劉嵐青 季衛(wèi)鋒

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053）

股骨頸骨折在臨床中較常見，占股骨近端骨折的53%。其治療方法較多，但中青年移位型股骨頸骨折，多因較大的暴力造成，保守治療并發(fā)癥多，效果差。動(dòng)力殼鋼板（DHS）在國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，其固定穩(wěn)定，承載量大，具有動(dòng)力性和靜力性雙重加壓作用，而且操作相對(duì)簡(jiǎn)單［1］。

1 一般資料

從浙江省中醫(yī)院骨傷科2013年12月至2014年12月選取股骨頸骨折病例30例，男11例，女19例，年齡均在20～45歲，均為移位型股骨頸骨折。并且根據(jù)患者整體身體狀況，影像學(xué)表現(xiàn)，骨折類型、程度及年齡，充分評(píng)估病情，采用C臂X線機(jī)間斷透視閉合復(fù)位短柄DHS治療。骨折類型按garden分型，Ⅲ型 22例，Ⅳ型8例，入院后行急診手術(shù)（3 h～4d）。

2 手術(shù)方法

手術(shù)采用全麻或硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢臀下墊軟墊以方便手術(shù)。首先患肢整復(fù)，C臂X線機(jī)檢查復(fù)位是否成功，成功后保持患肢復(fù)位。整位個(gè)過程采用C臂X線機(jī)間斷透視。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，切開皮膚、皮下組織、筋膜及股外側(cè)肌，暴露股骨上段。使用導(dǎo)針瞄準(zhǔn)器，于股骨大轉(zhuǎn)子下2cm處沿股骨頸縱軸方向打入一枚克氏針，C臂X線機(jī)正側(cè)位透視，調(diào)整至最佳位置，見克氏針位于股骨頸中部，保留此枚克氏針，用中空鉆頭順著克氏針方向擴(kuò)孔至適當(dāng)長(zhǎng)度及周徑,安裝相應(yīng)長(zhǎng)度及周徑DHS主釘，再次透視見主釘位置可，安裝DHS 2孔鋼板。放置穩(wěn)妥后，擰入2枚鎖定螺釘。術(shù)畢，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

3 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗生素、止痛藥、預(yù)防靜脈栓塞藥。患肢保持外展中立位，抬高患肢以助靜脈回流，減輕患肢腫脹。術(shù)后2天后在醫(yī)生指導(dǎo)下開始床上功能鍛煉， 1.5個(gè)月后下床扶雙拐不負(fù)重行走，3個(gè)月后可根據(jù)情況負(fù)重行走。定期復(fù)查，觀察骨折愈合情況。

4 結(jié)果

本組30例病人均獲3個(gè)月隨訪，其中29 例在3個(gè)月骨折愈合良好， 1例骨折愈合差。下圖是1例術(shù)后愈合良好者，見圖a、b,

圖a、患者，男，39歲，術(shù)前X 線示：右股骨頸骨折經(jīng)頸型

圖b、術(shù)后3個(gè)月X 線示：骨折愈合良好

5 討論

股骨頸骨折術(shù)后臨床上面臨的兩個(gè)重要問題是骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死。中青年患者由于肩負(fù)著家庭的重任，往往手術(shù)預(yù)期較高。所以我們要盡最大程度的去減少術(shù)后骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死。如何才能減少骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死呢？首先從股骨頭的血供說起。股骨頭血供主要來自旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的分支-后上支持帶動(dòng)脈，其供應(yīng)股骨頭外側(cè)2/3-3/4的血液，該動(dòng)脈閉塞是股骨頭缺血壞死的主要原因［2］。由于股骨頸移位型骨折容易導(dǎo)致此動(dòng)脈血管扭曲、痙攣甚至破裂，從而致股骨頭血供不足而壞死。

中青年股骨頸移位型骨折大多屬于暴力型骨折，不愈合率及股骨頭缺血壞死率均高于老年人股骨頸骨折，股骨頭壞死率達(dá)24%［3］。這就要求我們要盡可能的去減少骨折后血管的再創(chuàng)傷。Swiontkowski［4］認(rèn)為及早行股骨頸復(fù)位內(nèi)固定（傷后6-12h內(nèi)）,可盡快解除血管扭曲、降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，改善股骨頭血運(yùn)，有利于股骨頭血供恢復(fù)。由于是移位型骨折，更易損傷血管，所以要盡早復(fù)位及固定，使股骨頭缺血壞死率降低到最低。

首先必須有良好的整復(fù)，良好的復(fù)位是手術(shù)成功最重要的一步，股骨頸移位型骨折的DHS治療，骨折的復(fù)位情況（包括對(duì)位和對(duì)線）對(duì)股骨頭缺血性壞死及晚期塌陷的發(fā)生有很大影響［6］。股骨頸骨折復(fù)位的質(zhì)量好壞，嚴(yán)重影響股骨頭壞死率，為29%至58%之間。

目前股骨頸骨折的兩種治療方法，一是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，二是內(nèi)固定術(shù)。我們所以不采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療中青年股骨頸骨折，原因有兩個(gè)：一是中青年患者骨愈合能力較強(qiáng)，可不用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者年齡大都在20～45 歲；二是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)費(fèi)用較高，患者由于經(jīng)濟(jì)條件，較少接受。

短柄DHS治療股骨頸骨折的優(yōu)點(diǎn)：DHS由于承壓力較強(qiáng)，尤其適合中青年股骨頸骨折；DHS內(nèi)固定方式可以對(duì)骨折斷端進(jìn)行加壓，有利于骨折早期愈合，同時(shí)增加了穩(wěn)定性，減少患者疼痛； DHS由套筒鋼板及加壓螺釘組成，由于對(duì)骨折端加壓作用較強(qiáng)，可以有效促進(jìn)骨折愈合；DHS內(nèi)固定對(duì)股骨頭血供的影響較小，保證了股骨頭的血供，明顯減少股骨頭壞死的發(fā)生；DHS的主釘較粗而且有螺紋，可以較穩(wěn)定的固定股骨頸的骨質(zhì)，承載能力強(qiáng)，固定效果好；股骨頸骨折的治療需要一個(gè)良好的力學(xué)環(huán)境，而DHS是根據(jù)股骨的生物力學(xué)傳導(dǎo)原理設(shè)計(jì)的，避免了骨折斷面的再移位發(fā)生，有利于骨折的穩(wěn)定和愈合。

短柄DHS治療中青年骨折需要注意的事項(xiàng)：進(jìn)針角度一定要注意，在打進(jìn)克氏針時(shí)要間斷透視以保證克氏針位于股骨頸中央，進(jìn)針深度要控制在距離股骨頭表面1cm左右。主釘更是注意，要距離股骨頭表面1cm左右，絕不能穿破股骨頭上方骨皮質(zhì)，這是手術(shù)成敗關(guān)鍵。由于是移位骨折，復(fù)位后必須注意防止再次移位，可以在復(fù)位后用兩根克氏針固定，患肢保持一定姿勢(shì)。

結(jié)論：根據(jù)臨床應(yīng)用結(jié)果，證明短柄DHS內(nèi)固定手術(shù)方式治療中青年移位型股骨頸骨折，并發(fā)癥少，療效突出。

[1]陳盛,林喬齡,李民.DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折[J].2011,1(9):66-67.

[2]吳俊,羅從風(fēng),曾炳芳.青年股骨頸骨折及其治療現(xiàn)狀[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志.2010;31:(2)

[3]Estrada LS，Volgas DA，Stannard JP，et al.Fixation failure in femoral neck fractures［J］.Clin Orthop，2002，(399)：110118.

[4]Swiontkowski MF，tepic S,perren SM,et al.Laser Doppler flowrnetry for bone blood flow measurement: correlation with microsphere estimates and evalution of the effect of intracapsular pressure on femoral head blood flow,J Orthop Res,1986;4(3):362-371.

[5]危杰,周力,王滿宜.股骨頭血性壞死的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸[J].中華骨科雜志.2005;25(1).

[6]斯勇,杜剛,羅金輝.DHS治療股骨頸骨折、粗隆間骨折的臨床療效分析[J].2008;7:38-39.