中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院（100021）楊梅 劉康 盛明宇 郭凱龍 李馨艷 范琳琳 陳蓮珍

目前，靜脈輸注是患者接受治療的主要方式，輸液配制在各級醫(yī)療機構(gòu)是極為普遍的現(xiàn)象。西方發(fā)達國家普遍實施醫(yī)院靜脈藥物配制中心（Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）對這一行為進行規(guī)范化管理，我國也正在積極實踐[1]。這一模式的實施，改變了以往由護士在病區(qū)直接配藥的方式，不僅在醫(yī)院醫(yī)療、藥品管理、經(jīng)濟效益等方面發(fā)揮重要的作用，而且也促進了藥師深入臨床，將藥學服務(wù)觀念滲透于醫(yī)療行為中，使醫(yī)院藥學服務(wù)有了進一步的推廣和體現(xiàn)。

1 文件精神

早在2002年1月21日，衛(wèi)生部發(fā)布實施的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中第28條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立全腸道外營養(yǎng)和腫瘤化療藥物等靜脈液體配制中心（室），實行集中配制和供應?！备鶕?jù)這一指示精神并結(jié)合醫(yī)院實際，我院于2005年成立了PIVAS，2006年開始對全院的腫瘤化療藥物和全腸道外營養(yǎng)液（TPN）進行集中配制。而2011年3月1日起實施的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》第30條更加明確地提出醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)臨床需要建立靜脈用藥調(diào)配中心（室），實行集中調(diào)配供應。我院經(jīng)過幾年的發(fā)展與完善，特別是近年來PIVAS在增強職業(yè)防護，提高用藥安全，促進臨床藥學發(fā)展等方面發(fā)揮了較大作用。

2 硬件設(shè)施

我院是腫瘤?？漆t(yī)院，化療藥物的配制在臨床中占有很大比例。在PIVAS成立之前，化療藥物的配制是由醫(yī)生開具醫(yī)囑，護士在各自病區(qū)開放的無菌操作臺中進行，這不僅增加藥物污染的機會，而且由于沒有相應的防護措施，會對醫(yī)護人員的身體造成極大的損害。而PIVAS是進行靜脈用藥集中配制的場所，是在符合GMP標準，依據(jù)藥物特性設(shè)計的潔凈間內(nèi)，由受過專門培訓的藥學技術(shù)人員（也可包括護理人員），嚴格按照操作程序進行藥物的配制[2]。它可有效減少配制過程中的藥物污染和對醫(yī)務(wù)人員的身體損害。

我院PIVAS嚴格按照GMP要求建立，由辦公室、調(diào)劑室、準備室、緩沖室、更衣室、配制室、成品區(qū)和藥品倉庫組成，各區(qū)域分別達到30萬級、10萬級、萬級、局部百級標準。分為化療藥物配制間，室內(nèi)設(shè)有4個水平層流臺（為正壓）和營養(yǎng)液配制間，室內(nèi)設(shè)有4個生物安全柜（為負壓）。

3 人員配備和工作職責

目前，我院PIVAS有藥學人員5名，護理人員6名，藥品配送員2名，清潔員1名，歸屬藥劑科管理。藥師主要承擔藥品請領(lǐng)、保管、醫(yī)囑審核、調(diào)劑、排藥、成品審核等工作。護理人員主要承擔藥品的配制工作。

4 工作流程和工作量

我院PIVAS于2009年建立HIS系統(tǒng)。工作流程為醫(yī)生開具醫(yī)囑后，通過HIS系統(tǒng)傳送至PIVAS，由藥師審核輸液醫(yī)囑，包括各組分間的相容性、穩(wěn)定性，有無配伍禁忌，用藥途徑和用法用量是否正確以及是否有重復醫(yī)囑和準確的配制日期等。如發(fā)現(xiàn)問題，立即與處方醫(yī)生進行電話溝通、解決。在確保醫(yī)囑合理后確認并打印醫(yī)囑配制單和貼液標簽，在調(diào)劑區(qū)根據(jù)標簽調(diào)劑所需的輸液和藥品，并貼簽和簽名。另一名藥師根據(jù)標簽內(nèi)容對輸液和藥品進行核對，簽名后經(jīng)傳遞窗送入潔凈區(qū)。護士對輸液和藥品再次核對后配制，簽名后經(jīng)傳遞窗送入成品核對區(qū)。藥師對成品再次核對和檢查，內(nèi)容包括：①檢查輸液袋（瓶）有無裂紋，輸液有無沉淀、變色、異物等；②進行擠壓試驗，觀察輸液袋有無滲漏現(xiàn)象，尤其是加藥處；③按輸液標簽內(nèi)容逐項核對所用輸液和空安瓿的藥名、規(guī)格、用量等是否相符；④核檢非整瓶（支）用量的患者的用藥劑量和標識是否相符；⑤各崗位操作人員簽名是否齊全，確認無誤后核對者簽名；⑥核查完成后，空安瓿等廢棄物按規(guī)定進行處理。輸液按病區(qū)放入藥箱內(nèi)由專人送至各病區(qū)，病區(qū)護士核對簽收后為患者輸注。

目前PIVAS的日工作量為化療藥物約500袋，TPN約100袋。

5 臨床藥學服務(wù)

在PIVAS成立之前，藥物配制過程中完全沒有藥師的參與，只是護士根據(jù)經(jīng)驗進行配制，但由于其專業(yè)所限，護士很少會關(guān)注藥物問題。因此，在這一過程中無法有效保證藥物配制的安全、有效與合理。而成立PIVAS，藥師參與輸液配制后，藥師對醫(yī)囑的審核工作成為PIVAS工作的核心和重點。特別是2009年P(guān)IVAS通過建立HIS系統(tǒng)后，藥師可對醫(yī)生開具的藥物品種、劑量、用藥途徑及溶媒選擇進行審核，發(fā)現(xiàn)不合理情況及時通過電話與醫(yī)生溝通，并將結(jié)果進行記錄。

在工作之初，大部分醫(yī)生對我們表示支持和感謝，對我們提出的意見和建議能夠接受并予以改正。如紫杉類藥物由于易發(fā)生過敏反應，在使用中要求臨床先進行過敏試驗，根據(jù)結(jié)果再決定是否進行后續(xù)藥品的配制。但我們結(jié)合藥品說明書發(fā)現(xiàn)臨床在進行過敏試驗時，根據(jù)醫(yī)囑所配制出的藥物終濃度過低，因此我們建議醫(yī)生減少溶媒用量，使藥物終濃度在有效范圍內(nèi)，從而真正達到進行過敏試驗的目的。這一建議得到了臨床的普遍接受，并對我們表示感謝。但也有醫(yī)生由于長年的用藥習慣和對我們工作的不理解，認為藥師過多地干預了臨床工作，面對這些情況，我們也請臨床醫(yī)生說明自己的用藥理由，同時利用自己的專業(yè)知識，結(jié)合文獻、書籍和藥品說明書進行耐心解釋和溝通，使臨床醫(yī)生逐漸改變了對我們的態(tài)度，積極配合我們的工作。例如某些化療藥物配制后要求在半小時內(nèi)輸入體內(nèi)，而有時醫(yī)生會選擇500ml的溶媒進行稀釋，這需要將近2小時輸完。我們就向醫(yī)生建議可否選用100ml溶媒，但醫(yī)生對此不是很在意，認為區(qū)別不大，我們就進一步解釋說延長輸液時間并沒有提高藥物療效反而增大毒性，給患者帶來不必要的痛苦，而且也會增加醫(yī)療費用。通過這樣有效地溝通，醫(yī)生接受了我們的建議，這樣的情況在醫(yī)囑中越來越少了。另一方面，醫(yī)生在臨床工作中也積累了豐富的用藥知識，在交流過程中，我們也獲得了很多臨床用藥經(jīng)驗，了解了一些藥物使用的特殊性。醫(yī)藥的良好結(jié)合使藥物使用更加規(guī)范、合理。

通過醫(yī)囑審核，半年時間里，我們共糾正不合理醫(yī)囑308條（有書面記載的），其中包括溶媒用量不當，配伍禁忌，藥品用法用量錯誤，重復醫(yī)囑等情況，醫(yī)生對我們的用藥干預的修正率達到99.8%。在工作中，我們針對臨床出現(xiàn)的比較集中的問題，親自到臨床科室，面對面地與醫(yī)生交流。同時，我們還將PIVAS配制的所有化療藥物的溶媒選擇，TPN配制中所加入藥物的品種和劑量范圍進行了整理，并下發(fā)到各臨床科室供臨床參考，這些資料對臨床醫(yī)生有很大幫助，已成為他們的案頭參考，對減少用藥差錯，促進合理用藥，提高疾病療效起到了良好作用。

6 結(jié)論

通過這些有效的工作，不合理醫(yī)囑逐漸減少，而且我們與臨床之間建立起了良好的協(xié)作關(guān)系。PIVAS為藥學服務(wù)的開展提供了一個平臺，使藥師有機會全面接觸用藥醫(yī)囑、輸液配制以及患者輸液后的反應，促進了臨床藥學工作的開展和人才的培養(yǎng)，為進一步廣泛深入地開展臨床藥學工作奠定了良好的基礎(chǔ)，同時保證了患者用藥更加安全、有效。