張文江 苗 青 張 瓊 徐未方 許建中
中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院肺病科(北京 100091)
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許建中教授應用通腑法治療慢性阻塞性肺疾病的經(jīng)驗*
張文江苗青張瓊△徐未方許建中
中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院肺病科(北京 100091)
目的:探討許建中教授應用通腑法治療慢性阻塞性肺疾病的臨床經(jīng)驗。方法:對許建中教授應用通腑法治療本病的遣方用藥作分類整理。結論:許建中教授臨證治療的根本思想在于調(diào)腑助臟,以復肺之宣降,兼利治節(jié)。具體方法有“調(diào)暢氣機,通暢臟腑”、“以潤代下”、“益氣通腑,攻補兼施”而非一味猛攻峻下。
許建中教授從事呼吸病的中醫(yī)藥防治工作60余載,自上世紀七十年代起主攻慢性氣管炎的防治,曾獲得多項國家級科研成果獎。曾任中國中西醫(yī)結合學會呼吸病專業(yè)委員會主任委員,第二批全國老中醫(yī)藥專家學術傳承指導老師。許老治學嚴謹,效如桴鼓,是我國知名的呼吸病專家,首都國醫(yī)名師。筆者總結了許老應用通腑法治療慢性阻塞性肺疾病的經(jīng)驗,以饗讀者。
1.1咳喘之治,不離于肺,不止于肺慢性阻塞性肺疾病的主要癥狀是咳嗽、咯痰及喘息氣短(呼吸困難)。在中醫(yī)古籍中沒有直接論述本病的記載。參照本病的臨床表現(xiàn),有關本病的論述散見于“咳嗽”、“上氣”、“痰喘”、“肺脹”等文獻中。目前認為中重度COPD多屬“肺脹”范疇。許老認為本病患者大多虛實夾雜、本虛標實,以痰、瘀等因素為實為標,以肺脾腎三臟虛損為本。在臨床實踐中,本病治療雖不離乎肺,但若單從治肺著眼,難圖顯效。臨證時必須抓住證候要點,從病理、生理上理解臟腑之間的關系,在治療時當權衡虛、實、邪、正的孰輕孰重,然后提出相應治法。因肺主宣發(fā)肅降,主一身之治節(jié),治肺不應,可從有表里之臟腑調(diào)治入手,以助肺金而利治節(jié),增治療之效。《素問·逆調(diào)論》有云:“不得臥,而喘息有聲音者,是陽明之逆矣”。 《傷寒論》陽明病篇有云:“病人小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不能臥者,有燥屎也,宜大承氣湯”。
1.2調(diào)腑助臟,以復宣降,兼利治節(jié)許老認為肺與大腸無論在生理還是病理上都存在著密不可分的關系。首先,在生理上肺與大腸由于兩者經(jīng)脈相通,《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡大腸……大腸手陽明之脈,起于大指次指之端……下入缺盆,絡肺,下膈,屬大腸……”《靈樞·本輸》云:“肺合大腸,大腸者,傳導之腑”。肺與大腸,一陰一陽,一表一里構成臟腑關系。肺氣正常宣發(fā)肅降,氣機順暢,津液得以布散,有利于大腸的傳導,以利糟粕及時排出。反之,腑氣暢通,大腸傳導功能正常,也利于肺氣之宣肅。二者互為因果,相互為用。現(xiàn)代醫(yī)學研究證明,肺與大腸有著共同的胚胎發(fā)育起源,且呼吸道和胃腸道的黏膜都是黏膜免疫系統(tǒng)的組成部分,彼此互相影響[1]。 其次,在病理上若陽明熱盛,灼傷津液,大便秘結而致糟粕壅塞,腑氣不降必肺失肅降,濁氣上攻犯肺,而致肺氣壅塞加劇,臨床見胸腹?jié)M悶、氣短、氣喘、 呼吸不暢等癥狀難以緩解,如《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·卷五》云“大腸為肺之腑而主大便,……邪痹于大腸, 故上則為氣喘 ……”[2]。此時徒以清肺熱化痰濁,必難斷其源則效微,而必先投通腑瀉熱方以肺腸同治,上宣下通,因勢利導,腑通邪去而肺氣自復,治節(jié)有權,痰濁得以上下分消,而奏止咳平喘之效。
2.1選方用藥及運用關鍵點許老臨證常以承氣湯類合麻杏石甘湯治療,尤其善用大承氣湯,針對邪熱搏結大腸,致腑氣通降不及而致肺氣上逆之喘息者,如仲景所說“小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不能臥,有燥屎者也,宜大承氣湯”。藥理研究證實,大承氣湯具有加快腸胃蠕動,抗炎、抗菌、對內(nèi)毒素導致的肺損傷具有較好的保護作用[3]。許老在治療慢阻肺呼吸功能障礙伴腹脹患者時常根據(jù)病情加用理氣藥,如蘇梗、枳殼、厚樸、柴胡、沉香等,注意保持大便暢通,使糟粕得下,邪有出路,腑氣得降,肺之宣肅得復,故喘憋之癥自除,此時通腑之法的關鍵點在于“調(diào)暢氣機,通暢臟腑”而不是一味“峻下猛攻”。若兼夾明顯肺熱表現(xiàn),則清下并用,適當可加入清火瀉熱之品,如桑白皮、黃芩、梔子之類,或以定喘湯合承氣類方等苦寒瀉下之品,則咳止,痰祛,熱清。若為實熱老痰兼有陽明腑實之危重急癥,則可予清氣化痰丸、小陷胸湯合大黃、芒硝等峻下之品。正如朱丹溪所云“善治痰者,不治痰治氣”。臨床運用本法時應特別注意把握治療的“火候”,宜 “點到為止,中病即收”,一旦臨床表現(xiàn)有所減輕,適時調(diào)整方藥及用量,且應顧護胃氣,防止誤傷后天之本,變證從生。臨證時見胸悶脹滿、喘促氣急、痰多難咳、腹脹便干或大便不爽、苔厚膩、脈滑數(shù)等皆為應用指征。若因陰津不足,大腸的傳導功能下降,也常影響大腸的傳導而出現(xiàn)便秘,此時通腑的關鍵在于以“潤”代“下”,許老常用潤腸通便的方藥治療,如增液承氣湯、濟川煎、麻子仁丸等。常用藥有沙參、杏仁、松子仁、郁李仁、火麻仁、瓜蔞仁等。甚至可適當選用滋腎陰之品,以法“金水相生”之意,如:生地、肉蓯蓉、當歸、山萸肉、知母等,但忌用厚味滋膩之品,如:熟地、龜板、阿膠等?;蛞驓馓撏苿訜o力,糟粕聚于腸腑,毒邪難除,臨床常用補肺湯合新加黃龍湯類,或合用六君子湯,本法的關鍵在于注重兼顧脾胃,即法“培土生金”之意,既可益氣健脾以補肺氣之不足,又能“潤下”使邪有可出之路。本法攻補兼施,使患者正氣充足,又利于祛邪,兼可預防復發(fā)??梢?,許老在治療某些虛證患者時也能巧用通腑之法。有文獻報道,益氣通腑可提高通氣功能,改善營養(yǎng)指標,從而提高患者脫機成功率,改善患者營養(yǎng)狀態(tài),縮短住院時間。
患者劉某某,女,58歲,住院患者,2013年9月13日初診。患者素有慢性阻塞性肺疾病史20余年,平素反復發(fā)作咳喘、咯痰、喘息氣短、動輒加重等癥狀。經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院診斷:慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫。就診前一周因感冒,咳喘病情加重,經(jīng)抗生素、激素治療,療效不滿意,就診時癥見:精神萎靡、面色晦滯、口唇青紫、咳喘胸悶、咯痰黃稠、呼吸困難、不得平臥、大腹脹滿、大便干、數(shù)日未行、小便短赤,舌體胖大、舌質(zhì)紫暗、苔黃膩,脈滑數(shù)。查體見神志清,精神弱,雙肺可聞及干啰音。許老辨證為痰熱互結,腑氣不通。治法為清熱化痰,通腑泄?jié)帷7揭月樾邮蕼洗蟪袣鉁訙p。藥用炙麻黃、杏仁、甘草、大黃、芒硝、枳實、厚樸、蘇梗各10g,生石膏、瓜萎、葶藶子各30g,黃芩15g,桑白皮20g,服上方三劑,便通神清,喘滿銳減。原方去硝、黃,更服三劑,病遂緩解,后調(diào)理一周,平復如常。
按:本例患者舊病復發(fā),喘滿尤甚,雖經(jīng)激素、抗生素等西藥積極治療,癥狀無明顯改善,而應用通腑攻下之法,寥寥數(shù)劑喘滿盡除。許老認為患者久病咳喘,素有痰飲,復感風熱,內(nèi)舍于肺,痰熱互結,復用激素,大熱傷津,邪熱內(nèi)結,肺氣壅塞,肺失宣降,氣機不利,腑氣不通,升降失常。清陽之氣不得上達,濁陰之氣不得下降,清竅因缺清陽之氣濡養(yǎng),又被濁陰之氣襲擾,故見上述諸證。正如《靈樞·四時氣》所云“腹中腸鳴,氣上沖胸,喘不能久立,邪在大腸”。肺與大腸相表里,二者通過經(jīng)絡相互絡屬。在完成生理功能方面相互配合,肺氣肅降大腸之氣隨之而降,以發(fā)揮其傳導功能,大腸傳導暢通肺氣才能宣肅如常。慢阻肺一病雖有本虛,可見精神萎靡,神疲氣短,甚則形寒肢冷,但其發(fā)作期均有痰、瘀、毒之標實,故臨證需遵張子和之言“治病理當攻邪,邪去而元氣自復”,當通即通,應以盡快解除實邪壅滯之危候,不宜過分強調(diào)本虛一端,以免錯過治療時機,自古既有“下之為補”之說。且患者癥見胸悶脹滿如塞,喘咳氣急,痰多難咳,腹脹,大便不暢,口唇紫暗,舌暗苔黃膩,脈滑數(shù)等一派肺氣壅塞之“實”象。故宗“實者瀉之”、“病在上取之下”之訓,治以通腑攻下。現(xiàn)代藥理研究顯示:大黃可以降低肺動脈高壓,緩解支氣管平滑肌痙攣,降低毛細血管的通透性,減少炎性滲出,從而使患者的氣喘、胸悶等癥狀得以緩解。
[1]張文田,賀麗,楊超,等. 益氣滌痰通腑湯對慢性阻塞性肺疾病營養(yǎng)指標的影響[J].河南中醫(yī),2014,34(3):507-508.
[2]金曉燁,楊超,趙新愛.益氣滌痰通腑湯對COPD患者部分脫機指標的影響[J].中外健康文摘,2010,7(32):29-30.
[3]馮曙平,譚錦志.慢性阻塞性肺病急性加重期住院時間相關因素分析[J].實用診斷與治療雜志,2007,21(8):582-583.
(收稿2015-04-20;修回2015-05-30)
R256.1
Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.063
*中國中醫(yī)科學院名醫(yī)名家傳承項目(CM2014GD1019)
主題詞 肺疾病,阻塞性中醫(yī)師@許建中