金延強(qiáng)　張　偉

山東中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生(濟(jì)南 250014)

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從肺腎相關(guān)防治糖皮質(zhì)激素的副作用*

金延強(qiáng)張偉△

山東中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生(濟(jì)南 250014)

目的:從肺腎相關(guān)探討如何應(yīng)用中醫(yī)藥防治糖皮質(zhì)激素在肺系病應(yīng)用中的副作用。方法：外源性超生理劑量糖皮質(zhì)激素的副作用類同于“壯火”，應(yīng)用日久則陰陽(yáng)俱損導(dǎo)致腎陽(yáng)、腎陰均不足，文章從腎陰陽(yáng)的轉(zhuǎn)化及肺腎相關(guān)的角度，探討中醫(yī)藥拮抗糖皮質(zhì)激素副作用的理論基礎(chǔ)，并根據(jù)相關(guān)臨床研究進(jìn)行佐證。結(jié)果：肺系病應(yīng)用激素時(shí)應(yīng)根據(jù)病情及激素用量的不同進(jìn)行辨證論治。應(yīng)用中醫(yī)藥調(diào)整腎之陰陽(yáng)平衡，兼顧肺之陰陽(yáng)平衡，不但減輕激素副作用，對(duì)肺系病治療起到輔助作用。

糖皮質(zhì)激素在肺系病應(yīng)用廣泛而靈活，但副作用明顯。在諸多肺系疾病如慢性阻塞性肺疾病、哮喘、間質(zhì)性肺炎中，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素具有抑制炎性介質(zhì)釋放、降低毛細(xì)血管通透性、緩解支氣管痙攣、抑制溶酶體酶釋放以及保護(hù)肺泡功能完整等多方面功能，糖皮質(zhì)激素也帶來(lái)一系列副作用，如誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍，甚至造成消化道出血或穿孔；長(zhǎng)期應(yīng)用可引起或加重感染；引起醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，造成滿月臉、水腫等；還會(huì)造成骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓等。許多患者因懼怕其副作用而停止用藥或拒絕用藥，但很多疾病除激素治療外沒(méi)有其他好的辦法，如慢性阻塞性肺疾病的急性加重期、支氣管哮喘的長(zhǎng)期控制、預(yù)防未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)等，如何權(quán)衡糖皮質(zhì)激素在治療疾病中利與弊，是當(dāng)代醫(yī)家面臨的挑戰(zhàn)。在肺系病治療中配合中醫(yī)整體思想、辨證論治，保證激素治療療效的同時(shí)，在拮抗糖皮質(zhì)激素的副作用方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

1　中醫(yī)對(duì)糖皮質(zhì)激素副作用的認(rèn)識(shí)

糖皮質(zhì)激素為腎上腺皮質(zhì)所分泌，中醫(yī)認(rèn)為其有“純陽(yáng)”之性，有醫(yī)家認(rèn)為內(nèi)源性的激素在機(jī)體內(nèi)發(fā)揮“少火”樣生理作用，外源性超生理劑量激素的副作用類同于“壯火”，壯火傷陰，久則陰陽(yáng)俱損導(dǎo)致腎陽(yáng)、腎陰均不足[1]。腎為“五臟陰陽(yáng)之本”，腎精化氣，氣生陰陽(yáng)，腎陰陽(yáng)互根互用，又統(tǒng)調(diào)一身陰陽(yáng)之運(yùn)行，故腎陽(yáng)乃一身陽(yáng)氣之根，“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”，具有溫煦、激發(fā)、興奮、蒸化、封藏和制約陰寒等作用。腎陰與腎陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一，相互滋生的同時(shí)又相互制約。腎陰為陰氣之根，有濡養(yǎng)、成形、收藏之功，“五臟之陰氣，非此不能資”，具有濡潤(rùn)一身臟腑官竅，調(diào)節(jié)臟腑功能節(jié)律并使之不亢奮，減緩新陳代謝，使精神寧?kù)o內(nèi)守。糖皮質(zhì)激素為陽(yáng)剛之品，長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，壯火傷陰，灼傷腎陰，腎陰虧虛，腎陰不足，抑制、寧?kù)o、涼潤(rùn)等功能減退，則致臟腑機(jī)能虛性亢奮，精神虛性躁動(dòng)?！褒垵摵５?，雷寄澤中”，腎之相火藏于腎陰中，陰陽(yáng)互根，若腎陰不足，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣生化不足且無(wú)所依附，繼而陰陽(yáng)兩虛，腎陽(yáng)虛、腎陰虛本質(zhì)是腎臟精氣功能活動(dòng)的減退。腎氣的蒸化及推動(dòng)正常，協(xié)調(diào)全身水液代謝的平衡，若腎陰陽(yáng)、腎氣俱損，亦致水腫。腎在體合骨，生髓，若腎陰陽(yáng)虛損，導(dǎo)致腎精不足，骨髓生化無(wú)源，不能滋養(yǎng)骨骼，易引起骨質(zhì)疏松等癥。所以在整個(gè)激素使用過(guò)程中，體內(nèi)的陰陽(yáng)由于激素“純陽(yáng)”的影響而發(fā)生消長(zhǎng)、轉(zhuǎn)化，由腎陰虛至腎陰陽(yáng)俱虛至腎陽(yáng)虛的變化過(guò)程[2]。

2　從肺腎相關(guān)減輕激素副作用

肺處上焦,為五臟六腑之華蓋，主一身之氣、司呼吸，氣的升降出入運(yùn)動(dòng)是人體生命活動(dòng)的根本。腎處下焦，主納氣，肺所吸入的自然界清氣需腎氣攝納，才能維持吸氣的深度?！峨y經(jīng)·四難》曰:“呼出心與肺，吸入腎與肝”。肺主通調(diào)水道，為水之上源，通過(guò)宣發(fā)肅降調(diào)節(jié)全身水液輸布排泄，腎主水，調(diào)節(jié)全身水液代謝平衡，《素問(wèn)·逆調(diào)論》：“腎者水臟，主津液”。谷入于胃，經(jīng)脾之運(yùn)化，上輸于肺，肺宣發(fā)肅降，清者布散全身，濁者下輸膀胱與腎，腎氣“開(kāi)闔”，排出體外。水液代謝的正常，離不開(kāi)腎陽(yáng)的蒸騰、氣化、推動(dòng)作用，而腎氣所蒸化的水液，有賴于肺氣布散才能使之下歸腎和膀胱。

腎主納氣功能的正常發(fā)揮,使肺保持一定的呼吸深度；金生水，水潤(rùn)金，肺腎二臟上下相濟(jì)，相互為用，如趙獻(xiàn)可所言：“世人皆說(shuō)金生水，而余獨(dú)曰水生金”；腎為先天之本，五臟之根，臟腑陰陽(yáng)之根本，肺之陽(yáng)氣的升發(fā)功能有賴于腎陽(yáng)的溫養(yǎng)；肺陰根于腎陰，肺之津液的布散亦有賴于腎陰的滋潤(rùn)。

3　如何應(yīng)對(duì)糖皮質(zhì)激素的副作用

糖皮質(zhì)激素在肺系病應(yīng)用中用量靈活，可分為初用期、維持治療期、減量期。患者初次應(yīng)用激素時(shí)，若本身不存在腎陽(yáng)虛癥候，外源性糖皮質(zhì)激素的加入類同于“壯火”，火熱灼燒陰液，造成腎陰虛陽(yáng)亢的病理狀態(tài)，肺陰根于腎陰，肺之津液的布散亦有賴于腎陰的滋潤(rùn),肺與腎母子相生，根據(jù)五行理論，肺金為腎水之母臟，肺臟陰精充盛，下充于腎，則腎陰充足；腎陰為諸陰之本，腎陰充盈，上滋于肺，使肺陰源源不斷。若腎陰虧虛，腎陰不足，水枯火炎，亦不能滋潤(rùn)肺臟，反而灼傷肺津，陰虛肺燥，子病及母，從而出現(xiàn)干咳少痰或痰少而黏，苔薄干燥少津、腰膝酸軟等癥。對(duì)于肺腎陰虛，臨床治以滋補(bǔ)肺腎, 予麥味地黃湯加減或百合固金湯加減以金水相生。張偉教授在治療間質(zhì)性肺炎應(yīng)用激素時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者易陰液受損，陰虛不制陽(yáng)，陽(yáng)熱偏盛，陰虛火旺，患者常表現(xiàn)出煩躁亢奮、易怒、盜汗、潮熱、口燥咽干等癥。故應(yīng)用太圣清肺膏治療間質(zhì)性肺炎佐以滋陰降火類藥物，以糾其偏，獲效顯著[3]。

在激素的維持治療期，由于長(zhǎng)期應(yīng)用激素，腎陰虧虛，“獨(dú)陰不生，獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)”，陰陽(yáng)互根互用互藏功能受損，導(dǎo)致腎陰陽(yáng)俱損的病理狀態(tài)。《類證治裁》曰: “肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和，若出入升降失常，斯喘作焉”。腎氣亦虛，腎氣不足，攝納無(wú)權(quán)，加重肺氣虛；肺腎陰陽(yáng)，本相互資生，同司氣體之出入，腎精虧虛，腎元不固，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，陰陽(yáng)不相接續(xù)，肺腎機(jī)能失調(diào)出現(xiàn)氣短喘促，呼吸表淺，痰飲喘咳，因水液代謝障礙出現(xiàn)水腫，因腎精虧損出現(xiàn)骨質(zhì)疏松等癥狀。在激素使用同時(shí)佐以補(bǔ)腎中藥，減輕激素副作用同時(shí)，對(duì)肺病治療起到輔助作用。長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素暗耗腎精腎氣，骨骼失腎精之滋養(yǎng)而致骨質(zhì)疏松、骨折等癥狀。張偉教授應(yīng)用中藥膏方配伍滋腎填精、滋陰降火類藥物，可補(bǔ)其虧[3]。另外，一些中藥藥性表現(xiàn)為類激素作用，臨床應(yīng)用增強(qiáng)和激素的治療作用，減少激素的用量。

長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用激素維持治療后，若迅速減少服用量甚至突然停止服用，“壯火”變?yōu)椤吧倩稹?，腎陽(yáng)又因失去激素這一“純陽(yáng)”之品的輔助而致腎陽(yáng)虛弱。腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之根本，腎陽(yáng)充盈，可助肺陽(yáng)推動(dòng)肺中津液布散于周身，肺宣發(fā)肅降、通調(diào)水道生理功能的正常運(yùn)行，依賴于腎臟陽(yáng)氣溫煦作用。若腎陽(yáng)虛衰氣化無(wú)力，水濕內(nèi)停，飲邪上犯則肺失肅降，但見(jiàn)畏寒肢冷，少氣倦怠，喘腫并見(jiàn)，此時(shí)若佐以溫腎之品，既能彌補(bǔ)撤減激素后的腎陽(yáng)不足，又行補(bǔ)腎陽(yáng)而助肺陽(yáng)之功。補(bǔ)腎類中藥有溫陽(yáng)等類激素樣藥理作用，但無(wú)內(nèi)分泌抑制等副作用，配合用藥可達(dá)到撤除激素目的。

由于糖皮質(zhì)激素在肺病應(yīng)用的廣泛性，必須尋找切實(shí)可靠的方法減輕其副作用。臨床研究證實(shí)通過(guò)調(diào)整腎陰陽(yáng)平衡可拮抗激素副作用取得較好療效，如中西醫(yī)結(jié)合能降低糖皮激素治療腎系病引起的副反應(yīng)，故在肺系病應(yīng)用激素時(shí)適當(dāng)配伍益腎類中藥，既可減輕激素副作用同時(shí)，又金水相生，對(duì)肺系病治療起到輔助作用[4]。

[1] 張金良, 王憲波, 曾輝.從中醫(yī)學(xué)角度談糖皮質(zhì)激素副作用的藥理機(jī)制[J].北京中醫(yī)藥, 2010,30(4):276-279.

[2] 吳 斌.糖皮質(zhì)激素副作用的中醫(yī)藥研究進(jìn)展[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2010,42( 3): 719-721.

[3] 王禹水,盧緒香,朱雪,等.張偉運(yùn)用膏方治療間質(zhì)性肺炎的經(jīng)驗(yàn)[J].江蘇中醫(yī)藥,2014,32 (8):471-473.

[4] 哈秀英,桂夢(mèng)荔,王淑蓮.中藥配合糖皮質(zhì)激素配合治療慢性腎炎療效觀察[J].陜西中醫(yī), 2013,34(2):185-187.

(收稿2015-04-13；修回2015-05-10)

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(濟(jì)南 250011)

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Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.058

*“泰山學(xué)者”建設(shè)工程專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助(TS20110819 )

主題詞糖皮質(zhì)激素藥物相關(guān)副作用及不良反應(yīng)