清華大學第一附屬醫(yī)院(北京 100016) 于秀琴 馬晨芳 李之明

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85歲以上高齡老年患者44例的麻醉處理

清華大學第一附屬醫(yī)院(北京 100016) 于秀琴 馬晨芳 李之明▲

隨著我國人口逐步老齡化，高齡患者實施外科手術的例數逐步增加,高齡手術患者存在全身重要臟器功能衰退、機體代償能力差、合并癥多、病情復雜危重等特點,手術和麻醉風險明顯增加,圍術期病死率亦顯著增加，特別是年齡大于85歲的手術患者的麻醉管理更具有特殊性,尤其值得廣泛關注。我院2013年1月至2014年11月對44例85歲以上ASA I～Ⅱ級老年患者實施手術,現將麻醉處理情況總結如下。

臨床資料

1 一般資料 44例85歲以上擇期手術老年患者,男31例,女13例，年齡85～92 歲,平均86.68歲。ASA I～Ⅱ級,實施3～4級手術(普外科13例,泌尿外科11例,骨科9例,腦外科7例,胸外科1例,眼科2例,口腔科1例)。術前多合并一種或多種心腦血管、呼吸及內分泌系統疾病,其中合并高血壓病16例,冠心病10例,糖尿病8例，陳舊腦梗4例,慢性支氣管炎肺氣腫15例。

2 麻醉方法 44例患者均在全麻下完成手術,患者入室后面罩吸氧,行ECG、ST段、SPO2、ETCO2、有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓、BIS及鼻咽溫度監(jiān)測,緩慢靜注咪達唑侖0.03～0.05mg/kg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg、舒芬太尼0.2～0.5μg/kg、順苯阿曲庫胺2mg/kg后氣管插管機械通氣,持續(xù)泵注丙泊酚4～8mg/(kg·h)、瑞芬太尼1～2μg/(kg·min)、順苯阿曲庫胺0.2mg/(kg·h)維持麻醉,根據生命體征及手術操作調整麻醉深度。每30～60min監(jiān)測動脈血氣及血糖,及時調整內環(huán)境穩(wěn)定,術中進行保溫、體表及液體加溫,保持鼻咽溫度高于36℃。術畢前20min停止上述麻醉維持藥,靜注舒芬太尼5μg,密切觀察生命體征,根據拔管指征拔除氣管導管,在麻醉恢復室觀察穩(wěn)定后轉運回病房。

3 合并癥處理 ①高血壓：應維持血壓穩(wěn)定1周以上，降壓藥持續(xù)到術晨，血壓控制在150/90mmHg以下。麻醉中應維持適當的麻醉深度,血壓控制在患者平時血壓±20%。②冠心?。航?個月未發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛,沒有明確的心絞痛癥狀,冠心病用藥持續(xù)到術晨。術中加強血液動力學監(jiān)測，維持適當的麻醉深度，心率低于90次/min,密切觀察心電圖ST段變化以及血液動力學變化,盡量維持心肌的氧供需平衡，必要時給予硝酸甘油等緩解冠脈痙攣的藥物，以及其他血管活性藥維持血液動力學穩(wěn)定。10例患者均持續(xù)泵注硝酸甘油0.3～0.6μg/kg·min,血液動力學維持穩(wěn)定。③呼吸系統疾?。盒g前進行充分呼吸道準備,如戒煙、霧化吸入、呼吸功能鍛煉、使用支氣管擴張藥物、適量應用抗生素等。15例合并慢支炎肺氣腫的患者術中加強呼吸道管理,維持氣道通暢,及時清理呼吸道分泌物,必要時給予藥物抑制呼吸道分泌物,全麻患者要確保氣管導管、雙腔插管在準確位置,維持合理的機械通氣,密切觀察SPO2、ETCO2及氣道壓變化,根據血氣結果及時調整呼吸及參數,15例患者術中呼吸功能均維持正常。④陳舊性腦梗：術前應了解腦梗的病變情況,明確是否合并意識障礙、語言功能及肢體活動受限等并發(fā)癥。維持血壓穩(wěn)定，避免術中長時間低血壓引起的腦血流灌注不足,甚至加重腦血管病變,高血壓患者盡量維持收縮壓在130mmHg以上,并加強腦功能的監(jiān)測及保護。4例陳舊腦?；颊呔M行BIS監(jiān)測,密切觀察瞳孔變化,均未發(fā)生腦血管意外情況。⑤糖尿?。盒g前應控制血糖穩(wěn)定，術中定期監(jiān)測血糖，將血糖維持在3.9～6.1mmol/L。

4 結 果 44例患者均在全麻下順利完成手術,麻醉恢復滿意,未發(fā)生嚴重的合并癥,安返病房。術中血壓低于基礎血壓20% 12 例,靜注麻黃素5～15mg后維持穩(wěn)定。高血壓患者中6例術中高于基礎血壓±20%,4例靜注烏拉地爾25mg后血壓穩(wěn)定,2例再次靜注烏拉地爾15mg后穩(wěn)定。合并冠心病患者中8例ST段無明顯抬高或降低，2例患者ST段抬高大于1.0mV,靜注舒芬太尼5μg增強鎮(zhèn)痛,調整硝酸甘油至0.6～1.0μg/kg·min后逐漸好轉，術中未發(fā)現明顯心肌缺血。合并糖尿病患者中5例血糖維持滿意，3例血糖增高的患者持續(xù)泵注短效胰島素4～12U/h后血糖控制滿意，未發(fā)生低血糖病例。一過性血氧飽和度<90% 8 例,經及時調整吸入氧濃度和流量、調整氣管導管位置和呼吸機參數、清理氣道分泌物后好轉,動脈血氣結果無顯著異常。11例患者術中失血量大于血容量的20%,輸入紅細胞懸液2～6U、血漿200～400ml。

討 論

近年來高齡已不再是手術麻醉的禁忌證，對于高齡手術患者術前應對其全身狀況進行綜合評估，了解其全身狀況和合并癥，認真評估重要臟器的功能，通過良好的圍手術期處理，絕大多數患者能良好恢復[1-3]。85歲以上患者存在全身重要臟器功能衰退、機體代償能力差、合并癥多、病情復雜危重等特點,手術和麻醉中容易發(fā)生循環(huán)、中樞、呼吸系統、肝腎功能障礙以及內環(huán)境紊亂,發(fā)生嚴重并發(fā)癥的幾率顯著增加,麻醉風險和病死率明顯增加，麻醉具有其特殊性。本組患者年齡均大于85歲,合并多種并發(fā)癥,36%合并高血壓病,23%合并冠心病,18%合并糖尿病,9%合并陳舊腦梗,34%合并慢性支氣管炎肺氣腫。根據該組患者的特點,充分的術前準備、合理的麻醉方式和麻醉管理,對提高術中患者的安全性、降低相關并發(fā)癥尤顯重要。

本組所有患者均進行了充分的術前評估，針對原有合并癥進行合理治療，使各個重要臟器功能調整到穩(wěn)定狀態(tài)。麻醉方法的選擇應在滿足臨床需要的前提下，以麻醉醫(yī)生的經驗水平選擇熟悉、安全的方法，盡量避免嘗試新的麻醉藥物及使用不熟練掌握的技術。氣管內插管全麻只要掌握得當,對血流動力學干擾輕,且便于維持呼吸道通暢和充分給氧,有利于維持和改善重要臟器功能[4]。麻醉中加強中樞神經系統、血液動力學、呼吸功能及內環(huán)境的監(jiān)測,為良好的麻醉管理提供及時準確的客觀參數,減少重要臟器功能的損害，有利于維護重要臟器功能的穩(wěn)定,降低并發(fā)癥和手術麻醉風險。本組麻醉期間行ECG、ST段、SPO2、ETCO2、有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓、鼻咽溫及BIS監(jiān)測,及時監(jiān)測血氣和血糖,明顯提高了麻醉管理質量,降低了麻醉并發(fā)癥,效果顯著。

綜上所述，年齡大于85歲的手術患者風險明顯增加,術前充分評估病情、合理治療合并癥、調整重要臟器功能狀態(tài)、選擇的合適麻醉方法、加強重要臟器功能監(jiān)測和麻醉管理，可明顯提高麻醉的安全性，降低并發(fā)癥和病死率。

[1] 王建珍,費寶良．90歲以上高齡老年人股骨髖關節(jié)手術的麻醉處理[J].醫(yī)藥論壇雜志,2009,30(11)：9-11.

[2] 張小玲,張東亞,李雙玲,等．103例90歲以上患者的圍手術期處理[J].山西醫(yī)藥雜志,2012,41(9)：942-943.

[3] 朱建平,張宗明,陳以安,等.80歲以上老年人外科疾病的圍手術期處理[J].實用老年醫(yī)學,2006,20(2)：123-125.

[4] 林桂芳.老年人病理生理改變與圍麻醉期處理[J].實用老年醫(yī)學,1998，10(6)：241-243.

(收稿：2014-12-08)

老年人 外科手術 麻醉

R614.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.057