應 瑩

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

甲狀腺癌頸部淋巴結清掃術后乳糜漏的觀察與護理

應 瑩

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

甲狀腺癌；頸部淋巴結清掃；乳糜漏

甲狀腺癌是較為常見的頸部惡性腫瘤，若伴有頸淋巴結轉移則應行相應區(qū)域頸淋巴結清掃，即患側甲狀腺及峽部切除加頸部淋巴結清掃術。乳糜漏是頸部淋巴結清掃術后少見但較為嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為1%～3%［1］。頸部淋巴管包括左側的胸導管和右側的右淋巴導管，胸導管和右淋巴管在頸根部匯入到靜脈系統(tǒng)，胸導管注入靜脈系統(tǒng)時解剖變異較大［2-4］，且管壁薄、脆性大。因此，如在頸部淋巴結清掃時解剖左頸內靜脈下段及靜脈角時損傷胸導管及其分支，將造成頸部乳糜漏。此外，腫瘤壓迫、組織粘連以及炎癥反應等因素將加大手術分離難度，均會導致頸淋巴管的破損、形成乳糜漏。乳糜漏如得不到及時合理的治療，可導致有效循環(huán)血量減少、低蛋白血癥、淋巴細胞減少及電解質紊亂，嚴重者可致患者死亡。2007年1月—2014年12月我科共治療7例甲狀腺癌頸部淋巴結清掃術后乳糜漏患者，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月—2014年12月我科共7例甲狀腺癌頸部淋巴結清掃術患者術后發(fā)生乳糜漏。其中男2例，女5例；年齡28～62歲，平均年齡41歲；均行頸部淋巴結清掃術。術中病理報告為左側甲狀腺乳頭狀腺癌伴淋巴結轉移5例，雙側甲狀腺癌伴淋巴轉移1例，濾泡型癌1例。6例患者在術后2～3 d開始進食后發(fā)現(xiàn)頸部引流管內有較多米湯樣淡黃色液體流出，繼為乳白色；患者無鎖骨上區(qū)皮膚腫脹、凹陷壓跡等癥狀，無紅腫熱痛等炎性表現(xiàn)。1例患者于術后第2 d發(fā)現(xiàn)切口局部腫脹、敷料上可見淡黃色滲液，經(jīng)調整引流管位置后即刻引流出約70 mL乳白色液體，遂考慮為乳糜漏。7例患者術后引流量約80～500 mL／d。

1.2 治療 7例患者確診后，遵醫(yī)囑給予禁食、補液營養(yǎng)支持，將頸部引流管改為持續(xù)負壓吸引，局部用寬膠布加壓包扎，使用生長抑素3～5 d。

1.3 結果 所有患者經(jīng)上述保守治療后2～3 d引流量減少。24 h引流量＜10 mL時拔除引流管，平均拔管時間為9 d，平均住院時間為11 d。拔管后均未發(fā)現(xiàn)局部皮下積液及感染。

2 護理

2.1 乳糜漏的預防及護理觀察

2.1.1 生命體征監(jiān)測 患者術后安返病房后，抬高床頭予半臥位，確保呼吸道暢通并有利于引流液的引流。給予氧氣吸入；心電監(jiān)護儀監(jiān)護患者心率、血氧飽和度、血壓，每30～60 min巡視患者，認真聽取患者主訴并做好相關護理記錄。

2.1.2 切口創(chuàng)面及引流的觀察 甲狀腺癌頸淋巴結清掃術手術范圍大、涉及血管多，術后如患者出現(xiàn)呼吸不暢、局部腫脹、皮瓣有波動感甚至血氧飽和度下降等情況應警惕出血、淋巴漏等情況。出血常在術后24 h內發(fā)生，因此術后24 h內應嚴密觀察切口敷料有無滲血、有無皮下淤血，并仔細觀察及記錄引流管引出液的色、質、量。如引流液大于200 mL／h，或患者感到頸部腫脹，呼吸不暢等要立即觀察切口有無腫脹，并立即通知醫(yī)師。固定切口敷料應避免壓力過大，以免引起頸部血液回流不暢、加重頭面部腫脹的發(fā)生。

2.1.3 乳糜漏的觀察 正常情況下，頸部淋巴結清掃術后24 h內引流量約為20～50 mL，呈血性；以后引流量逐漸減小，呈淡血性；引流量＜10 mL／d時拔管。正常拔管時間平均約為術后2～3 d。如存在乳糜漏時，術后當日引流液以血液、淋巴液等滲出為主，但由于乳糜液呈淡黃色，混在引流液中常不易被發(fā)現(xiàn)?；颊哌M食后，由于普食中含有大量長鏈甘油三酯，經(jīng)腸道吸收進入淋巴系統(tǒng)，可增加乳糜液形成，臨床上可出現(xiàn)引流量反常增多，而易被發(fā)現(xiàn)。如患者術后引流不暢，加之頸部組織疏松、易聚集大量液體，可出現(xiàn)局部腫脹、波動感，此時亦警惕發(fā)生出血及乳糜漏的可能。

2.2 乳糜漏的護理

2.2.1 持續(xù)負壓吸引 乳糜漏處理不恰當，可引起局部皮瓣漂浮、壞死。7例患者發(fā)現(xiàn)乳糜漏后均將頸部引流改為持續(xù)負壓吸引（吸引負壓在－2.2～－6.8 kPa之間，必須保持皮瓣下密閉不漏氣［5］），保持引流管通暢，防止扭曲、受壓以及牽拉、脫出，密切觀察并記錄引流液的色、質、量及引流管有無漏氣，嚴格無菌操作，每日更換引流瓶，以達到充分引流，防止乳糜液積聚、繼發(fā)感染。同時注意觀察皮瓣血運情況，避免因過度吸引出現(xiàn)皮膚壞死等并發(fā)癥。

2.2.2 適當加壓包扎 在引流有效、切口皮瓣正常情況下，采用寬膠布十字交叉加壓包扎，壓迫力度以不影響靜脈回流、同時又不造成患者呼吸困難為宜，否則會因皮瓣壓力不均勻，漏出液滲入其他部位。加壓包扎期間密切觀察患者呼吸及肩頸部有無腫脹、疼痛等循環(huán)受阻情況，發(fā)現(xiàn)異常應及時調整寬膠布的加壓力度。

2.2.3 飲食護理 進食可刺激胃腸道增加淋巴液的分泌。飲食中因含有大量長鏈甘油三酯，經(jīng)腸道吸收后進入淋巴循環(huán)增加乳糜液的生成。因此，禁食是防止乳糜液產(chǎn)生的有效措施。本組7例患者在診斷乳糜漏后均給予禁食2～4 d，同時給予高能量、高蛋白、低鈉、低脂靜脈營養(yǎng)支持?；謴惋嬍澈笾笇Ыo予低脂、溫冷、半流質食物。

2.2.4 生長抑素的使用及護理 如靜脈營養(yǎng)無效，聯(lián)合使用生長抑素可取得明顯治療效果［6］。本組3例乳糜漏患者在控制飲食的同時，皮下注射醋酸奧曲肽（善寧）3～5 d后治愈。因生長抑素可抑制胃腸道動力，易導致患者便秘。故用藥期間責任護士應指導患者進行腹部按摩，促進腸蠕動，防止便秘。必要時協(xié)助應用緩瀉劑，同時加強肛周護理。

2.2.5 心理護理 護士在術前須進行相關知識宣講，告知患者手術的重要性、術后出現(xiàn)乳糜漏的原因及解決方法，增加患者安全感，爭取配合。術后出現(xiàn)乳糜漏會延長拔管及住院時間，又由于患者剛經(jīng)歷一次手術，難免會產(chǎn)生緊張恐懼情緒；加上禁食、中心負壓連接后活動不便等因素，患者常出現(xiàn)焦慮、煩躁，擔心疾病預后。因此術后責任護士要及時觀察患者的心理變化，加強護患交流，對患者進行有效的心理疏導，提高患者的信心，促進其康復，同時亦應取得家屬的配合。

3 小結

護士認真細致的觀察是早期發(fā)現(xiàn)乳糜漏的基礎。在確定乳糜漏后，采用禁食、局部加壓、負壓吸引、生長抑素等為主的保守治療措施，配合正確的飲食指導，可取得滿意的治療效果。同時，護士應加強對患者的健康指導，加強護患之間配合，是促進患者康復的關鍵。

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R473.6

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2015 01-23

應 瑩（1970 ），女，主管護師，大專，主要從事外科護理。