jīng)水凝泣……寒則血凝泣”[1]。孫氏承圣人教誨，對(duì)于寒凝經(jīng)脈者，以溫經(jīng)通瘀為主。本法所治證型為因寒而致瘀，寒在先、瘀在后，寒為本、瘀為標(biāo)，故治療始終以溫經(jīng)祛寒為主，而且在配藥組方時(shí)，根據(jù)寒瘀的程度，采用不同性質(zhì)和比例的溫?zé)嵬ㄟ_(dá)之品，然后酌情加用活血通瘀藥物。如“治婦人因產(chǎn)后虛冷，堅(jiān)結(jié)積在腹內(nèi)，月經(jīng)往來不時(shí)，苦腹脹滿，繞臍下，痛引腰背……心悶不欲食方”，即是按照上述法度組方而成。

2.4寒熱分消化瘀法 臨床中，單純的寒證或者單純的熱證很少見，絕大數(shù)的患者都是寒熱錯(cuò)雜，只不過寒熱的比例和所涉及的臟腑不同而已?；蛘呱蠠嵯潞蛘邇?nèi)熱外寒，或者寒熱交結(jié)，不一而足。陰陽互根、氣血互化，故感受邪氣后，機(jī)體生理失衡鮮有不陰陽氣血互損、寒熱雜陳的。鑒于這種情況，孫氏往往是寒熱并用、寒熱分消、化瘀通絡(luò)。合理依照寒熱的多寡和所在部位選擇不同的藥物也正是醫(yī)者水平高低的體現(xiàn)，《千金方·婦人方下》月水不通第二篇共載方30首，而采取寒熱分消化瘀法的就多達(dá)25首。

2.5破血逐瘀法 瘀血阻滯輕淺可用活血化瘀法，如果瘀血程度重、時(shí)間久，導(dǎo)致氣血呆鈍，采用活血化瘀的方法則難撼動(dòng)其根基。此時(shí)，應(yīng)當(dāng)選用破血逐瘀之法，采用的藥物藥性峻猛，走而不守，能夠破血、消徵、散積，并多以蟲類藥物為代表，孫氏常用的有干漆、水蛭、蠐螬、虻蟲、土元等。

2.6利水通瘀法 《金匱要略·水氣病脈證并治》載：“寸口脈沉而遲，沉則為水……婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”[2]。由此可見，血和水生理上相互依存，病理上相互影響。月經(jīng)閉塞不通可導(dǎo)致水液代謝異常，而水液不布也會(huì)影響到月經(jīng)來潮。這一點(diǎn)孫思邈也很早予以關(guān)注，如“牡丹園，治婦人女子諸病后，月經(jīng)閉絕不通，及從小來不通，并新產(chǎn)后瘀血不消……上十二味為末……血盛者作散，服方寸匕，腹中當(dāng)轉(zhuǎn)如沸，血自化成水去”[3]。方中使用瞿麥即是利水通瘀之理。對(duì)于血水瘀閉不暢者，更在其五京丸中運(yùn)用峻下逐水的狼毒進(jìn)行利水通瘀。

2.7通腑瀉瘀法 《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出：“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)”[1]，通腑瀉瘀是祛除邪氣最有效的方法之一。該法可給邪瘀以出路，使其從下而走，達(dá)到陳莝去而腸胃潔、癥瘕盡而榮衛(wèi)昌的目的。基于此，孫氏每每在活血通經(jīng)的基礎(chǔ)上加上桃仁、麻子仁、大黃、樸硝、芒硝、巴豆等通腑逐瘀之藥。

3　活血化瘀藥物運(yùn)用淺析

孫氏對(duì)于閉經(jīng)的認(rèn)識(shí)以實(shí)證為主，認(rèn)為閉經(jīng)多因“瘀滯不暢”而成，寒熱是導(dǎo)致瘀閉的主要原因，這種瘀由寒熱而生的觀點(diǎn)貫穿在《千金方·婦人方下》月水不通第二的整篇治療方藥中，因此，治療的重點(diǎn)是在分消寒熱的基礎(chǔ)上或活血化瘀或破血逐瘀或利水通瘀或通腑瀉瘀。由此可見，分消寒熱是其治療總綱，而化瘀通閉是其治療的著眼點(diǎn)。

3.1分消寒熱藥物 桂心、干姜、細(xì)辛、吳茱萸、蜀椒、附子、烏頭、鹿茸溫經(jīng)散寒、啟塞通閉之藥，選擇使用可起到溫養(yǎng)五臟陽氣、通行十二經(jīng)脈氣血的作用。而黃芩、芍藥、葳蕤、干地黃、牡丹、玄參、苦參、梔子、沙參、虎杖、龍膽草等藥物具有涼血清熱、化瘀達(dá)邪的作用，能夠散五臟之熱閉、通行諸經(jīng)的作用。這些藥物系孫氏分消寒熱，治療瘀血所由的治本之藥，也是總綱藥。

3.2活血化瘀藥物 根據(jù)氣血瘀阻的程度、成因、涉及的臟腑，其選用的活血化瘀藥物非常廣泛。如射干、柴胡、杏仁、前胡、旋復(fù)花、枳實(shí)、川芎、葶藶子、紫菀、桔梗用以條暢臟腑的氣機(jī)，加強(qiáng)“氣為血帥”的作用；桃仁、牛膝、當(dāng)歸、土瓜根、蒲黃、庵閭子、丹參用以氣滯血瘀、瘀血程度不重時(shí)的流通經(jīng)脈藥物，是治療活血化瘀的基礎(chǔ)；干漆、水蛭、蠐螬、虻蟲、土元等是用以瘀血蓄積時(shí)間久，程度較重，而采用普通的活血化瘀藥物不起作用時(shí)，該類藥物即便是入湯劑也不宜長(zhǎng)期服用，僅可重兵急攻，或者入丸藥以緩圖。瞿麥、澤蘭、狼毒為化瘀利水通淋之藥，對(duì)于“血不利則為水”的閉經(jīng)有顯著作用。麻子仁、大黃、樸硝、芒硝、巴豆等具有通下燥結(jié)的作用，當(dāng)寒熱之邪搏結(jié)血分，導(dǎo)致經(jīng)脈閉阻不暢時(shí)，以活血化瘀藥伍以通下藥物，使外邪假陽明而出，從而起到“引而竭之”的作用。狼毒、巴豆最為猛烈，屬虎狼之藥，使用時(shí)應(yīng)中病即止。

閉經(jīng)是婦科疑難病，病機(jī)復(fù)雜、治療周期長(zhǎng)、效果不理想。孫思邈在深入研究《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》基礎(chǔ)上并結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，對(duì)該病進(jìn)行了全面的總結(jié)。認(rèn)為閉經(jīng)主要是因寒熱等外邪入里搏結(jié)血分導(dǎo)致經(jīng)脈閉阻不暢而成，治療上以活血化瘀、通閉達(dá)邪為主。其對(duì)活血化瘀這一療法的認(rèn)識(shí)、活血化瘀藥物的配伍技巧及臨床嫻熟運(yùn)用，對(duì)后世產(chǎn)生了巨大的影響?，F(xiàn)在認(rèn)為閉經(jīng)分兩大類，血滯有余的閉經(jīng)和血枯不足的閉經(jīng)。血滯有余者或因氣郁、痰滯或因瘀凝、熱入血室而成，治療上即遵孫思邈的活血化瘀治療大法；而血枯不足閉經(jīng)的形成或因心脾兩虛、肝傷營(yíng)虧、或因腎虛津竭、血海虛寒所致，治療上總以養(yǎng)血補(bǔ)虛、調(diào)補(bǔ)沖任為法。

[1] 黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.

[2] 范永升.金匱要略[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2003.

[3] 孫思邈.千金方[M].長(zhǎng)春:吉林人民出版社,1994.

(收稿2015-05-25；修回2015-06-30)

R271.1

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.083

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主題詞閉經(jīng)@孫思邈@活血化瘀