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        早期聲門型喉癌IMRT治療后局部復(fù)發(fā)1例報告

        2015-04-03 06:39:31俞遠(yuǎn)東喻雄杰狄全書邰云燕雷金華曹鳳軍
        實用癌癥雜志 2015年9期
        關(guān)鍵詞:聲門喉癌靶區(qū)

        俞遠(yuǎn)東 喻雄杰 狄全書 邰云燕 雷金華 曹鳳軍

        早期聲門型喉癌(T1、T2N0M0)是1種預(yù)后較好的惡性腫瘤,目前的主要治療包括外科手術(shù)和放射治療[1],放射治療保存了患者喉功能及高質(zhì)量的發(fā)音功能,提高了患者的生活質(zhì)量,因而,將常規(guī)放射治療作為早期聲門型喉癌(early glottic cancer EGC)的主要治療手段,。隨著放射治療技術(shù)的進(jìn)步,IMRT逐步應(yīng)用到EGC的治療,但治療過程中由于器官運(yùn)動或吞咽動作造成脫靶,常導(dǎo)致局部復(fù)發(fā),其療效仍值得商榷,本文將從靶區(qū)劑量學(xué)的角度來比較分析常規(guī)放療與IMRT治療EGC的劑量分布情況,探討EGC經(jīng)IMRT治療后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原因。

        1 病例介紹

        患者,張XX,男性,49歲,于2013年6月因“聲音嘶啞伴有喉部異物感半年余”就診于武漢市某醫(yī)院,行喉鏡檢查示:左側(cè)劈裂內(nèi)側(cè)面、左室?guī)?、聲帶、后?lián)合可見淡紅色新生物,表面不光滑,灰白色偽膜附著,雙側(cè)聲帶、披裂運(yùn)動對稱,于2013年6月全麻下行支撐喉鏡下新生物活檢術(shù),術(shù)后病檢:鱗狀上皮呈原位癌改變,小灶區(qū)域可見黏膜淺層微浸潤,術(shù)后行喉部病灶調(diào)強(qiáng)放療(調(diào)強(qiáng)放射靶區(qū)的設(shè)計。GTV:包括真假聲帶、杓狀軟骨、杓會厭皺襞、前后聯(lián)合、聲門下區(qū)域、上至舌骨、下至環(huán)狀軟骨下緣,CTV:在GTV的基礎(chǔ)上外放療5 mm,CTV:70 Gy/33F),于同年12月發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部一無痛性包塊再次就診。喉鏡檢查示:未見明顯新生物,雙側(cè)聲帶、披裂運(yùn)動對稱。頸部包塊穿刺細(xì)胞學(xué)提示:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌伴液化。頸部增強(qiáng)CT:左側(cè)頸動脈三角可見類圓形軟組織影,不均勻強(qiáng)化,中心壞死,遂行左側(cè)包塊+左頸功能性清掃術(shù),術(shù)中見:左頸部胸鎖乳頭肌深面Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)腫大,大小約2.5 cm×2.5 cm,融合成團(tuán),可見渾濁液體溢出,病檢:左頸部淋巴結(jié)1/12轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌,術(shù)后行TP方案化療4個周期,院外患者自行口服中藥治療,目前病情控制尚可。

        2 討論

        目前早期聲門型喉癌采用簡單的兩野水平對穿照射可以取得80%~90%的治愈率,因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率小于5%,因而無需行頸部淋巴結(jié)預(yù)防性照射,盡管近期和遠(yuǎn)期毒性發(fā)生率較低,但長期的隨訪結(jié)果顯示傳統(tǒng)的放射治療可以增加腦血管意外的發(fā)生率,Dorresteijn等[2]研究發(fā)現(xiàn)大于60歲的喉癌患者接受常規(guī)放療發(fā)生缺血性中風(fēng)的風(fēng)險增加10.1倍,David等[3]研究顯示,IMRT可以明顯降低頸動脈劑量(常規(guī)放療頸動脈平均受量V35,V50,V63 分別為 100%,100%,69.0%,而調(diào)強(qiáng)放射治療為2%,0 and 0),同時,美國密歇根大學(xué)研究者發(fā)現(xiàn)[4],IMRT 可以減低咽縮肌的劑量,從而減低了吞咽困難的發(fā)生率。Gomez等[5]認(rèn)為,IMRT可以提供理想的劑量分布,降低頸動脈的平均劑量,而靶區(qū)劑量并沒有妥協(xié),而該研究存在的缺陷是,病例資料少,沒有考慮治療過程中器官的移動。該作者認(rèn)為,IMRT的實施,必須在腫瘤醫(yī)師對腫瘤靶區(qū)足夠自信、質(zhì)量控制足夠嚴(yán)格的基礎(chǔ)上才能應(yīng)用。到目前為止,IMRT治療早期聲門型喉癌僅僅從靶區(qū)覆蓋均勻性以及減少周圍重要器官劑量方面考慮,認(rèn)為IMRT優(yōu)于傳統(tǒng)的常規(guī)放療,但對其遠(yuǎn)期療效仍缺乏大樣本隨即對照研究,仍然存在爭議,因此,很多學(xué)者[6-7]薦常規(guī)放療作為早期聲門型喉癌的標(biāo)準(zhǔn)放療治療模式。

        根據(jù)近年來的文獻(xiàn)報道,影響早期聲門型喉癌長期生存和局部控制率的因素可能為年齡、性別、病理分化程度、前聯(lián)合是否受侵、單次治療劑量、放射治療總劑量、總治療時間、射線的能量和治療前血紅蛋白是否低下[8-9],另有報道稱[10],早期聲門型喉癌存在隱性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,尤其是 T2NO的患者,轉(zhuǎn)移率為7.8%,由上述劑量曲線可知,常規(guī)放療后界為椎體前1/3,D6300等劑量曲線完全覆蓋頸動脈鞘區(qū),而調(diào)強(qiáng)放射治療僅D2500-D4000覆蓋此區(qū)域,且本例患者后聯(lián)合受侵并侵犯聲門上結(jié)構(gòu),存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險高,因此,頸動脈三角區(qū)欠量,可能是造成該患者此區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原因,另有文獻(xiàn)報道,頸前淋巴陽性與局部復(fù)發(fā)和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系密切。Gawlak-Prycka等[11]研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)治療后頸前淋巴結(jié)陽性的24例,15例2年后出現(xiàn)復(fù)發(fā),Wierzbicka等[12]研究顯示,212例行上環(huán)狀軟骨喉切除術(shù)的T1b和T2的聲門型喉癌患者,術(shù)后送檢頸前組織發(fā)現(xiàn)34例淋巴結(jié)陽性,局部和區(qū)域復(fù)發(fā)率為17.5%,其中22例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中,10例存在頸前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,20例局部復(fù)發(fā)的患者中,13例存在頸前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,且頸部淋巴結(jié)陽性與陰性患者平均生存時間也存在差異(P=0.004;49.3 vs.38.7 months),頸前淋巴結(jié)陽性,是影響早期聲門型喉癌的獨立預(yù)后因素。由上述的劑量曲線可以看出:常規(guī)放療前界為頸部皮膚前緣1 cm,D6300劑量曲線覆蓋面積相對較大,覆蓋了頸動脈鞘前緣的頸前淋巴結(jié)區(qū),使得可能存在的微小病灶的到了根治性治療劑量,從而較少了局部復(fù)發(fā)率,而IMRT僅D5000等劑量線覆蓋此區(qū)域,加之治療過程中,存在器官運(yùn)動或患者吞咽動作可能會造成頸前區(qū)域欠量,可能是引起該患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的間接原因。

        通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí),本研究認(rèn)為頸動脈鞘區(qū)和頸前區(qū)是影響早期聲門型喉癌(尤其是T2N0M0)的獨立預(yù)后因素,IMRT與常規(guī)放療相比,劑量曲線分布陡峭,靶區(qū)劑量均勻性較好,很好的保護(hù)了周圍重要器官,但在頸前區(qū),尤其是頸動脈鞘區(qū)劑量分布偏低,而常規(guī)放療的D6300等劑量曲線很好的覆蓋了該區(qū)域,而避免了局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,因此,仍然推薦常規(guī)放射治療作為早期聲門型喉癌標(biāo)準(zhǔn)治療模式,調(diào)強(qiáng)放療治療EGC的遠(yuǎn)期療效期待大樣本的臨床隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實。

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