楊世昌

經(jīng)驗(yàn)與教學(xué)

精神疾病的誤診

楊世昌

精神疾病;誤診

doi10.11886/j.issn.1007－3256.2015.06.018

誤診，即錯(cuò)誤的診斷。由于各種主客觀的原因，臨床診斷往往與疾病本質(zhì)發(fā)生偏離而造成誤診、漏診、病因判斷錯(cuò)誤、疾病性質(zhì)判斷錯(cuò)誤等。20世紀(jì)40～50年代臨床誤診率約為30%，80～90年代為25%～30%。就大多數(shù)精神疾病而言，常常沒有特異的、客觀的實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)，加之精神疾病表現(xiàn)的復(fù)雜性、病史采集及診斷思路等方面的因素，往往容易造成誤診或診斷的分歧。

1 精神疾病因素

精神疾病誤診的原因很多，其中精神疾病“真實(shí)面目”難以識別，也是造成誤診的重要原因。現(xiàn)根據(jù)診斷過程中的幾個(gè)環(huán)節(jié)分析精神疾病誤診的臨床原因。首先，大多數(shù)精神疾病病因復(fù)雜，并非單一的因素所致。同時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變影響因素亦較多。其次，就同一精神疾病診斷，臨床表現(xiàn)可以存在很大差異，尚缺乏特異的生物學(xué)指標(biāo)。比如在精神科常見的精神分裂癥，它是一組疾病，根據(jù)臨床表現(xiàn)又可以分為偏執(zhí)型、單純型、緊張型、青春型等。影響其臨床表現(xiàn)、發(fā)展和預(yù)后的因素較多，如初次發(fā)病年齡、起病的緩急、病程、病前性格、發(fā)病前是否存在誘因、家族史、治療干預(yù)情況等。一項(xiàng)針對精神科門診誤診的研究顯示:病程較短，早期癥狀不典型可以導(dǎo)致誤診。在該研究中，有24例精神分裂癥患者被誤診，其中16例被誤診為神經(jīng)癥。典型的精神分裂癥診斷并不難，但約有15%的精神分裂癥患者不易及早作出正確診斷。主要是由于早期癥狀未充分發(fā)展，有的僅表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱綜合征，常被誤診為神經(jīng)癥。精神分裂癥患者的“潛伏期”是難以診斷的。再之，精神病患者常常存在自知力受損，不會(huì)像內(nèi)、外科患者那樣清清楚楚地表達(dá)自己的問題和感受。如精神分裂癥患者有幻聽，卻不一定會(huì)告訴你，當(dāng)他正沉浸在幻聽之中，表情上顯示出對周圍不聞不問、愛理不理的模樣，這就會(huì)使人誤認(rèn)為是“情感淡漠”。因此在疾病的不同時(shí)期有可能表現(xiàn)懸殊，引起診斷的困難。第三，精神疾病不同于軀體疾病，診斷指標(biāo)的特異性較差。如妄想既可見于精神分裂癥也可以見于心境障礙。第四，精神疾病中慢性起病者較多，疾病潛隱且表現(xiàn)復(fù)雜，同時(shí)表現(xiàn)出兩種或多種精神疾病的癥狀混合存在，這就增加了對疾病識別和診斷的難度。

另外，精神疾病的表現(xiàn)與患者的生活經(jīng)歷、文化背景、風(fēng)俗習(xí)慣密切相關(guān)。加之信息交流的加快以及文化傳播的迅速和傳播途徑的多樣化，可能使得病情表現(xiàn)不典型，均可能導(dǎo)致診斷失誤。上述因素促使精神疾病表現(xiàn)出多樣性、復(fù)雜性及不典型性，如與文化相關(guān)的“恐縮癥”，既往常出現(xiàn)在我國的廣東省、海南省一帶，而目前可能出現(xiàn)在其他地區(qū)。以上因素可以影響疾病自身表現(xiàn)的變異，增加診斷的難度，也影響診斷的穩(wěn)定性。

2 病史方面的因素

病史，是指患者所患疾病發(fā)生、發(fā)展及演變的全過程，精神科醫(yī)生通常從患者及知情人那里獲得。病史資料不完整、不確切，未能反映疾病進(jìn)程和動(dòng)態(tài)以及個(gè)體的特征，因而難以作為診斷的依據(jù)。亦可能由于資料失真，分析取舍不當(dāng)，導(dǎo)致誤診、漏診。全面、準(zhǔn)確、系統(tǒng)的病史是正確診斷的基礎(chǔ)，鑒于精神科診斷的特殊性，病史的收集顯得格外重要，病史的準(zhǔn)確性可直接影響疾病的診斷，失真的病史是誤診的根源。

目前精神科病史的采集是多途徑、多渠道的。詳細(xì)的、有技巧的問診是精神科獲取病史的主要途徑之一，通常由患者或知情人以口述的方式提供。無論是誰訴說病史，均帶有一定的主觀性。知情人提供的病史，是從旁觀者的身份得到的印象，難免帶有明顯的主觀判斷的成分。知情人提供患者臨床表現(xiàn)及演變過程的資料信息，往往是經(jīng)過知情人對信息加工、處理、判斷后的，不能排除供史者對某些信息(如自己認(rèn)為的發(fā)病誘因)的選擇性重視與詳細(xì)闡述，而某些重要的信息被忽視，如抑郁癥患者一味強(qiáng)調(diào)自己的失眠問題或焦慮心情，卻只字不提抑郁情緒，難以準(zhǔn)確提供重要的信息。對于同一患者的同一表現(xiàn)，不同的供史者有可能給予不同的信息，除特殊動(dòng)機(jī)外(如由于某種原因隱瞞病史，甚至偽造病史，這樣的信息就有造成誤診的可能)，大多數(shù)情況下知情人均會(huì)真實(shí)、客觀地陳述患者的病情。

精神病患者介紹的內(nèi)容是自己的主觀感覺。重性精神病患者通常不知道自己所患疾病，不能了解哪些是異常的精神表現(xiàn)，他們有的能夠?qū)⒆钔怀?、最明顯的、印象最深刻的感受作為重點(diǎn)提供出來。有的或許在癥狀的支配下，如命令性幻聽“閉口，閉口，這是秘密，不能說，不能說”而不暴露所存在的精神癥狀，這樣一些突出的、有重要臨床價(jià)值的癥狀將會(huì)被患者掩蓋，影響醫(yī)生對疾病的認(rèn)識。而知情人在敘述病史時(shí)，就可能自覺不自覺地把一些突出表現(xiàn)加以渲染和夸大，而對一些不明顯的表現(xiàn)則一帶而過或棄之不說。另外，知情人以及患者的受教育程度和言語表達(dá)能力也會(huì)影響病史的準(zhǔn)確性，如某女性“擔(dān)心”自己的衣服會(huì)被眼淚、灰塵弄臟，故而反復(fù)洗衣服。然而就診時(shí)，其丈夫說:我愛人總是很“多疑”。若不繼續(xù)深究，很容易被知情人的提供的信息所誤導(dǎo)，此知情人不能正確表達(dá)“擔(dān)心”與“多疑”。因此，當(dāng)患者提出不同詞匯時(shí)，需進(jìn)一步讓其描述具體的表現(xiàn)，準(zhǔn)確判斷病史。

3 醫(yī)生的因素

誤診的原因是多方面的，但研究表明約四成的誤診與醫(yī)生有關(guān)。精神疾病的誤診與醫(yī)生方面的因素，如儀表、性格、言語、表情存在一定的關(guān)系。

3.1 醫(yī)生的儀表儀表在一定程度上反映著一個(gè)人的內(nèi)心境界，是醫(yī)療活動(dòng)中重要的吸引因素，儀表具有第一印象的作用。診斷工作的第一步是醫(yī)生與患者的接觸，當(dāng)精神科醫(yī)生接觸患者及其知情人，開始了解其精神疾病的發(fā)生、發(fā)展過程時(shí)。同時(shí)，患者及家屬對醫(yī)生的第一印象會(huì)直接影響到整個(gè)醫(yī)療過程。想象一下，假如患者面對的是一位不修邊幅或衣著不整的男醫(yī)生，長發(fā)過肩，患者和家人會(huì)產(chǎn)生“這個(gè)醫(yī)生怎么不像個(gè)醫(yī)生而像個(gè)藝術(shù)家”的印象，并由此在心理上產(chǎn)生不信任感甚至失望感。這種不信任的心理一旦形成，在提供病史時(shí)，患者及其家人可能不愿把埋藏在心底的話全部傾吐出來，就可能導(dǎo)致誤診。因此，醫(yī)生的儀表帶有特殊的職業(yè)技術(shù)性質(zhì)，即社會(huì)角色賦予的特征，精神科醫(yī)生尤為重要。

3.2 醫(yī)生的表達(dá)精神科醫(yī)生的言語、表情在診療過程中尤為重要。言語與誤診的關(guān)系主要表現(xiàn)在醫(yī)生與患者在語言交流中存在的誤差。如醫(yī)生口齒不清，言語含混，患者沒有真正理解而盲目作答或答非所問。另外，醫(yī)生習(xí)慣運(yùn)用自己的醫(yī)學(xué)專業(yè)用語而患者常用自己的方言，有些術(shù)語和方言含義不同，如“妄想”。有些是音同意不同，如“自知力”與“自制力”，均可能引起誤解，可能成為病史資料不準(zhǔn)確、不真實(shí)的原因。若根據(jù)這些不準(zhǔn)確的資料作診斷，必然會(huì)導(dǎo)致誤診。因此，精神科醫(yī)生的言談舉止對患者有著重要影響。精神科醫(yī)生的表情也是一個(gè)不容忽視的引起誤診的原因。在臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)以和藹而不失嚴(yán)肅、莊重而又很熱心的表情來對待患者。

3.3 醫(yī)生的診斷思維診斷思維方面的偏差是精神科誤診的重要因素之一。因此，培養(yǎng)正確的臨床診斷思維方法是減少和避免誤診的重要途徑。在臨床工作中，憑借既往的診療經(jīng)驗(yàn)先入為主，常?？赡芊恋K病史的搜集和判斷。某些個(gè)案的經(jīng)驗(yàn)或錯(cuò)誤的印象占據(jù)了思維的主導(dǎo)地位，致使判斷偏離了疾病的本質(zhì)。精神疾病的診斷與醫(yī)生的晤談技術(shù)、溝通技巧等有密切的關(guān)系。作為一名精神科醫(yī)生，應(yīng)客觀地、認(rèn)真地進(jìn)行病史收集、精神檢查和發(fā)掘癥狀，千萬不要先下診斷，再找證據(jù)，這樣就有可能造成誤診。如某些初學(xué)者，在接觸患者初始就草率形成某一診斷假設(shè)，隨后的所有工作都是按此假設(shè)的框架搜集“證據(jù)”。例如，醫(yī)生在精神檢查之前就先入為主地在心里有了“精神分裂癥”的框框，于是在檢查時(shí)“發(fā)現(xiàn)”了實(shí)際上并不存在的“情感平淡”或“思維散漫”，作出了錯(cuò)誤的診斷。長時(shí)間從事某一專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員易形成思維定勢已成為臨床誤診的重要原因之一。如有些醫(yī)學(xué)生從學(xué)校畢業(yè)就一直在精神科病房工作，病房見到高比例的“精神分裂癥”、“心境障礙”，于是在其思想意識中遇到精神不正常的，首先就考慮是精神分裂癥，診療思路的狹窄，易造成誤診。

4 正確面對誤診

人類認(rèn)識精神疾病是一個(gè)漸進(jìn)的過程。世界上沒有常勝的將軍，也不存在未發(fā)生過誤診的醫(yī)生。有的醫(yī)生不能正確面對誤診，認(rèn)為“誤診意味著診斷的失敗，診療水平的淺顯”，這種觀點(diǎn)是不全面、不恰當(dāng)?shù)摹ａt(yī)學(xué)是一種不確定的科學(xué)和什么都可能的藝術(shù)，因?yàn)槿魏我环N疾病的臨床表現(xiàn)都各不相同。同時(shí)醫(yī)學(xué)也是一門很強(qiáng)的經(jīng)驗(yàn)學(xué)科，因此直接經(jīng)驗(yàn)和間接經(jīng)驗(yàn)的積累對醫(yī)生而言極為重要，總結(jié)過去的成功可以使人獲得經(jīng)驗(yàn)，回顧以往的失敗同樣可以使人增長知識，這兩方面的經(jīng)驗(yàn)有機(jī)結(jié)合就會(huì)使醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)更加豐富，有利于提高診療水平，減少誤診的發(fā)生。

(根據(jù)作者講座錄音整理，有刪節(jié))

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2015－08－25)

453002新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院/第二附屬醫(yī)院