俞遠(yuǎn)東 喻雄杰 狄全書 邰云燕 雷金華 曹鳳軍

早期聲門型喉癌(T1、T2N0M0)是1種預(yù)后較好的惡性腫瘤，目前的主要治療包括外科手術(shù)和放射治療［1］，放射治療保存了患者喉功能及高質(zhì)量的發(fā)音功能，提高了患者的生活質(zhì)量，因而，將常規(guī)放射治療作為早期聲門型喉癌(early glottic cancer EGC)的主要治療手段，。隨著放射治療技術(shù)的進(jìn)步，IMRT逐步應(yīng)用到EGC的治療，但治療過程中由于器官運(yùn)動(dòng)或吞咽動(dòng)作造成脫靶，常導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)，其療效仍值得商榷，本文將從靶區(qū)劑量學(xué)的角度來比較分析常規(guī)放療與IMRT治療EGC的劑量分布情況，探討EGC經(jīng)IMRT治療后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原因。

1 病例介紹

患者，張XX，男性，49歲，于2013年6月因“聲音嘶啞伴有喉部異物感半年余”就診于武漢市某醫(yī)院，行喉鏡檢查示:左側(cè)劈裂內(nèi)側(cè)面、左室?guī)?、聲帶、后?lián)合可見淡紅色新生物，表面不光滑，灰白色偽膜附著，雙側(cè)聲帶、披裂運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，于2013年6月全麻下行支撐喉鏡下新生物活檢術(shù)，術(shù)后病檢:鱗狀上皮呈原位癌改變，小灶區(qū)域可見黏膜淺層微浸潤，術(shù)后行喉部病灶調(diào)強(qiáng)放療(調(diào)強(qiáng)放射靶區(qū)的設(shè)計(jì)。GTV:包括真假聲帶、杓狀軟骨、杓會(huì)厭皺襞、前后聯(lián)合、聲門下區(qū)域、上至舌骨、下至環(huán)狀軟骨下緣，CTV:在GTV的基礎(chǔ)上外放療5 mm，CTV:70 Gy/33F)，于同年12月發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部一無痛性包塊再次就診。喉鏡檢查示:未見明顯新生物，雙側(cè)聲帶、披裂運(yùn)動(dòng)對(duì)稱。頸部包塊穿刺細(xì)胞學(xué)提示:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌伴液化。頸部增強(qiáng)CT:左側(cè)頸動(dòng)脈三角可見類圓形軟組織影，不均勻強(qiáng)化，中心壞死，遂行左側(cè)包塊+左頸功能性清掃術(shù)，術(shù)中見:左頸部胸鎖乳頭肌深面Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)腫大，大小約2.5 cm×2.5 cm，融合成團(tuán)，可見渾濁液體溢出，病檢:左頸部淋巴結(jié)1/12轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌，術(shù)后行TP方案化療4個(gè)周期，院外患者自行口服中藥治療，目前病情控制尚可。

2 討論

目前早期聲門型喉癌采用簡單的兩野水平對(duì)穿照射可以取得80%～90%的治愈率，因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率小于5%，因而無需行頸部淋巴結(jié)預(yù)防性照射，盡管近期和遠(yuǎn)期毒性發(fā)生率較低，但長期的隨訪結(jié)果顯示傳統(tǒng)的放射治療可以增加腦血管意外的發(fā)生率，Dorresteijn等［2］研究發(fā)現(xiàn)大于60歲的喉癌患者接受常規(guī)放療發(fā)生缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加10.1倍，David等［3］研究顯示，IMRT可以明顯降低頸動(dòng)脈劑量(常規(guī)放療頸動(dòng)脈平均受量V35，V50，V63 分別為 100%，100%，69.0%，而調(diào)強(qiáng)放射治療為2%，0 and 0)，同時(shí)，美國密歇根大學(xué)研究者發(fā)現(xiàn)［4］，IMRT 可以減低咽縮肌的劑量，從而減低了吞咽困難的發(fā)生率。Gomez等［5］認(rèn)為，IMRT可以提供理想的劑量分布，降低頸動(dòng)脈的平均劑量，而靶區(qū)劑量并沒有妥協(xié)，而該研究存在的缺陷是，病例資料少，沒有考慮治療過程中器官的移動(dòng)。該作者認(rèn)為，IMRT的實(shí)施，必須在腫瘤醫(yī)師對(duì)腫瘤靶區(qū)足夠自信、質(zhì)量控制足夠嚴(yán)格的基礎(chǔ)上才能應(yīng)用。到目前為止，IMRT治療早期聲門型喉癌僅僅從靶區(qū)覆蓋均勻性以及減少周圍重要器官劑量方面考慮，認(rèn)為IMRT優(yōu)于傳統(tǒng)的常規(guī)放療，但對(duì)其遠(yuǎn)期療效仍缺乏大樣本隨即對(duì)照研究，仍然存在爭議，因此，很多學(xué)者［6-7］薦常規(guī)放療作為早期聲門型喉癌的標(biāo)準(zhǔn)放療治療模式。

根據(jù)近年來的文獻(xiàn)報(bào)道，影響早期聲門型喉癌長期生存和局部控制率的因素可能為年齡、性別、病理分化程度、前聯(lián)合是否受侵、單次治療劑量、放射治療總劑量、總治療時(shí)間、射線的能量和治療前血紅蛋白是否低下［8-9］，另有報(bào)道稱［10］，早期聲門型喉癌存在隱性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是 T2NO的患者，轉(zhuǎn)移率為7.8%，由上述劑量曲線可知，常規(guī)放療后界為椎體前1/3，D6300等劑量曲線完全覆蓋頸動(dòng)脈鞘區(qū)，而調(diào)強(qiáng)放射治療僅D2500-D4000覆蓋此區(qū)域，且本例患者后聯(lián)合受侵并侵犯聲門上結(jié)構(gòu)，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)高，因此，頸動(dòng)脈三角區(qū)欠量，可能是造成該患者此區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原因，另有文獻(xiàn)報(bào)道，頸前淋巴陽性與局部復(fù)發(fā)和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系密切。Gawlak-Prycka等［11］研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療后頸前淋巴結(jié)陽性的24例，15例2年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，Wierzbicka等［12］研究顯示，212例行上環(huán)狀軟骨喉切除術(shù)的T1b和T2的聲門型喉癌患者，術(shù)后送檢頸前組織發(fā)現(xiàn)34例淋巴結(jié)陽性，局部和區(qū)域復(fù)發(fā)率為17.5%，其中22例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，10例存在頸前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，20例局部復(fù)發(fā)的患者中，13例存在頸前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且頸部淋巴結(jié)陽性與陰性患者平均生存時(shí)間也存在差異(P=0.004;49.3 vs.38.7 months)，頸前淋巴結(jié)陽性，是影響早期聲門型喉癌的獨(dú)立預(yù)后因素。由上述的劑量曲線可以看出:常規(guī)放療前界為頸部皮膚前緣1 cm，D6300劑量曲線覆蓋面積相對(duì)較大，覆蓋了頸動(dòng)脈鞘前緣的頸前淋巴結(jié)區(qū)，使得可能存在的微小病灶的到了根治性治療劑量，從而較少了局部復(fù)發(fā)率，而IMRT僅D5000等劑量線覆蓋此區(qū)域，加之治療過程中，存在器官運(yùn)動(dòng)或患者吞咽動(dòng)作可能會(huì)造成頸前區(qū)域欠量，可能是引起該患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的間接原因。

通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，本研究認(rèn)為頸動(dòng)脈鞘區(qū)和頸前區(qū)是影響早期聲門型喉癌(尤其是T2N0M0)的獨(dú)立預(yù)后因素，IMRT與常規(guī)放療相比，劑量曲線分布陡峭，靶區(qū)劑量均勻性較好，很好的保護(hù)了周圍重要器官，但在頸前區(qū)，尤其是頸動(dòng)脈鞘區(qū)劑量分布偏低，而常規(guī)放療的D6300等劑量曲線很好的覆蓋了該區(qū)域，而避免了局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，因此，仍然推薦常規(guī)放射治療作為早期聲門型喉癌標(biāo)準(zhǔn)治療模式，調(diào)強(qiáng)放療治療EGC的遠(yuǎn)期療效期待大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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