姒怡冰，龔黎琳

壞疽性膿皮病是一種慢性復發(fā)性潰瘍性皮膚病，以皮膚破壞性潰瘍?yōu)樘卣鞯姆磻匝装Y性皮膚病[1]。本病發(fā)病機制不明，可能與免疫系統(tǒng)缺陷有關(guān)。該病預后差，反復發(fā)作，影響患者生活質(zhì)量。病變創(chuàng)面易并發(fā)多重耐藥菌感染，不利于創(chuàng)面的愈合，嚴重者可引起敗血癥，導致患者死亡。2012年10月本院收治1例壞疽性膿皮病伴多重耐藥菌感染患者，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

患者，男，60歲。主因雙下肢反復破潰4年，加重4個月余入院。患者4年前診斷為皮膚潰瘍，并行潰瘍切除術(shù)。組織病理檢查排除了惡性腫瘤。術(shù)后給予潑尼松30 mg，每日1次口服，皮損控制并逐漸消退，潑尼松減至15 mg，每日1次口服，皮損復發(fā)，再次出現(xiàn)破潰及膿性分泌物，為進一步治療收入我院皮膚科。皮膚科情況：皮損創(chuàng)面直徑0.5～10 cm，呈灰白色，境界清楚，邊緣增厚隆起，中央被覆黑色痂皮，無壓痛，無波動感。創(chuàng)面周圍有大小不等鮮紅色結(jié)節(jié)，觸之疼痛明顯，并附著黃綠色膿性分泌物，有明顯異味。創(chuàng)面細菌培養(yǎng)見耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、鮑曼氏不動桿菌、肺炎克雷伯菌生長。皮損組織病理示：表皮部分海綿水腫伴中性粒細胞浸潤，真皮內(nèi)大片狀出血及壞死區(qū)，可見膿瘍形成，血管內(nèi)皮細胞腫脹，皮下脂肪組織基本正常。診斷：壞疽性膿皮病。入院后予以甲潑尼龍8 mg，每日3次口服，萬古霉素0.8 g，每12 h靜脈滴注，前列地爾注射液10 μg，每日1次靜脈滴注。針對創(chuàng)面的不同階段，先后使用德濕潔水凝膠、康復新、新霉素軟膏袪痂、抗炎、促進表皮新生。

2 護理

2.1 創(chuàng)面護理

患者入院評估發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面被覆黑色痂皮，須去痂減壓后方可得知具體皮損情況。綜合相關(guān)文獻報告和結(jié)合國內(nèi)前沿性護理研究[1-3]，采用德濕潔水凝膠封包，軟化黑痂，幫助傷口自溶性清創(chuàng)。夜間加用新霉素軟膏封包，利用新霉素軟膏的穿透力加速黑痂的脫落。2～3 d后痂皮軟化松動，4～5 d痂皮開始自行脫落，7 d完全祛除。8 d痂皮全部脫落，糜爛面暴露。此時清潔創(chuàng)面，促進創(chuàng)面新生是護理工作的重點。采用0.9%的氯化鈉溶液棉球清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面清潔后使用康復新溶液連續(xù)濕敷。夜間改為新霉素軟膏封包。經(jīng)過換藥護理，患者創(chuàng)面新生表皮不斷增多，異味消失。入院后15 d，新生表皮面積擴大至8 cm×5 cm。停用不利表皮生長的新霉素軟膏封包，改為照射暴露療法：日間烤燈照射2次，夜間充分暴露創(chuàng)面，并使用支架支撐被子，保護新生表皮。入院后19 d，創(chuàng)面愈合至8 cm×8 cm。

2.2 使用糖皮質(zhì)激素的觀察護理

糖皮質(zhì)激素是治療壞疽性膿皮病最主要的方法[4]。但是長期使用糖皮質(zhì)激素容易誘發(fā)和加重感染[5]。治療期間護士要按時發(fā)藥，給藥到口。用藥期間要注意觀察患者的皮損變化。同時還要注意觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、呼吸困難癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，采取有效治療措施。本例患者住院期間未見新發(fā)皮損，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀。

2.3 使用抗生素的觀察護理

控制壞疽性膿皮病病情的關(guān)鍵是使用抗感染治療。治療中，護士根據(jù)醫(yī)囑嚴格掌握給藥時間，藥液合理配置，輸注抗生素時應根據(jù)藥物的作用掌握滴速，以發(fā)揮其最強的殺菌作用[6]。同時，觀察患者的生命體征，隨訪血常規(guī)變化，避免藥物的不良反應。本例患者住院期間體溫波動在36.8～37.3℃，出院血常規(guī)報告示：白細胞2.8×109/L[(4～10)×109/L]，中性粒細胞69.2%（50%～75%）。創(chuàng)面細菌培養(yǎng)3 d無細菌生長。

2.4 心理護理

由于壞疽性膿皮病患者的病程一般較長，隨著病情的進展與反復，患者容易喪失信心，產(chǎn)生絕望心理[7,8]。護理計劃實施過程中，我們給予患者心理支持。在取得患者同意后，我們采用照片記錄法幫助患者建立治療的信心。具體方法為：每日換藥前為創(chuàng)面攝像，將照片導入電腦后，由責任護士寫一句護理感受，由患者寫一句換藥感受。通過照片對比讓患者形象地看到創(chuàng)面的轉(zhuǎn)歸，通過留言讓患者體會愈合過程中的喜悅，從而幫助患者建立信心。

2.5 護理訪視

為保證出院后的護理質(zhì)量，我們制定詳細的隨訪計劃。入院后15 d，責任護士演示正確護理創(chuàng)面的操作方法。入院后17 d，責任護士指導患者自行換藥，及時指出患者護理中的不足并予以糾正。出院后，每2～3 d通過微信傳送照片，動態(tài)觀察皮損變化。每周電話回訪，月底上門隨訪?；卦L期間，鼓勵患者堅持治療和護理，保證護理措施的正確落實。通過醫(yī)護患共同努力，3個月后，患者創(chuàng)面愈合，無瘢痕形成，無感染發(fā)生?；颊邔χ委熀妥o理效果表示滿意。

3 討論

在本例中，我們評估患者病情，認為患者再次施行手術(shù)療法難以取得滿意效果，因此采用德濕潔水凝膠、康復新溶液等符合濕性療法定義[9]的藥物進行治療，通過積極換藥、濕敷、暴露等護理措施，即保證了傷口愈合的效果，又提供給患者較為滿意的治療體會?；颊邠Q藥疼痛是國內(nèi)外均面臨的護理難題，通過查找國內(nèi)外相關(guān)文獻，均未發(fā)現(xiàn)明顯有效幫助此類患者緩解疼痛的方法。因此，幫助患者緩解換藥時的疼痛，不僅需要護士具備精湛的護理技能，更希望通過多方的共同協(xié)作，共同解決這一難題。

[1]陳傳杰, 陸春. 壞疽性膿皮病治療現(xiàn)狀與進展 [J]. 中國皮膚性病學雜志, 2010, 24(2):175-177.

[2]魏瑾, 金江, 徐前喜, 等. 激素聯(lián)合濕性療法成功治療壞疽性膿皮病一例 [J]. 中國全科醫(yī)學, 2012, 15(24):2834-2835.

[3]胡薇, 趙國敏, 程立, 等. 壞疽性膿皮病的創(chuàng)面護理 [J]. 中華護理雜志, 2012, 47(10):946-947.

[4]梁思, 郭付云, 張曉艷, 等. 淺表性大皰型壞疽性膿皮病并發(fā)骨髓增生異常綜合征一例 [J]. 實用皮膚病學雜志, 2013, 6(5):319-320.

[5]鄒先彪. FTU外用糖皮質(zhì)激素的劑量使用指南 [J].實用皮膚病學雜志, 2009, 2(4):210-211.

[6]劉曉燕, 盧懷美, 李玉萍. 抗生素的合理應用和護理 [J]. 中外健康文摘, 2011, 8(25):282-284.

[7]姒怡冰, 鄒容, 龔黎琳, 等. 天皰瘡患者焦慮抑郁狀況研究 [J]. 齊齊哈爾醫(yī)學院報, 2011, 32(14):17-18.

[8]權(quán)哲, 駱肖群, 黃慧媛. 天皰瘡和類天皰瘡患者生活質(zhì)量評定及影響因素分析 [J]. 中國皮膚性病學雜志, 2010, 24(10):918-919.

[9]許冬梅. 濕性愈合療法的臨床應用進展 [J]. 中國社區(qū)醫(yī)師報, 2011,13(25):21-22.