郭坤營(yíng) 陳順興 游嵚

（廣東省汕尾市第二人民醫(yī)院（汕尾逸揮基金醫(yī)院）·516600）

腓神經(jīng)損傷在臨床中是較為常見(jiàn)的周圍神經(jīng)損傷。常見(jiàn)的原因有牽拉傷、切割傷、擠壓傷、槍彈傷、醫(yī)源性損傷以及其他一些電擊傷、缺血性肌肉肌腱攣縮伴發(fā)的神經(jīng)損傷等, 按損傷嚴(yán)重程度可分為：神經(jīng)失用、神經(jīng)軸索斷裂、神經(jīng)斷裂等[1]。輕者去除致傷因素后多可自行恢復(fù)，若重者,經(jīng)久不愈,風(fēng)寒濕邪，客于筋脈,氣血運(yùn)行受阻,久則肌肉痞弱。損傷者表現(xiàn)為垂足、垂趾，小腿及足外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙[2]。腓神經(jīng)損傷屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇，多因外邪傷筋，經(jīng)絡(luò)閉阻，筋脈肌肉失去氣血濡養(yǎng)，而致肢體痿軟不能隨意運(yùn)動(dòng)[3]。治宜溫補(bǔ)氣血，祛風(fēng)通絡(luò)。補(bǔ)陽(yáng)還五湯由清代名醫(yī)王清任所創(chuàng)，始見(jiàn)于《醫(yī)林改錯(cuò)》[4]，是臨床治療中風(fēng)之氣虛血瘀的經(jīng)典方劑，具有補(bǔ)氣活血、通經(jīng)活絡(luò)的功能。臨床上治療中風(fēng)后遺癥效果十分顯著，補(bǔ)陽(yáng)還五湯作為補(bǔ)氣活血法的代表方劑，近年來(lái)，在治療周圍神經(jīng)損傷的文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多[5-7]。補(bǔ)陽(yáng)還五湯用以治療腓神經(jīng)損傷，切合病機(jī)。筆者運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腓神經(jīng)損傷,效果良好。我院從2014年02月至2015年12月采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯黃芪劑量三組各30例和彌可保治療腓神經(jīng)損傷30例進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)初步總結(jié)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1 1 一般資料

見(jiàn)表1、表2。兩組患者在性別、年齡、病情、受傷部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義((P ＞ 0.O5)，具有可比性。

表1 四組患者的一般情況

表2 四組患者受傷部位分布情況

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]

(1)運(yùn)動(dòng)：由于小腿伸肌群的脛前肌，踇長(zhǎng)短伸肌，趾長(zhǎng)短伸肌和腓骨長(zhǎng)短肌癱瘓，出現(xiàn)足下垂內(nèi)翻。(2)感覺(jué)：腓總神經(jīng)感覺(jué)支分布于小腿外側(cè)和足背，故該區(qū)感覺(jué)消失。(3)營(yíng)養(yǎng)：足背部易受外傷，凍傷和燙傷，影響功能。(4)電生理檢查：患側(cè)腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，波幅下降，F(xiàn)波或者H 反射潛伏期延長(zhǎng)，SEI潛伏期延長(zhǎng)，波幅下降，波間期延長(zhǎng)；腓總神經(jīng)支配肌肉的肌電圖檢查多為失神經(jīng)電位，而健側(cè)正常。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡為18～65歲，診斷符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不符合急性軟組織損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)不屬于藥物作用范圍者；(3)明顯兼夾證或合并癥者；(4)哺乳期、妊娠期或準(zhǔn)備妊娠的婦女；(5)過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏者、合并肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者及精神病患者；（6）病情危重、難以對(duì)藥物的有效性和安全性作確切評(píng)價(jià)者。

2 方法

治療原則：解除壓迫、牽拉因素,以減輕損害程度。辨證用藥,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

2.1 對(duì)照組

口服彌可保組。通常成人一次1片(0.5mg)，一日3次，可根據(jù)年齡、癥狀酌情增減。15天～1個(gè)月為一療程。

2.2 治療組

以補(bǔ)陽(yáng)還五湯口服,補(bǔ)陽(yáng)還五湯組成：黃芪用量分為三組（分別為80g，120g，160g三組）、當(dāng)歸尾6g，赤芍藥5g，地龍（去土）3g，川芎3g，桃仁3g，紅花3g。用法：每日1劑,煎水約250ml ，分2次溫服。15天～1個(gè)月為一療程。

2.3 方義分析[9]

本方重用君藥—生黃芪：大補(bǔ)脾胃之元?dú)?，使氣旺血行，瘀去絡(luò)通。臣藥—當(dāng)歸尾：長(zhǎng)于活血，兼能養(yǎng)血，因而有化瘀而不傷血之妙。佐藥—赤芍，川芎，桃仁，紅花：助當(dāng)歸尾活血祛瘀； 地龍：通經(jīng)活絡(luò)。配伍特點(diǎn)—大量補(bǔ)氣藥與少量活血藥相配，氣旺則血行，活血而又不傷正，共奏補(bǔ)氣活血通絡(luò)之功。

本方所治證候，半身不遂，系由氣虛血瘀所致。半身不遂變稱中風(fēng)。肝主風(fēng)又主藏血，喜暢達(dá)而行疏泄，“邪之所湊，其氣必虛”，氣為血之帥，本證中風(fēng)半身不遂，一屬中氣不足則邪氣中之，二屬肝血瘀滯經(jīng)絡(luò)不暢，氣虛血瘀發(fā)為半身不遂。治宜補(bǔ)氣活血為法。氣虛屬脾，故方用黃芪120g補(bǔ)中益氣為主；血瘀屬肝，除風(fēng)先活血，故配伍當(dāng)歸尾、川芎、桃仁、赤芍、紅花入肝，行瘀活血，疏肝祛風(fēng)；加入地龍活血而通經(jīng)絡(luò)。共成補(bǔ)氣活血通絡(luò)之劑。

主治：中風(fēng)及中風(fēng)后遺癥。半身不遂，口眼歪斜，語(yǔ)言蹇澀，口角流涎，小便頻數(shù)或遺尿不禁，舌黯淡，苔白，脈緩。（現(xiàn)用于心腦血管、周圍神經(jīng)損傷等多種疾病）。功效：補(bǔ)氣活血通絡(luò)。用法：水煎服。用量：250ml 一日兩次溫服。

3 結(jié)果

治療結(jié)果 治療21天后采用酶聯(lián)吸附免疫分析法測(cè)量血漿中的NGF濃度，評(píng)定療效；不足療程即痊愈者停止用藥，并評(píng)定療效四兩組療效評(píng)定結(jié)果見(jiàn)表3。結(jié)果表明：采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，黃芪120g組療效優(yōu)于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），黃芪160g組和彌可保組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.196）。

表3 補(bǔ)陽(yáng)還五湯黃芪量分為3組和彌可保組治療腓神經(jīng)損傷臨床療效觀察

4 討論

腓總神經(jīng)為坐骨神經(jīng)的分支，由于腓神經(jīng)在腓骨頸部，位置表淺，并在骨的表面，周圍軟組織少，移動(dòng)性差，易在該處受損。如夾板、石膏壓傷及手術(shù)誤傷；加上神經(jīng)組織嬌嫩，對(duì)牽拉及壓迫損傷的耐受力較差,是壓迫因素容易傷及腓神經(jīng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)[10]。膝關(guān)節(jié)韌帶損傷合并腓總神經(jīng)損傷非常罕見(jiàn)；危重患者長(zhǎng)期臥床，下肢在外旋位也可壓傷。本病診斷并不困難, 多為脛腓骨上段骨折引起, 或者是治療不當(dāng)引起。臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、營(yíng)養(yǎng)障礙。有條件可以結(jié)合肌電圖檢查和超聲檢查，可區(qū)別是神經(jīng)源性損傷還是肌源性損傷, 以及神經(jīng)源性損傷的程度。因此本病重在預(yù)防，及時(shí)解除損傷原因。如上石膏和放置夾板時(shí)在腓骨頭后面加用襯墊保護(hù)，在腘窩或腓骨頭手術(shù)時(shí)要防止腓神經(jīng)損傷等醫(yī)源性損傷。發(fā)現(xiàn)神經(jīng)離斷損傷，應(yīng)盡早探查吻合進(jìn)行修復(fù)。如果缺損較大，可考慮選用自體腓腸神經(jīng)移植修復(fù)。對(duì)于較輕微的閉合性腓總神經(jīng)損傷，在解除治病因素后，應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療, 效果顯著。

研究表明，施加某些因素如藥物、電磁場(chǎng)、激光等,可以加速報(bào)傷神經(jīng)的這種再生和修復(fù)過(guò)程[11]。而現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)補(bǔ)陽(yáng)還五湯作了大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究, 證明該方對(duì)周圍神經(jīng)的修復(fù)有重要的意義。補(bǔ)陽(yáng)還五湯可以促進(jìn)神經(jīng)離斷模型神經(jīng)纖維的再生與生長(zhǎng),可以推斷該藥方很可能有促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)愈合的臨床治療作用[12]。該方對(duì)軸突的再生,雪旺細(xì)胞活躍增殖, 神經(jīng)髓鞘形成及結(jié)構(gòu)完整有明顯的促進(jìn)作用；并能改善再生神經(jīng)的血液供應(yīng), 促進(jìn)神經(jīng)軸漿運(yùn)輸和改善神經(jīng)元的能量代謝等, 從而對(duì)周圍神經(jīng)損傷有治療作用[13-15]。加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)神經(jīng)纖維再生、雪旺氏細(xì)胞活躍增殖、髓鞘形成及結(jié)構(gòu)完整有明顯促進(jìn)作用,對(duì)失神經(jīng)性肌萎縮有改善作用[16]。實(shí)驗(yàn)顯示補(bǔ)陽(yáng)還五湯具有促進(jìn)周圍神經(jīng)損傷后雪旺細(xì)胞增殖、改善損傷局部微循環(huán)、保護(hù)受損神經(jīng)元和促進(jìn)神經(jīng)再生及結(jié)構(gòu)重建的作用[17],現(xiàn)代藥理研究，補(bǔ)陽(yáng)還五湯可改善氣虛血瘀型缺血性中風(fēng)患者的血液濃、黏、聚、凝狀態(tài)及心泵功能和微循環(huán)動(dòng)力性障礙，這是其臨床療效的中藥藥理基礎(chǔ)之一。增強(qiáng)機(jī)體耐缺氧能力，提高2，3-DPN的含量，改善紅細(xì)胞釋氧能力，提示本方的增強(qiáng)機(jī)體耐缺氧能力的作用原理可能也與此有關(guān)。服用本方后可能因血管擴(kuò)張、微循環(huán)改善、蛋白質(zhì)合成加速，從而在一定程度上減輕了損傷后神經(jīng)元的變性壞死，并促使神經(jīng)元的修復(fù)加速[18]。從補(bǔ)陽(yáng)還五湯中藥藥理研究證明，黃芪具有明顯抗氧化作用，富含微量元素硒，硒能激活某些細(xì)胞生長(zhǎng)，參與細(xì)胞多種酶的合成和活性，而超氧化物歧化酶就是其中之一，從而保護(hù)細(xì)胞免疫生物氧化過(guò)程免受損害[19]；川芎 赤芍具有醛糖還原酶抑制作用，可抑制山梨醇生成，改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能；丹參地龍?zhí)胰始t花均有抗凝抗血栓形成作用[20]。黃芪有抗缺氧自由基、阻斷脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)、促進(jìn)機(jī)體代謝作用。川芎、紅花、桃仁具有抑制血小板積聚、改善血液循環(huán)、抗血栓作用。當(dāng)歸中所含阿魏酸能抑制血小板聚集，從而有明顯抗血栓形成作用。此外，當(dāng)歸尚可降血脂，地龍熱浸液亦具有抗血栓作用[21]。補(bǔ)陽(yáng)還五湯載藥血清可促進(jìn)缺氧環(huán)境下神經(jīng)干細(xì)胞的增殖和分化并且有利于分化細(xì)胞的進(jìn)一步成熟[22]，補(bǔ)陽(yáng)還五湯的功效體現(xiàn)了中醫(yī)藥多靶點(diǎn)、多途徑的療效優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于損傷嚴(yán)重的患者，保守治療療效不明顯，要把握神經(jīng)修復(fù)的時(shí)機(jī)，傷后3個(gè)月內(nèi)可行手術(shù)治療[8]。在服用補(bǔ)陽(yáng)還五湯的同時(shí)，可結(jié)合西藥治療、電針、理療、中藥薰蒸氣治療、神經(jīng)肌肉功能鍛煉等綜合治療方案[23]。

5 展望

在上述研究基礎(chǔ)之上，今后我們的研究可延伸到本方對(duì)神經(jīng)纖維再生、雪旺氏細(xì)胞活躍增殖、髓鞘形成及結(jié)構(gòu)完整情況的作用機(jī)制以及本方藥物有效成分對(duì)腓總神經(jīng)損傷修復(fù)作用靶點(diǎn)與神經(jīng)修復(fù)某些因子（神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、生神經(jīng)細(xì)胞分裂素、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子）的研究。

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