穆建華

?

飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)術(shù)前檢查300例臨床分析

Clinical Analysis on 300 Cases of Preoperative Ophthalmatic Examination in Refractive Lenticule Extraction

穆建華

目的 探討認(rèn)真全面的術(shù)前檢查對(duì)于飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)的重要性。方法 回顧性分析我院300例589眼預(yù)行飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)患者術(shù)前檢查的資料。結(jié)果 等效球鏡>-10 D者22例，等效球鏡<-2 D者18例，角膜中央厚度<480 μm者18例，預(yù)測(cè)術(shù)后的角膜基質(zhì)床厚度<280 μm者19例，前角膜中央平均屈光力低于38 D者1例，高于48 D者3例，角膜后Diff≥50 μm者11例，眼底病變者23例，角膜斑翳者10例，嚴(yán)重干眼癥1例，角膜炎1例，青光眼2例。結(jié)論 飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)患者等效球鏡應(yīng)控制在-2 D～-10 D范圍。在此范圍外無(wú)其它禁忌癥者應(yīng)給予行飛秒激光制瓣+LASIK手術(shù)或其它準(zhǔn)分子激光手術(shù)，角膜后Diff≥50 μm者應(yīng)考慮給予配戴RGP等治療。

飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)；術(shù)前檢查；角膜

飛秒激光是一種具有脈沖持續(xù)時(shí)間極短、瞬間功率極高、熱效應(yīng)區(qū)域極小的紅外線激光，它能實(shí)現(xiàn)高精確度的切開(kāi)主要是依靠光爆破的原理。近年來(lái)人們利用飛秒激光的光爆破原理對(duì)角膜組織進(jìn)行切開(kāi)[1-3]，研發(fā)了一種全新的手術(shù)方式：飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)(refractive lenticule extraction，ReLEx)，也被稱作全飛秒激光手術(shù)。它是具有創(chuàng)新性的角膜屈光術(shù)式，代表了該領(lǐng)域的最新進(jìn)展[4]，并且它良好的安全性、有效性、可預(yù)測(cè)性、準(zhǔn)確性及穩(wěn)定性也得到了多方面研究的驗(yàn)證[5-8]。隨著近幾年手術(shù)人數(shù)的增加，全飛秒激光手術(shù)并發(fā)癥也備受關(guān)注。作者將2013年5月至2015年1月在我院預(yù)行飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)的300例近視患者的術(shù)前檢查資料進(jìn)行回顧性分析，探討減少手術(shù)并發(fā)癥的方法，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2015年1月在我院接受飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)術(shù)前檢查的近視患者300例589眼，其中男178例350眼，女122例239眼，年齡18～43歲。

1.2 方法 對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)遠(yuǎn)、近視力、主導(dǎo)眼、顯然驗(yàn)光、睫狀肌麻痹驗(yàn)光、眼壓、裂隙燈檢查、直、間接檢眼鏡、OrbscanⅡz眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查、A超角膜厚度測(cè)量。對(duì)于不符合行飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)病例的篩查標(biāo)準(zhǔn)：①等效球鏡不在-2 D～-10 D范圍內(nèi)，散光大于5 D者。②角膜過(guò)薄，角膜中央厚度<480 μm者。③預(yù)測(cè)出術(shù)后的角膜基質(zhì)床厚度<280 μm者。④前角膜中央平均屈光力低于38 D或高于48 D者。⑤圓錐角膜。⑥存在較明顯角膜瘢痕、角膜炎等角膜異常患者。⑦嚴(yán)重干眼癥。⑧眼底病變者。⑨未受控制的青光眼。

2 結(jié)果

本組300例患者中發(fā)現(xiàn)等效球鏡不在-2 D～-10 D范圍內(nèi)者40例79眼，其中等效球鏡>-10D者22例43眼，等效球鏡<-2 D者18例36眼，角膜中央厚度A超測(cè)<480 μm者18例33眼，其中合并角膜后表面頂點(diǎn)到理想球面之間的距離(Diff)≥50 μm者11例15眼；預(yù)測(cè)術(shù)后的角膜基質(zhì)床厚度<280 μm者19例；前角膜中央平均屈光力低于38 D者1例2眼，高于48 D者3例6眼；角膜后Diff≥50 μm者11例15眼，其中單眼異常7例，雙眼異常者4例；眼底病變者3例35眼，其中視網(wǎng)膜嚴(yán)重變性者22例34眼，合并干性裂孔12例12眼，合并視網(wǎng)膜脫離者1例1眼；存在較明顯角膜斑翳者10例；病毒性角膜炎1例；嚴(yán)重干眼癥1例，Schirmer試驗(yàn)為3 mm/5 min，淚膜破裂時(shí)間為7 s；青光眼2例4眼，眼壓高。OCT、視野檢查均有改變。

3 討論

飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)以其安全微創(chuàng)的概念，成為屈光手術(shù)的熱點(diǎn)[9]。隨著相關(guān)術(shù)前檢查設(shè)備不斷更新，為更加安全地開(kāi)展角膜屈光手術(shù)帶來(lái)了希望。若要預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，就需要進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致、全面的術(shù)前檢查。過(guò)薄的透鏡不利于取出，增加手術(shù)難度；過(guò)厚的透鏡會(huì)損失過(guò)多的角膜組織影響屈光矯正效果(易形成輕微過(guò)矯)，所以我院進(jìn)行的飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)患者等效球鏡在-2 D～-10 D范圍內(nèi)。在本組300例患者中篩查出等效球鏡>-10 D者22例，等效球鏡<-2 D者18例，對(duì)這些患者中無(wú)其他禁忌癥者給予行飛秒激光制瓣+激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)或其他準(zhǔn)分子激光手術(shù)。角膜過(guò)薄是飛秒激光角膜屈光手術(shù)的禁忌癥，本組共篩查出角膜中央厚度A超測(cè)<480 μm者18例33眼，其中角膜中央厚度>450 μm并且無(wú)其他角膜異常者5例，給予患者行激光角膜上皮磨鑲術(shù)(LASEK)等手術(shù)，術(shù)后隨診觀察，目前未發(fā)生繼發(fā)性圓錐角膜等。對(duì)于那些角膜中央厚度<480 μm并且合并角膜后Diff≥50 μm者共11例15眼，其中單眼異常7例，雙眼異常者4例，其中已有8例確診為圓錐角膜。

圓錐角膜是一種以局限性的角膜突出變薄為特征的雙側(cè)、非對(duì)稱性角膜擴(kuò)張性疾病[10]。其90%為雙眼發(fā)病，病程進(jìn)展往往不對(duì)稱，且多為青少年發(fā)病[11-12]。雖然臨床上成熟期和進(jìn)展期圓錐角膜診斷并不困難，但對(duì)于亞臨床期和初期圓錐角膜的診斷還是一個(gè)難題[13]。亞臨床期和初期僅表現(xiàn)為近視及散光，矯正視力較好。我科是利用OrbscanⅡz眼前節(jié)分析系統(tǒng)篩查圓錐角膜。對(duì)于角膜后表面高度圖的最高點(diǎn)超出參照面高度大于50 μm者，不實(shí)施飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)。本組角膜后Diff≥50 μm者共11例15眼，其中單眼異常7例7眼，雙眼異常4例8眼，其中已有8例確診為圓錐角膜，給予配戴高透氧硬性隱形眼鏡(RGP)等治療。另有3例目前仍在隨診觀察。繼發(fā)性圓錐角膜是術(shù)后一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為：進(jìn)行性、非炎癥性的中央角膜變薄、膨隆擴(kuò)張引起屈光回退、散光增加，最佳矯正視力下降，角膜地形圖的角膜曲率增加等[14]。其后果十分嚴(yán)重。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是生物力學(xué)發(fā)生了變化所導(dǎo)致。如果對(duì)潛在的圓錐角膜或角膜形態(tài)異常者實(shí)施了角膜屈光手術(shù)，必然會(huì)誘發(fā)角膜擴(kuò)張，導(dǎo)致圓錐角膜的發(fā)生。我科一方面對(duì)于角膜中央厚度小于480 μm者或預(yù)測(cè)出術(shù)后的角膜基質(zhì)床厚度在280 μm以下者禁止行飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)；另一方面對(duì)于角膜厚度符合要求者也必須利用OrbscanⅡz眼前節(jié)分析系統(tǒng)嚴(yán)格篩查圓錐角膜。存在角膜斑翳者應(yīng)避免行飛秒激光手術(shù)，因?yàn)榻悄ぐ唪钑?huì)影響飛秒激光穿透掃描。本組患者中存在較明顯角膜斑翳者10例，作者視情況給予了準(zhǔn)分子激光手術(shù)，術(shù)后情況良好。

雖然飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)較準(zhǔn)分子激光角膜板層切除術(shù)對(duì)角膜神經(jīng)的損傷明顯減少，尤其是微小切口基質(zhì)透鏡切除術(shù)(SMILE)手術(shù)切口微小，明顯降低了術(shù)后發(fā)生干眼的風(fēng)險(xiǎn)，但嚴(yán)重的干眼癥仍然為手術(shù)禁忌癥。本組發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重干眼癥患者1例，Schirmer試驗(yàn)為3 mm/5 min，淚膜破裂時(shí)間為7 s。經(jīng)過(guò)和患者充分溝通后暫緩手術(shù)。給予患者定期瞼板腺按摩、熱敷眼瞼、清潔瞼緣、人工淚液點(diǎn)眼、糾正患者不良習(xí)慣，患者癥狀有所改善，目前該患者仍隨診觀察。如果患者前角膜中央平均屈光力低于38 D或高于48 D，容易在術(shù)中發(fā)生吸引環(huán)失吸，導(dǎo)致負(fù)壓丟失，造成手術(shù)中斷。本組篩查出前角膜中央平均屈光力低于38 D者1例，排除了患者存在其他角膜異常情況，經(jīng)過(guò)和患者溝通后行LASEK手術(shù)，術(shù)后患者情況良好。本組篩查出前角膜中央平均屈光力高于48 D 3例，已確診為圓錐角膜，給予配戴RGP等治療。

本組篩查出青光眼患者2例4眼，患者無(wú)自覺(jué)癥狀，眼壓高，OCT、視野檢查均已出現(xiàn)視神經(jīng)損害，已確診為原發(fā)性開(kāi)角型青光眼，2例患者應(yīng)用抗青光眼藥物后病情得到控制，目前定期在門診隨診觀察。由于眼軸延長(zhǎng)，近視患者常常出現(xiàn)視網(wǎng)膜豹紋狀改變，少數(shù)患者周邊部的視網(wǎng)膜發(fā)生格子樣或囊樣變性，發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔，甚至發(fā)生視網(wǎng)膜脫離嚴(yán)重后果。同準(zhǔn)分子激光手術(shù)相比，飛秒激光術(shù)中眼壓波動(dòng)明顯緩和，負(fù)壓吸引時(shí)間明顯縮短，術(shù)后發(fā)生眼底并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，但術(shù)前仍應(yīng)仔細(xì)檢查眼底，一方面是對(duì)患者負(fù)責(zé)，另一方面可以減少醫(yī)療糾紛。本組共篩查出有明顯眼底病變者23例35眼，其中周邊部的視網(wǎng)膜存在嚴(yán)重變性區(qū)者22例34眼，合并裂孔者12例12眼，合并視網(wǎng)膜脫離者1例1眼。對(duì)于這22例34眼視網(wǎng)膜存在嚴(yán)重變性區(qū)及裂孔者均給予氪激光視網(wǎng)膜光凝術(shù)封閉裂孔及變性區(qū)。視網(wǎng)膜光凝術(shù)后1個(gè)月復(fù)查眼底后行飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)。將1例視網(wǎng)膜脫離的病人轉(zhuǎn)入眼底組，住院后手術(shù)治療。

作為醫(yī)生進(jìn)行仔細(xì)、認(rèn)真、全面的術(shù)前檢查不僅可以減少手術(shù)并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率、避免醫(yī)療糾紛，更多的是對(duì)患者全心全意地負(fù)責(zé)。

[1] Soong HK,Malta JB.Femtosecond lasers in ophthalmology[J].Am J Ophthalmol，2009，147(2):189-197.

[2] Sugar A. Ultrafast (femtosecond) laser refractive surgery[J]. Curr Opin Ophthalmol，2002，13(4)：246-249.

[3] Vossmerbaeumer U，Jonas JB. Structure of intracorneal femtose-cond laser pulse effects in conical incision profiles[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2008,246(7):1017-1020.

[4] 周行濤，董子獻(xiàn).飛秒激光角膜屈光手術(shù)的意義與發(fā)展趨勢(shì)[J].中華眼視光學(xué)與視覺(jué)科學(xué)雜志，2013，15(7):389.

[5] Sekundo W，Kunert KS，Blum M. Small incision corneal refractive surgery using the small incision lenticule extraction (SMILE) procedure for the correction of myopia and myopic astigmatism：results of a 6 month prospective study[J]. Br J Ophthalmol，2011，95(3)：335-339.

[6] Vestergaard A，Ivarsen AR，Asp S，et al. Small-incision lenticule extraction for moderate to high myopia：predictability，safety，and patient satisfaction[J]. J Cataract Refract Surg，2012，38(11):2003-2010.

[7] Hjortdal JO，Vestergaard AH，Ivarsen A，et al. Predictors for the outcome of small-incision lenticule extraction for Myopia[J].J Refract Surg，2012，28(12):865-871.

[8] Ivarsen A，Asp S，Hjortdal J.Safety and complications of more than 1500 small-incision lenticule extraction procedures [J].Ophthalmology，2014，121(4)：822-828.

[9]Shah R,Shah S,Sengupta S.Results of small incision lenticule extraction:all-in-one femtosecond laser refractive surgery[J].J Cataract Refract Surg，2011，37(1):127-137.

[10]Romero-Jimenez M,Santodomingo-Rubido J, Wolffsohn JS.Keratoconus: a review[J].Cont Lens Anterior Eye,2010,33(4):157-166.

[11]McMahon TT,Szczotka-Flynn L,Barr JT,et al.A new method for grading the severity of keratoconus: the Keratoconus Severity Score (KSS) [J].Cornea，2006，25(7)：794-800.

[12]Shirayama-Suzuki M,A mano S,Honda N,et al. Longitudinal analysis of corneal topography in suspected keratoconus[J].Br J Ophthalmol，2009，93(6)：815-819.

[13]Ucakhan OO,Cetinkor V,Ozkan M，et al.Evaluation of Scheimpflug imaging parameters in subclinical keratoconus，keratoconus，and normal eyes[J].J Cataract Refract Surg，2011，37(6)：1116-1124.

[14]Twa MD，Joslln CE，Edrington TB，et al.Characteristics of corneal ectasia after LASIK for myopia[J].Comea，2004，23(5)：447-457.

2015-03-21

洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院，河南洛陽(yáng) 471002

穆建華(1977-)，女，河南洛陽(yáng)人，主治醫(yī)師，從事眼科臨床工作。

R778.1

B

1672-688X(2015)02-0124-03