鄧綺蘭，龔 妍，盧樂群，毛小娟

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣州 510282）

血友病患者吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)后反復(fù)出血1例護理

鄧綺蘭，龔 妍，盧樂群，毛小娟

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣州 510282）

血友病；吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）；護理

乙型血友病是因凝血因子Ⅸ編碼基因缺陷引起的X連鎖隱性遺傳性出血性疾病，在男性中的發(fā)病率為1／30 000［1］。目前，吻合器痔上黏膜環(huán)切（PPH）術(shù)因創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血量少，術(shù)后切口滲血及并發(fā)癥少等優(yōu)點被推廣［2］。而血友病患者術(shù)后傷口可出現(xiàn)延遲性緩慢的滲血，甚至危及生命［3］，這就給治療與護理提出更高的要求。我科于2014年1月收治1例PPH術(shù)后出血的乙型血友病患者，經(jīng)及時有效救治和精心護理，患者康復(fù)出院，隨訪近1年無復(fù)發(fā)及便血，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，29歲，因痔行PPH術(shù)后10 d，反復(fù)肛門傷口出血、便血9 d，在外院曾3次行出血點縫扎止血術(shù)，為求進一步治療轉(zhuǎn)入我院。?？茩z查：肛門外觀平整，外敷料干潔，內(nèi)敷料少量滲液，留置肛管引流管、尿管接引流袋固定通暢，診斷：1、痔術(shù)后出血，2、重度貧血。入院后完善各項檢查，次日被確診為血友病乙型，凝血因子Ⅸ活性為25%，活化的部分凝血酶時間（APTT）51.0 s，血紅蛋白（Hb）53 g／L?；颊哂醒巡〖易宀∈罚ㄆ淠赣H凝血因子Ⅸ活性為69%，其弟凝血因子Ⅸ活性為21%）。患者住院期間先后4次行直腸出血探查、縫扎止血，予對癥止血、補充凝血因子、補液擴容及輸血等治療，住院31 d后，肛門傷口愈合良好，大便正常，APTT 38.1s，Hb 113g／L。

2 護理

2.1 心理護理 患者在外院已行多次手術(shù)，入院后又被確診為乙型血友病，因有家庭史，且該病不能徹底治愈，患者表現(xiàn)得絕望、悲觀、恐懼。針對性行心理疏導(dǎo)，耐心講解疾病知識，樹立信心，滿足患者合理要求，及時告知患者治療目的、傷口愈合情況、檢驗報告結(jié)果等，予患者住單間病房，安排兩位家人陪伴，防患者有輕生的念頭。患者住院期間情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。

2.2 嚴密觀察生命體征變化 嚴密觀察患者體溫、血壓、心率、脈搏和氧飽和度。根據(jù)患者血壓和尿量情況調(diào)節(jié)輸液的速度，注意出、入量的變化并做好記錄，為患者制定輸液計劃，在補充血容量的同時，謹防大量輸入血漿、紅細胞懸液，而導(dǎo)致血容量過大、循環(huán)負荷過重，加重出血［4］?；颊咴诘?次術(shù)后出現(xiàn)血壓升高，血壓波動在150～190／100～120 mmHg之間，無頭暈、頭痛等不適，經(jīng)及時調(diào)整輸液量及使用纈沙坦（代文）降壓治療，血壓降至120～155／85～100 mmHg，未出現(xiàn)加重出血的情況。

2.3 術(shù)部出血情況及大便的觀察 ①觀察術(shù)后出血?；颊咦≡浩陂g曾多次出現(xiàn)術(shù)部切口出血，以便血為主，以第2、3次術(shù)前為甚，出血量約500～800 mL，護士需及時發(fā)現(xiàn)并準確判斷出血量，為進一步治療提供依據(jù)，并及時輸注止血藥物、補充凝血因子、擴容補液，并做好術(shù)前準備。②術(shù)后48 h內(nèi)常規(guī)留置肛管引流管，以利于引流，觀察出血情況。鑒于患者自身疾病及手術(shù)部位的特殊性，第3次術(shù)后改為留置三腔二囊管，其目的是壓迫止血［5］。置管時，將三腔二囊管經(jīng)肛門插入使胃氣囊完全置于齒狀線以上，予注氣40～60 mL，為防止移位，再予位于肛門口的食管氣囊注氣40 mL。置管期間，應(yīng)禁止排便，避免牽拉和擠壓管道，保持管路固定通暢，觀察引流液的色、量。如1 h引流液大于50 mL，且顏色鮮紅，提示有出血的可能，應(yīng)及時報告醫(yī)師，及時處理。為避免三腔二囊管留置時間過長導(dǎo)致局部黏膜潰瘍、壞死［6］，持續(xù)壓迫12 h予胃氣囊放氣30 min。每6 h自引流管予冰0.9%氯化鈉溶液100 mL加去甲腎上腺素2 mg加凝血酶粉500單位行保留灌腸，灌腸后，夾閉引流管30 min。該患者每次置管時間均未超過3 d，未出現(xiàn)并發(fā)癥。出血停止后12 h，予拔管，12 h內(nèi)禁止排便。③嚴密觀察患者大便及便血次數(shù)與性狀。如便血顏色鮮紅或有鮮紅色血自肛門呈流水樣流出，提示有活動性出血，應(yīng)及時報告醫(yī)師，及時處理。為減少大便量，在便血期間，予暫禁食，并口服要素飲食劑，至出血情況得到控制，APTT指標恢復(fù)正常，大便顏色為褐色或黃綠色后，飲食可隨之改為半流和普食?；颊呖蛇M食后鼓勵其每天攝入足夠水分和適當添加含纖維素的食物，避免大便干結(jié)。患者住院第18天，大便基本恢復(fù)正常，2～3次／d，大便顏色為黃綠色或黃色，以糊狀和軟便為主。

2.4 補充凝血因子 補充凝血因子是目前防治血友病患者出血最重要的措施［3］，是發(fā)生出血不止時最直接的替代療法?？赏ㄟ^輸入新鮮血漿或冰凍血漿、冷沉淀及凝血酶原復(fù)合物補充凝血因子。輸冷沉淀時應(yīng)以患者可耐受的速度快速輸入，為減少凝血因子失活，血漿自血庫取回后在1 h內(nèi)輸完［7］。該患者治療后期，輸血漿時曾出現(xiàn)面部皮疹、四肢酸痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫39℃，立即暫停輸注，經(jīng)抗過敏、補液治療后癥狀緩解，體溫恢復(fù)正常。因使用凝血酶原復(fù)合物治療，有血栓形成的風(fēng)險［8］，嚴密觀察患者有無肺栓塞及下肢靜脈血栓的征兆，注意患者有無胸悶、胸痛、呼吸張力痛、雙下肢膚色及大小改變等?；颊吲P床期間可適當活動并按摩雙下肢，以促進下肢血液循環(huán)。該患者治療后期，曾出現(xiàn)胸悶不適，無氣促和呼吸困難，后經(jīng)心電圖、胸部CTA等檢查，排除了肺栓塞的發(fā)生。

2.5 出院指導(dǎo) 飲食上應(yīng)注意忌辛辣，多吃含纖維素豐富的食物，戒煙限酒。保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，忌久坐久蹲，便后保持肛門清潔，出院后2周內(nèi)忌劇烈運動，2周后開始做提肛運動，300次／d。生活中應(yīng)注意安全，避免碰撞，防外傷，就醫(yī)時須告知血友病史，使用藥物應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進行，禁使用抑制血小板功能、胃腸道刺激強、可致血管擴張及脆性增加的藥物，如阿司匹林、消炎痛等。如有出血、黑便等情況隨診。

3 小結(jié)

在國內(nèi)，自2000年以來PPH術(shù)已廣泛開展，但術(shù)前務(wù)必完善相關(guān)檢查，術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、生化、凝血4項、傳染病8項、血型、胸片及心電圖等項目，老年患者應(yīng)增加心臟彩超及肺功能等項目，如異常應(yīng)復(fù)查或進一步檢查，最后綜合評估手術(shù)風(fēng)險，權(quán)衡手術(shù)利弊，不宜手術(shù)時可保守治療。本例患者術(shù)前部分凝血酶原時間（APTT）延長，應(yīng)復(fù)查并檢查凝血因子項目，可避免術(shù)后危及患者生命。

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［3］尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護理學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：344-347.

［4］張之南，李家增，血液病治療學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2005：301.

［5］黃建峰，須新濤，耿輝.三腔二囊管在直腸腫塊活檢出血中的應(yīng)用［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（4）：659.

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2015 02-10

鄧綺蘭（1982 ），女，護師，本科，主要從事臨床護理工作。