陜西省榆林市第一醫(yī)院普通外科 （榆林718000） 高 強(qiáng) 李志周 陳 鋒 武 宏 陶凱雄

直腸癌患者臨床較為常見(jiàn)，該病發(fā)生率于國(guó)內(nèi)較高，其發(fā)生發(fā)展，嚴(yán)重影響患者生命安全，并給生活質(zhì)量帶來(lái)極大負(fù)面影響［1，2］。隨著微創(chuàng)技術(shù)及器械發(fā)展，腹腔鏡下手術(shù)治療為臨床直腸癌治療重要手段之一，其創(chuàng)傷小、出血量少，對(duì)術(shù)后恢復(fù)具有重要臨床價(jià)值。但有文獻(xiàn)表明，對(duì)于低位或者超低位直腸癌患者，應(yīng)用腹腔鏡行直腸癌切割時(shí)仍較為困難［3］。本研究旨在探討腹腔鏡輔助下直腸翻拖出式手術(shù)治療直腸癌效果，并探討其安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇本院收治的直腸癌患者80例入選本研究，均經(jīng)患者及家屬知情同意，且符合倫理委員會(huì)基本要求。80例患者結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查均符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，且均無(wú)手術(shù)禁忌證，均未合并先天性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全等重大疾病。80例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組40例，男23例，女17例，年齡38～68歲，平均49.3±8.9歲；腫瘤分化程度分析：低分化腺癌7例，中分化腺癌17例，高分化腺癌16例；Dukes分期分析：A期22例，B期18例；腫瘤直徑1.6～5.2cm，平均直徑3.2±0.9cm，直腸癌下緣離肛緣5～8cm，平均5.2±0.5cm；合并疾病分析：高血壓19例，糖尿病9例，高血脂16例。對(duì)照組40例，男25例，女15例，年齡36～69歲，平均51.3±9.4歲；腫瘤分化程度分析：低分化腺癌8例，中分化腺癌18例，高分化腺癌14例；Dukes分期分析：A期20例，B期20例；腫瘤直徑1.8～5.5cm，平均直徑3.3±0.7cm，直腸癌下緣離肛緣4～9cm，平均5.6±0.6cm；合并疾病分析：高血壓21例，糖尿病11例，高血脂17例。經(jīng)分析，兩組患者一般資料無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2 方 法 80例患者入室后均開通靜脈通道，均監(jiān)測(cè)生命體征，于氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療?；颊呓厥唬谀毦?、右下腹、左中下腹及恥骨聯(lián)合上緣各建5mm trocar一個(gè)，保持氣腹壓力12mmHg。

2.1 觀察組：40例患者采取腹腔鏡輔助下直腸翻拖出式手術(shù)治療，術(shù)者先行腹腔探查，確定可行直腸癌Dixon手術(shù)。術(shù)者完全游離直腸及其系膜，并離斷直腸骶骨筋膜及肛尾韌帶；術(shù)者于距直腸腫瘤10cm處切斷乙狀結(jié)腸，然后行肛門擴(kuò)張，將乙狀結(jié)腸、直腸拖拉至肛門外；腫瘤遠(yuǎn)端2cm處切斷并縫合關(guān)閉遠(yuǎn)端直腸，切斷乙狀結(jié)腸、直腸及腫瘤，應(yīng)用墊付清洗外露直腸遠(yuǎn)端；術(shù)者選擇下腹部居中小切口置入吻合器，完成吻合手術(shù)；術(shù)中注意將腸系膜下動(dòng)脈旁及周圍的淋巴結(jié)清掃干凈，逐步縫合，手術(shù)結(jié)束。

2.2 對(duì)照組：40例患者采取腹腔鏡直腸前切除直腸癌根治術(shù)治療，完全游離直腸及系膜后，距離腫瘤3cm處切斷直腸，病區(qū)下腹部居中小切口拖出直腸至腹外，于距離腫瘤至少10cm處切斷乙狀結(jié)腸，吻合，手術(shù)結(jié)束。兩組患者均隨訪1年。

3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)中一般情況，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；②比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間日均排便次數(shù)，如術(shù)后2周內(nèi)、半年內(nèi)、1年內(nèi)；③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，計(jì)量資料以±s表示，并采取t檢驗(yàn)，P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)中一般情況比較 經(jīng)分析，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為138.9±35.8min、225.6±48.9ml，與對(duì)照組比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 經(jīng)分析，觀察組出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥切口感染1例（2.5%），腹腔出血0例（0.0%），吻合口瘺1例（2.5%），腸梗阻0例（0.0%），皮下氣腫2例（5.0%），并發(fā)癥4例（10.0%），顯著低于對(duì)照組13例（32.5%），統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著（P＜0.05）。

3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間日均排便次數(shù)比較經(jīng)分析，觀察組2周內(nèi)日均排便次數(shù)為9.5±1.9次，高于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著（P＜0.05）；半年內(nèi)、1年內(nèi)日均排便次數(shù)兩組比較均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 經(jīng)分析，觀察組發(fā)生吻合口出血0例（0.0%），吻合口瘺1例（2.5%），局部復(fù)發(fā)1例（2.5%），術(shù)后并發(fā)癥2例（5.0%），顯著低于對(duì)照組9例（22.5%），兩組比較差異顯顯著（P＜0.05）。

討 論

國(guó)內(nèi)直腸癌患者較為常見(jiàn)，相關(guān)研究［5］表明，隨著吻合器的應(yīng)用，直腸癌手術(shù)保肛率已經(jīng)顯著提高。但有文獻(xiàn)［6］表明，保肛手術(shù)中仍然存在一些重要問(wèn)題，如對(duì)于超低位直腸癌，切除腫瘤后仍可能出現(xiàn)腫瘤殘留或者切緣陽(yáng)性，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)及復(fù)發(fā)率顯著提高；其次，術(shù)后直腸殘留太少，手術(shù)過(guò)程中難以使用吻合器進(jìn)行保留肛門；對(duì)于超低位直腸癌患者，應(yīng)用腹腔鏡操作仍難以進(jìn)行，操作較為困難，影響手術(shù)進(jìn)程，且可能增加創(chuàng)傷。

相關(guān)研究［7］表明，隨著微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，采取腹腔鏡下進(jìn)行直腸癌手術(shù)治療臨床愈加常見(jiàn)，該方式創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快。針對(duì)于中低位直腸癌患者，采取腹腔鏡下經(jīng)肛外拖出式進(jìn)行手術(shù)治療，并完成吻合，可克服傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)操作困難等問(wèn)題，對(duì)手術(shù)治療具有重要臨床價(jià)值。研究表明，腹腔鏡輔助下直腸翻拖出式手術(shù)治療直腸癌可有效解決因傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中視野狹窄、手術(shù)操作困難等難題，直視下操作較為方便，可有效提高切除腫瘤效率。本研究比較了兩種腹腔鏡下手術(shù)方式治療手術(shù)一般情況，結(jié)果表明兩種方式術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

術(shù)后患者恢復(fù)及生活質(zhì)量狀況為臨床觀察重點(diǎn)，本研究統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后2周內(nèi)及半年內(nèi)、1年內(nèi)日排便次數(shù)，結(jié)果表明2周內(nèi)觀察組日排便次數(shù)高于對(duì)照組，半年內(nèi)及1年內(nèi)均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明雖術(shù)后2周內(nèi)患者大便次數(shù)增加，但術(shù)后半年時(shí)間內(nèi)患者大便次數(shù)情況已恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)患者預(yù)后及術(shù)后恢復(fù)均有重要影響，吻合口并發(fā)癥可影響出院時(shí)間，術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題為臨床關(guān)注重點(diǎn)，本研究結(jié)果表明觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異顯著。

本研究實(shí)施腹腔鏡輔助下直腸翻拖出式手術(shù)治療直腸癌過(guò)程中注意到，因腹腔鏡手術(shù)較為特殊，且腫瘤患者對(duì)無(wú)瘤技術(shù)要求較高，因此，實(shí)施手術(shù)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉腹腔鏡操作，并需有較強(qiáng)的無(wú)瘤觀念，每一步操作均需嚴(yán)格遵守?zé)o瘤理念；其次，應(yīng)用腹腔鏡探查及分離時(shí)，應(yīng)避免擠壓腫瘤，直腸外翻拖出過(guò)程中，不可用力過(guò)拉或者推擠；切除腫瘤時(shí)應(yīng)注意切除干凈，盡量減少?gòu)?fù)發(fā)。

腹腔鏡輔助下直腸翻拖出式手術(shù)治療直腸癌效果較佳，且術(shù)后并發(fā)癥較少，具有重要臨床價(jià)值。

［1］ Walma MS，Kornmann VN，Boerma D，et al.Predictors of fecal incontinence and related quality of life after a total mesorectal excision with primary anastomosis for patients with rectal cancer［J］.Ann Coloproctol，2015，31（1）：23－28.

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［3］ 程伯溪，涂朝勇，龔恩來(lái).直腸癌患者行腹腔鏡根治術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，1（8）：187－189.

［4］ Qu H，Liu Y，Bi DS.Clinical risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection for rectal cancer：a systematic review and meta－analysis［J］.Surg Endosc，2015，6（5）：78－53.

［5］ 楊玉波，關(guān)鐵軍，王 斌，等.直腸癌手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素分析與預(yù)防對(duì)策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，11（1）：184－186.

［6］ Yang L，Sun Y，Huang XE，et al.Carcinoma Microsatellite Instability Status as a Predictor of Benefit from Fluorouracil－Based Adjuvant Chemotherapy for Stage II Rectal Cancer［J］.Asian Pac J Cancer Prev，2015，16（4）：1545－1551.

［7］ 黃慶錄，李鴻飛.腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2015，1（8）：80－82.