吳錦萍

[摘要] 目的 探討和分析進(jìn)展性腦卒中多靶聯(lián)合治療的臨床效果與安全性。方法 選取該院自2012年11月—2013年10月收治的進(jìn)展性腦卒中患者共172例，按照隨機(jī)原則分成觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予參麥、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂與低分子肝素進(jìn)行治療，觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上另外加用藥物巴曲酶注射液，然后對(duì)比該兩組患者的治療效果和不良臨床事件的發(fā)生狀況。結(jié)果 經(jīng)治療后，觀察組患者的總有效率為89.8%，明顯高于對(duì)照組患者的72.9%，在治療以后的第11天，觀察組血纖維蛋白原（FIB ）指標(biāo)明顯低于對(duì)照組患者，但是兩組間的活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）以及凝血酶原時(shí)間（PT）指標(biāo)對(duì)比，沒有明顯的差異，該兩組患者均沒有明顯的并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 對(duì)于進(jìn)展性腦卒中患者，通過抗凝、降纖及抗血小板聚集等多靶聯(lián)合治療，效果明顯，且不良臨床事件的發(fā)生率低，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 進(jìn)展性腦卒中；抗血小板聚集；多靶聯(lián)合治療

[中圖分類號(hào)] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（a）-0015-02

進(jìn)展性腦卒中是指在患者發(fā)病以后，神經(jīng)功能缺失并且在6 h內(nèi)無法達(dá)到高峰，但在48 h或者更長的時(shí)間內(nèi)逐漸出現(xiàn)進(jìn)展或這階梯式的加重病癥[1]。由于各類抗栓藥物通常是通過影響凝血的過程而產(chǎn)生作用，存在著導(dǎo)致出血的巨大風(fēng)險(xiǎn)，所以在臨床普遍限制各類抗栓類藥物的聯(lián)合使用。而各種抗栓藥物的主要作用機(jī)制和環(huán)節(jié)的不同，也為聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的抗栓藥物對(duì)于進(jìn)展性腦卒中患者進(jìn)行多靶點(diǎn)治療提供了可能[2]。該院2012年11月—2013年10月間對(duì)于172例進(jìn)展性腦卒中患者運(yùn)用降纖、抗凝和抗血小板聚集藥物多靶聯(lián)合治療的方法，旨在探討其治療效果與安全性，取得了明顯的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的全部進(jìn)展性腦卒中患者172例作為研究對(duì)象。其中，男性121例，女性51例，年齡在23～78歲之間，平均年齡為（56±11）歲?；颊叩幕疾r(shí)間均在6～72 h間并且病情有持續(xù)進(jìn)展，經(jīng)診斷全部符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議所修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并參照中國腦卒中臨床神經(jīng)功能的缺損程度評(píng)分量表（CSS）進(jìn)行評(píng)分。該研究排除了同時(shí)存在有顱內(nèi)出血性疾病、短暫性腦缺血發(fā)作和嚴(yán)重的肝腎功能損害患者。在聯(lián)合用藥之前，均征得患者家屬同意并簽署知情同意書。并按照隨機(jī)的原則分成對(duì)照組和觀察組。觀察組患者共98例，男性63例，女性35例，平均年齡為（55±12）歲，CSS評(píng)分值為（15±6）分；對(duì)照組患者共74例，男性47例，女性27例，平均年齡為（59±13）歲，CSS評(píng)分值為（14±7）分。

1.2 治療方法

給予對(duì)照組患者降纖、抗凝和抗血小板治療，用5%的葡萄糖溶液（250 mL）加50 mL的參麥注射液、0.9%的氯化鈉溶液（250 mL）加40 mg的單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂靜脈滴注，均為，另給予低分子肝素鈣4 000 U/d，1次/d于腹部皮下注射，另口服阿司匹林片劑300 mg 1次/d連續(xù)口服3 d后減量至100 mg，1次/d口服。觀察組則在對(duì)照組患者治療的基礎(chǔ)上，加用藥物纖溶酶注射液，需將纖溶酶加0.9%氯化鈉中稀釋1 U/mL皮試陰性后，纖溶酶注射液100 U加入5%葡萄糖250 mL靜滴1次/d，從次日起，每天給予200 U劑量，加入至5%葡萄糖（500 mL）中靜滴。如果患者的血纖維蛋白原（FIB ）在1 g/L以下且APTT延長>1倍，或者血常規(guī)中血小板<80*10，出現(xiàn)皮下出血點(diǎn)血尿等，停止使用纖溶酶注射液，治療10 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)和療效標(biāo)準(zhǔn)

在治療的過程中，要嚴(yán)密監(jiān)測和記錄患者的活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、血纖維蛋白原水平（FIB ）以及凝血酶原時(shí)間（PT），并分別在患者治療前和治療后的第11天，對(duì)于患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分采用CSS進(jìn)行評(píng)定，以經(jīng)治療以后，患者CSS評(píng)分值明顯降低為有效，以經(jīng)治療后，患者的CSS評(píng)分值沒有降低，甚至出現(xiàn)增加為治療無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)于全部數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并且經(jīng)t檢驗(yàn)，所有的計(jì)數(shù)資料則采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 有效率對(duì)比

經(jīng)治療后，觀察組患者的總有效率為89.8%（88例），明顯高于對(duì)照組患者的72.9%（54例），兩組患者治療有效率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.05，P<0.01）。

2.2 凝血指標(biāo)對(duì)比

在治療以后的第11天，觀察組FIB指標(biāo)明顯低于對(duì)照組患者，該兩組FIB指標(biāo)對(duì)比，差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但是兩組間的PT和APTT指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均沒有明顯的并發(fā)癥發(fā)生。見表1。

表1 對(duì)照組和觀察組患者凝血指標(biāo)對(duì)比（x±s）

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)證明，血栓的繼續(xù)進(jìn)展是造成患者腦卒中進(jìn)展的最主要因素，那么，怎樣進(jìn)行抗血栓治療，已經(jīng)成為進(jìn)展性腦卒中患者治療的關(guān)鍵[3-4]。Yenari MA等研究[5]顯示，纖維蛋白原水平、血小板聚集以及血液的高凝狀態(tài)，在患者血栓的形成過程中，通常發(fā)揮著極為重要的影響。而如果將不同作用機(jī)制的抗栓類藥物聯(lián)合使用，進(jìn)行多靶點(diǎn)的綜合性的預(yù)防和干預(yù)治療，往往要比單一的藥物治療效果顯著。

首先，F(xiàn)IB凝血因子I會(huì)和血小板糖蛋白II b/IIIa結(jié)合而催化血小板的聚集反應(yīng)，增加血液的黏度，從而在血小板黏附聚集的過程中起到紐帶作用，結(jié)果形成動(dòng)脈血栓[6]。黃偉雄、Diot E等研究[7-8]證明，血清中FIB水平的升高和進(jìn)展性腦梗死有密切聯(lián)系。藥物纖溶酶注射液，可以作用于纖維蛋白原和纖維蛋白，使其快速地降解成小分子可溶片段，并且非常容易分解和從血循環(huán)系統(tǒng)中清除，從而發(fā)揮除去纖維蛋白的效應(yīng)，該藥能夠促使人體組織纖溶酶原激活物（t-PA）從內(nèi)皮細(xì)胞中的釋放，明顯增加其活性，所以具有抗血栓形成的功能。在臨床中，少有心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)等不良反應(yīng)的相關(guān)報(bào)道；藥物單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂能夠促進(jìn)因各種因素誘發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷的功能恢復(fù)，并且對(duì)于繼發(fā)性的神經(jīng)退化具有保護(hù)作用。杜榮品等相關(guān)研究結(jié)果[9]證明，腦卒中病人的凝血系統(tǒng)功能通常會(huì)出現(xiàn)明顯的提高，而藥物低分子肝素鈣，是普通肝素在經(jīng)過化學(xué)或者酶降解以后所形成的衍生物，有明顯的抗Xa因子活性，不會(huì)明顯延長APTT，可以促進(jìn)纖溶作用，在抗血栓方面，有利于神經(jīng)功能缺損的快速恢復(fù)。

該項(xiàng)研究表明，觀察組患者的治療有效率為89.8%，要明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，在治療以后的第14天，觀察組FIB指標(biāo)明顯低于對(duì)照組患者，但是兩組間的PT和APTT指標(biāo)對(duì)比，沒有明顯的差異，并且均無不良臨床事件的發(fā)生，這說明對(duì)于進(jìn)展性的腦卒中患者，通過抗凝、降纖及抗血小板聚集等多靶聯(lián)合進(jìn)行治療，其效果要顯著好于單獨(dú)進(jìn)行抗凝或者抗血小板聚集。治療中需要注意的是，對(duì)于進(jìn)展性腦卒中患者，應(yīng)當(dāng)遵循嚴(yán)格的用藥條件，須在患者發(fā)病6 h以內(nèi)，家屬又拒絕進(jìn)行溶栓治療條件下進(jìn)行[10]。或者針對(duì)發(fā)病時(shí)間>6 h、<72 h并且病情持續(xù)進(jìn)展以及采用其它方法病情卻反復(fù)加重的患者。如果患者存在顱內(nèi)出血性疾病或者其它的系統(tǒng)有出血性傾向，血壓經(jīng)過藥物控制以后仍然在180 /100 mmHg以上，或者嚴(yán)重的肝腎功能損害以及較大范圍的腦梗死患者則不能使用該類藥物。如果患者的血纖維蛋白原水平在1 g/L以下且APTT延長>1倍，或者血常規(guī)中血小板<80×10，出現(xiàn)皮下出血點(diǎn)血尿等，應(yīng)停止使用纖溶酶注射液，而改用其它的治療方法。

綜上所述，對(duì)于進(jìn)展性的腦卒中患者，通過對(duì)血栓形成過程中的干預(yù)，進(jìn)行積極的抗凝、降纖及抗血小板聚集等多靶點(diǎn)的聯(lián)合臨床治療，有著較高的治療效果和安全性，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-08-25）