侯偉，江盈盈

(1.四川省骨科醫(yī)院骨科，四川 成都 610047；2.四川省骨科醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610047)

綜 述

局部麻醉技術在全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛中的應用

侯偉1，江盈盈2

(1.四川省骨科醫(yī)院骨科，四川 成都 610047；2.四川省骨科醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610047)

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)是骨科的常規(guī)手術，常用于終末期膝關節(jié)骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等疾病的治療。通過全膝關節(jié)置換術，患者可以解除關節(jié)疼痛，重建關節(jié)功能，并極大地提高患者的生活質量。但全膝關節(jié)置換術后超過60%的患者會遭受劇烈的疼痛。劇烈的疼痛會影響患者的食欲、睡眠質量、功能康復、住院時間以及住院費用等，而患者對手術的成功與否及滿意度也集中在手術能否減少疼痛與關節(jié)功能迅速恢復方面。

目前，全膝關節(jié)置換術圍手術期鎮(zhèn)痛主要采用多模式鎮(zhèn)痛。既往研究表明，多模式鎮(zhèn)痛方案可以有效緩解患者術后疼痛，減少阿片類藥物用量和鎮(zhèn)痛相關副反應，有助于術后患肢功能康復訓練，是全膝關節(jié)置換術圍手術期安全、有效的鎮(zhèn)痛方法。隨著局部麻醉學及超聲學的不斷發(fā)展，局部麻醉技術越來越多地被運用于全膝關節(jié)置換術后的多模式鎮(zhèn)痛方案中。同時，局部麻醉技術因其可提供術中鎮(zhèn)痛、減輕術后疼痛、明顯減少術后阿片類藥物的應用及其并發(fā)癥的發(fā)生，似乎已成為全膝關節(jié)置換術后一種理想的鎮(zhèn)痛技術。故本文對局部麻醉技術在全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛中的應用進行綜述。

1 硬膜外麻醉(epidural anesthesia)

硬膜外麻醉因其鎮(zhèn)痛效果明顯，對呼吸及胃腸道蠕動影響小，曾廣泛運用在TKA術后鎮(zhèn)痛的管理中，但隨著其在臨床的大量運用，其并發(fā)癥及麻醉風險等受到臨床醫(yī)師的高度重視。Moen等[1]運用隊列研究發(fā)現(xiàn)，相比于其他麻醉方法，硬膜外麻醉應用于下肢外科手術，手術風險明顯增加。同時，研究表明，硬膜外阻滯會明顯增加惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、非手術側肢體麻木等并發(fā)癥的發(fā)生[2-4]，并可能導致術后低血壓，運動功能受限，影響術后康復訓練的實施。

隨著超聲學的發(fā)展以及股神經(jīng)阻滯等技術在TKA術后鎮(zhèn)痛中的運用，越來越多的學者開始質疑硬膜外麻醉在TKA術后鎮(zhèn)痛中的優(yōu)越性。研究表明，與持續(xù)硬膜外麻醉相比，持續(xù)股神經(jīng)阻滯患者術后疼痛評分相似或更低，術后使用輔助止痛藥物更少，功能恢復所需要的時間更短，術后并發(fā)癥更少[3-4]；與硬膜外阻滯相比，坐骨神經(jīng)阻滯可以提供相似的鎮(zhèn)痛效果，但坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛作用更迅速，維持的時間更長；與硬膜外阻滯相比，局部浸潤麻醉雖不及硬膜外阻滯起效迅速，但其鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯相當，并可明顯減少手術后并發(fā)癥的發(fā)生[5]。Santiveri等[6]研究了1 550 例TKA手術的患者，采用3種方法鎮(zhèn)痛：硬膜外鎮(zhèn)痛，股神經(jīng)連續(xù)阻滯和股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛。結果發(fā)現(xiàn)與單純股神經(jīng)阻滯相比，聯(lián)合阻滯組鎮(zhèn)痛效果更好，術后嗎啡用量更少；與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，外周神經(jīng)阻滯副作用更少。

此外，TKA手術多用于終末期膝關節(jié)骨關節(jié)炎等的老齡肥胖患者，且術中需使用止血帶，同時TKA手術屬于下肢手術，這些危險因素使得TKA患者圍手術期存在并發(fā)下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞等并發(fā)癥的危險。因下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞發(fā)生后可能出現(xiàn)患者死亡的風險，為預防該并發(fā)癥，患者術后均需皮下注射低分子肝素等抗凝血藥物，增加了醫(yī)源性硬膜外出血的風險[2]，從而限制了硬膜外麻醉在TKA術后鎮(zhèn)痛管理中的運用。

2 股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block，F(xiàn)NB)

股神經(jīng)阻滯因其鎮(zhèn)痛效果明顯、術后阿片類藥物用量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，現(xiàn)廣泛運用在TKA術后鎮(zhèn)痛管理中。相較于病人自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)、硬膜外麻醉等鎮(zhèn)痛方式，F(xiàn)NB可以提供相似或更好的鎮(zhèn)痛效果，同時明顯減少術后阿片類藥物的用量及并發(fā)癥的產(chǎn)生，促進患者早期康復訓練，術后患者恢復快、滿意度高。

近年來，隨著FNB在臨床上的大量使用，研究者們發(fā)現(xiàn)，單次股神經(jīng)阻滯(signal femoral nerve block，SFNB)雖可提供較好的鎮(zhèn)痛效果，但其持續(xù)時間較短，故學者們設想運用連續(xù)股神經(jīng)阻滯(continue femoral nerve block，CFNB)來延長股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的時間。那么，是否CFNB較SFNB在TKA術后患者的鎮(zhèn)痛、康復更加有優(yōu)勢呢？Chan等[7]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，與SFNB相比，CFNB可以明顯降低患者術后24 h、48 h的疼痛評分，并可明顯減少術后阿片類藥物的用量，改善患者關節(jié)功能。雖然，Hadzic等[8]的Meta分析報道CFNB與SFNB相比，在疼痛評分、術后阿片類藥物的用量等方面沒有差異，但筆者認為其納入、排除標準以及分析方法有待商榷。

雖然股神經(jīng)阻滯在TKA術后鎮(zhèn)痛的效果明顯，但其存在以下問題：a)股神經(jīng)阻滯后股四頭肌肌力下降導致的跌倒。大量的研究表明，在TKA術圍手術期使用股神經(jīng)阻滯會明顯降低股四頭肌肌力，有可能引起患者早期下床發(fā)生跌倒，其發(fā)生率大約在2%左右[9-11]；b)與所有的穿刺操作一樣存在穿刺部位感染的問題。Wiegel等的研究[12]顯示，對行股神經(jīng)阻滯患者安置48 h的導管進行細菌培養(yǎng)，57%的導管培養(yǎng)結果為陽性；c)股神經(jīng)阻滯的神經(jīng)并發(fā)癥。Brull等的研究[13]顯示行股神經(jīng)阻滯神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率為0.34%，但所致的永久性神經(jīng)損害罕見。

3 坐骨神經(jīng)阻滯(sciatic nerve block，SNB)

膝關節(jié)的疼痛主要是通過股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等神經(jīng)傳導，膝關節(jié)后部以及小腿后部的疼痛主要通過坐骨神經(jīng)傳導。Ben-David等[14]研究發(fā)現(xiàn)12 例全膝關節(jié)置換術后患者采用持續(xù)股神經(jīng)阻滯后，10 例患者存在膝關節(jié)后部以及小腿后部的劇烈疼痛，后對10 例進行患者聯(lián)合持續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯后，膝關節(jié)后部以及小腿后部的疼痛明顯降低。同樣，研究表明在SFNB或CFNB基礎上聯(lián)用坐骨神經(jīng)阻滯相比于單獨使用SFNB或CFNB具有更好的鎮(zhèn)痛效果，更少的阿片類藥物用量以及更少的副作用[15-16]，但至今為止仍然沒有文獻報道在SFNB或CFNB基礎上聯(lián)用坐骨神經(jīng)阻滯相比于單獨使用SFNB或CFNB能夠達到更大的關節(jié)活動度、更短的住院時間以及更快的康復。然而，Chan等[7]運用Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，沒有足夠的證據(jù)可以證明在TKA術后坐骨神經(jīng)阻滯較SFNB或CFNB有更好的鎮(zhèn)痛效果。

在臨床上，每一種醫(yī)療干預都存在風險，單次或者連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯也不例外。雖然坐骨神經(jīng)阻滯引發(fā)的神經(jīng)損害非常罕見[13，17]，但以下問題仍然需要我們注意：a)由于常規(guī)行全膝關節(jié)置換術后坐骨神經(jīng)麻痹的發(fā)生率約2.4%(術前不進行坐骨神經(jīng)阻滯)[18]，故在手術中術者需確定是否存在坐骨神經(jīng)麻痹而不能行坐骨神經(jīng)阻滯；b)坐骨神經(jīng)阻滯可能會影響到患者的康復鍛煉。Muraskin等[19]研究發(fā)現(xiàn)，SFNB聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的大部分患者不能積極有效的進行康復鍛煉。在Pham等[16]的研究中，所有患者均行連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯(并與坐骨神經(jīng)處置管)，推注羅哌卡因20 mg/12 h后發(fā)現(xiàn)，大部分患者出現(xiàn)2級及以下的肌力(不能抵抗自身重力)。Wegener[15]等對持續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯的研究發(fā)現(xiàn)，10 mL/h的左旋布比卡因連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯后會導致約37%的患者在術后第1天出現(xiàn)完全的運動神經(jīng)阻滯。但Ben-David等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，較低初始劑量的麻醉劑會降低術后運動神經(jīng)阻滯的發(fā)生。

4 內收肌管阻滯(adductor canal block，ACB)

內收肌管阻滯在膝關節(jié)手術后可以提供良好的鎮(zhèn)痛效果，由于ACB對股四頭肌的肌力影響小，從而不增加患者術后跌倒的風險，所以受到大量學者的關注[20-21]。Jaeger等[20]在一項針對正常人股四頭肌肌力的隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，ACB干預的正常人股四頭肌肌力下降要明顯小于FNB對照組。這就說明，相對于FNB來說，ACB不會影響正常人的行走功能，不會引起跌倒的發(fā)生。Pia等[22]在一項涉及54 名患者的前瞻性、雙盲、隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，將兩組患者的阿片類藥物用量、靜息及運動狀態(tài)下疼痛評分、內收肌的肌力以及阿片類藥物引起的并發(fā)癥等進行比較，結果均無統(tǒng)計學意義，但相比于FNB組，ACB對股四頭肌肌力的影響更小。隨后，在David等[23]的前瞻性、隨機、雙盲對照研究中也得出相比于FNB組，ACB對股四頭肌肌力的影響更小的結論。雖然Christopher等[24]報道了持續(xù)內收肌管阻滯導致1 名58 歲女性的股四頭肌肌力明顯下降，但至今為止無前瞻性研究支持其觀點。研究也表明，相比于空白對照、局部浸潤麻醉，在TKA術后ACB可以提供更好的鎮(zhèn)痛效果[25-26]。

同時，研究發(fā)現(xiàn)將ACB運用在TKA中，可以顯著改善TKA術后的手術效果。在Jenstrup等[27]的研究中，71 個患者隨機分為持續(xù)ACB阻滯組和空白對照組，在術后24 h的起身-行走時間(從臥床狀態(tài)到準備行走狀態(tài)所需時間)對比中，持續(xù)ACB組患者(36±17) s明顯小于空白對照組所需時間(50±29) s。在Mudumbai[28]的一項涉及180個患者的前瞻性隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，在鎮(zhèn)痛效果、每日阿片類藥物用量、住院時間等結果相似的情況下，持續(xù)ACB在術后第1天及第2天的行走距離均明顯大于CFNB組。

雖然，從現(xiàn)有文獻報道的情況看，ACB可能與FNB存在相似的鎮(zhèn)痛效果，且ACB對股四頭肌肌力的影響明顯小于FNB，但是最終得出這樣的結果需要更多的隨機對照研究及相關研究去證實。如果最終得出的結論與現(xiàn)階段的一致，極有可能ACB將取代FNB作為TKA術后鎮(zhèn)痛的金標準。

5 局部浸潤麻醉(local infiltration analgesia，LIA)

自Stein等[29]1995年首次報道在炎癥組織中發(fā)現(xiàn)阿片樣受體后，以及Joshi等[30]首次在膝關節(jié)鏡術后應用關節(jié)內注射嗎啡進行鎮(zhèn)痛治療，并取得良好效果以來，局部浸潤麻醉(local infiltration analgesia，LIA)被越來越多的運用在TKA或THA術后鎮(zhèn)痛中?，F(xiàn)階段，長效酰胺類局麻藥、阿片類藥物、非甾體類抗炎藥與類固醇激素等的混合物被常規(guī)運用在LIA技術中。Kerr等[31]在研究中將羅哌卡因2 mg/mL，30 mg酮咯酸和腎上腺素為10 mg/mL的混合液采用LIA技術運用在全膝關節(jié)置換術和全髖關節(jié)置換術中。但至今為止，還未發(fā)現(xiàn)長效酰胺類局麻藥、阿片類藥物、非甾體類抗炎藥與類固醇激素等的混合液運用在TKA術后發(fā)生毒性反應等。最近，Ikeuchi等[32]研究發(fā)現(xiàn)在局部麻醉藥物中加入地塞米松可以明顯降低患者局部和全身炎性反應的同時明顯減輕TKA術后患者疼痛，加快患者的康復。但在局部麻醉藥中添加地塞米松是否可以明顯減輕TKA患者術后疼痛仍需更多的研究證實。

同時，研究發(fā)現(xiàn)LIA在TKA術后可以提供較好的鎮(zhèn)痛效果。與空白對照組相比，LIA組可以明顯緩解TKA患者術后疼痛，同時降低患者的阿片類藥物的用量，減少住院時間，提高患者對TKA術的滿意度[33，34]。在LIA與硬膜外阻滯的前瞻性隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，LIA組早期的鎮(zhèn)痛效果雖不及硬膜外阻滯組，但總體上兩者的鎮(zhèn)痛效果相當，但LIA可以明顯減少患者的阿片類藥物的用量，減少住院時間。促進患者康復[5]。同時，在Moghtadaei等[35]的研究中發(fā)現(xiàn)，LIA與SFNB均可以提供較好的鎮(zhèn)痛效果，明顯減少術后阿片類藥物的用量，但LIA因其可在手術醫(yī)師直視下進行，可以明顯提高患者的滿意度。在Toftdahl等[36]關于持續(xù)LIA和CFNB的研究中發(fā)現(xiàn)，在TKA術后早期，持續(xù)LIA可以提供較CFNB更好的鎮(zhèn)痛效果以及更少的阿片類藥物用量。但關于LIA與FNB哪種局部麻醉技術的鎮(zhèn)痛效果更好，仍然需要更多的前瞻性隨機對照實驗去鑒別。

目前多模式鎮(zhèn)痛已被大家廣泛認可，但在臨床實踐中的具體模式尚有爭議。局部麻醉技術在TKA術后鎮(zhèn)痛的應用是近來研究的熱點。在TKA術后，F(xiàn)NB是首選的局部麻醉技術，但其并不能完全控制TKA術后膝關節(jié)的疼痛。當FNB不能完全控制疼痛時，聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可以對患者的疼痛管理進行補救，但坐骨神經(jīng)阻滯的相關并發(fā)癥等需進一步探索。故為了盡量避免在行FNB的TKA患者術后存在膝關節(jié)后方的疼痛，筆者建議術者在手術中聯(lián)合應用LIA技術。SFNB通常只能提供24 h左右的鎮(zhèn)痛時間，CFNB似乎可以提供更加持久的鎮(zhèn)痛效果，并且可以改善患者的關節(jié)功能。從現(xiàn)有的研究看來，硬膜外麻醉因其并發(fā)癥較多，已不推薦作為TKA術后的鎮(zhèn)痛方案中的一部分。ACB作為一種新型的局部麻醉技術，雖然現(xiàn)有的研究認為其與FNB的鎮(zhèn)痛效果相當，且不會導致股四頭肌肌力下降，但現(xiàn)有的證據(jù)還無法支持這一結論?？傊?，TKA各種鎮(zhèn)痛方法各有優(yōu)缺點，但是只要運用得當，均可起到較好的鎮(zhèn)痛效果；各種鎮(zhèn)痛方法各有特點，尚需大量臨床研究加以證實，以提高鎮(zhèn)痛措施的綜合應用效果。

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1008-5572(2015)06-0521-04

R687.4+2

A

2014-11-28

侯偉(1982- )，男，醫(yī)師，四川省骨科醫(yī)院骨科，610047。