西安市第九醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(西安710054) ?？的?/p>

rt-PA早期靜脈溶栓治療急性腦梗死護(hù)理體會(huì)

西安市第九醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(西安710054) ?？的?/p>

溶栓是目前治療腦梗死最為有效的方法。重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)能誘導(dǎo)纖溶酶原成為纖溶酶，溶解血栓,快速改善腦梗死區(qū)域微循環(huán),減少局部缺血程度,限制神經(jīng)細(xì)胞功能損害[1]。2012年1月至2013年12月,我院共為32例急性腦梗死患者進(jìn)行了rt-PA早期靜脈溶栓治療,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 急性腦梗死患者32例,男21例,女11例,年齡41～73歲。所有患者均有言語(yǔ)障礙、肢體無(wú)力、癱瘓等神經(jīng)功能缺損癥狀,經(jīng)CT或MRI檢查符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。溶栓入選標(biāo)準(zhǔn)符合2010版中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南溶栓基本要求[3]，其中3h內(nèi)溶栓2例，3～4h內(nèi)溶栓6例，4～6h內(nèi)溶栓24例。

2 治療方法 rt-PA 0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注,其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注,其余90%加入100 ml生理鹽水持續(xù)滴注1h,輸完用生理鹽水沖管,溶栓治療結(jié)束后給予常規(guī)藥物治療,24h后經(jīng)CT或MRI檢查無(wú)顱內(nèi)出血給予阿司匹林150～300mg/d或氯吡格雷75mg/d口服。

3 護(hù)理方法 ①溶栓前護(hù)理：迅速、正確的評(píng)估病情,包括病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征、NIHSS評(píng)分,收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg給予適當(dāng)降壓；靜脈采血送檢血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血糖、血脂、電解質(zhì)、肝腎功能及心肌缺血標(biāo)志物等生化檢查；選擇直而粗大的血管,使用留置針建立靜脈通道。②溶栓中、溶栓后的護(hù)理：rt-PA現(xiàn)配現(xiàn)用,保證靜脈推注和滴注劑量準(zhǔn)確,使用輸液泵在規(guī)定的時(shí)間輸完,輸注時(shí)加強(qiáng)巡視,絕對(duì)避免液體外滲；密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、NIHSS評(píng)分變化,前2h每15min觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征1次, 以后30min觀察1次,持續(xù)6h,60min觀察1次,持續(xù)24h,如果血壓增高應(yīng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù),NIHSS評(píng)分第1小時(shí)每30min評(píng)估1次，以后每小時(shí)1次,持續(xù)24h,1次/3h,持續(xù)72h；同時(shí)觀察注射部位、口腔黏膜、牙齦、鼻腔、皮下有無(wú)出血,有無(wú)嘔血、黑便、血尿的發(fā)生,如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、血壓升高、惡心、嘔吐、出血癥狀,應(yīng)立即停止溶栓治療,報(bào)告醫(yī)生,行腦CT或MRI檢查。溶栓后絕對(duì)臥床24h,避免劇烈活動(dòng)和磕碰；進(jìn)食清淡、豐富維生素、高熱量、高蛋白易消化飲食；減少探視,避免情緒激動(dòng)和可能引起血壓驟高的因素；溶栓后1、2、4h、次日復(fù)查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血糖等生化檢查；24h內(nèi)避免留置鼻飼管和導(dǎo)尿管,盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù),藥物注射完畢局部按壓5～10min；24h后協(xié)助復(fù)查腦CT或MRI。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)歐洲腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分[4]。基本痊愈: 神經(jīng)功能缺損評(píng)分(以下簡(jiǎn)稱評(píng)分)0分；顯效：評(píng)分減少大于21分；有效：評(píng)分減少在8～20分；無(wú)效：評(píng)分減少小于8分。

5 結(jié) 果 32例患者中基本痊愈8例,顯效15例,有效7例,無(wú)效2例。2例牙齦出血,1例鼻腔出血，2例并發(fā)顱內(nèi)出血,其中1例經(jīng)脫水、保護(hù)腦細(xì)胞治療病情好轉(zhuǎn),1例死亡,1例繼發(fā)大面積腦梗死,呈植物狀態(tài)。

討 論

急性腦梗死好發(fā)于老年人，具有發(fā)病急、致殘率、病死率高的特征。通過(guò)對(duì)32例急性腦梗死患者實(shí)施早期rt-PA靜脈溶栓和系統(tǒng)化整體護(hù)理，體會(huì)如下：①溶栓治療目前已被視為治療急性腦梗死最有效的方法，且靜脈溶栓風(fēng)險(xiǎn)小，操作簡(jiǎn)單快捷[5]。NNDS試驗(yàn)顯示rt-PA靜脈溶栓時(shí)間越早，療效越好，最佳時(shí)間為3h內(nèi)[3]。由于溶栓治療時(shí)間的限制,能接受該治療的患者十分有限,為提高患者可溶栓比例,爭(zhēng)取時(shí)間是關(guān)鍵。②溶栓治療常出現(xiàn)顱內(nèi)出血、再灌注性腦損傷、溶栓后血管再閉塞等并發(fā)癥,危及患者生命,影響治療效果,因此病情觀察尤為重要,在溶栓中、溶栓后必須密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、NIHSS評(píng)分變化及注射部位、牙齦、鼻腔、皮膚、黏膜、消化道、泌尿系有無(wú)出血傾向,患者如果出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔不等大、血壓升高、脈搏緩慢,呼吸深大并伴有頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫等顱高壓癥狀,同時(shí)言語(yǔ)不清、肢體活動(dòng)障礙再度出現(xiàn)、加重或出現(xiàn)新的肢體活動(dòng)障礙,提示有再灌注性腦損傷、腦出血及血管再閉塞繼發(fā)腦梗死的可能,要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,停止溶栓,復(fù)查腦CT,采取各項(xiàng)急救措施。③建立卒中單元,開(kāi)啟rt-PA綠色通道,能提高工作效率,降低殘疾率和病死率；嚴(yán)格控制溶栓時(shí)間窗及適應(yīng)證，盡早使用rt-PA靜脈溶栓,能快速改善梗死區(qū)域血液循環(huán),限制神經(jīng)細(xì)胞功能損害；為患者提供系統(tǒng)化整體護(hù)理能及時(shí)了解患者心理狀況和病情變化,有的放矢的采取有效措施和健康教育,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 狄政莉,田 曄,饒春光,等.重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓治療急性腦梗死療效及安全性研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,40(12)：1622-1623.

[2] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6)：379-380.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組,急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2011,39(3)：70.

[4] 陶子榮.我國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)信度、效度及敏感度的評(píng)價(jià)[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009,30(3)：283-285.

[5] 陳彩虹. rt-PA靜脈溶栓治療38例腦梗死的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué),2009,27：331.

(收稿：2014-09-22)

腦梗塞/治療 組織纖溶酶原激活物/治療應(yīng)用 護(hù)理

R473.5

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.061