閆靜 黃曉麗 甘華田

·病例報告·

血清肌酸激酶升高3例分析

閆靜 黃曉麗 甘華田

肌酸激酶（CK）催化肌酸和腺苷三磷酸或磷酸肌酸和腺苷二磷酸之間的磷酸轉(zhuǎn)移的可逆性反應(yīng)，所產(chǎn)生的磷酸肌酸含高能磷酸鍵，是肌肉收縮時能量的直接來源。臨床上CK及其同工酶和亞型的測定主要用于心肌、骨骼肌和腦疾病的診斷和鑒別診斷及預(yù)后判斷［1］。高CK血癥是指血清CK值＞正常值高限的1.5倍［2］，其在臨床中并不罕見，現(xiàn)將3例血清CK升高的老年病例報道如下。

1 病例資料

病例1，女，71歲，因腰腿痛2年入院。2年前患者出現(xiàn)頸肩、腰背、雙腿后部疼痛，于外院診斷頸椎病、腰椎間盤突出；7月前出現(xiàn)大腿及臀部疼痛，坐姿變換為站姿時困難，行走不受限，反復(fù)行推拿理療無效，擬手術(shù)。術(shù)前查心肌標(biāo)志物：CK同工酶（CK-MB）90.28 ng/m l，肌紅蛋白（MYo）1589 ng/m l，肌鈣蛋白-T （TNP-T）330.1 pg/ml?；颊邿o心悸、胸悶、胸痛等不適，為進(jìn)一步診療至我院。入院查體：神志清楚，自主體位，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，胸、肺、腹部未見明顯異常，雙上肢、雙下肢近端肌力4級。輔助檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）172.0 IU/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）235 IU/L，CK 3426 IU/L，CK-MB113.70 ng/m l，MYo 1244 ng/m l，TNP-T 282.7 pg/ml。心電圖示：竇性心律，無明顯ST-T段改變；心內(nèi)科急會診不排除非ST段抬高型心肌梗死，給予抗凝、抗血小板、改善心肌供血等治療。治療中隨訪肌酶、心肌標(biāo)志物、心電圖無明顯變化。冠脈CT未見明顯異常，故排除心肌梗死，考慮多發(fā)性肌炎可能。所有自身抗體檢查無異常；甲狀腺功能無異常；肌電圖示：肌源性損害；右上臂三角肌活檢提示符合多肌炎表現(xiàn)；頸部淋巴結(jié)活檢示：肉芽腫性炎伴壞死，抗酸染色檢查見抗酸桿菌。最后確診為多發(fā)性肌炎。建議患者在積極抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上予以激素及免疫抑制劑的治療。因患者肝功能損害，故先予以患者保肝治療，待肝功能好轉(zhuǎn)后，計劃予HL2EO抗結(jié)核治療及激素、免疫抑制劑治療。后因經(jīng)濟原因患者回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。9月后電話隨訪恢復(fù)良好。

病例2，男，92歲，因突發(fā)幻覺，雙下肢無力伴咳嗽、咳痰1 d入院?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)幻覺，以視幻覺為主，伴語言混亂無邏輯、雙下肢無力、咳嗽、咳少量白色黏液痰，無抽搐、大小便失禁，無胸痛、心悸、肌痛等不適。既往有人格障礙、腔隙性腦梗死、老年癡呆病史。入院查體：體溫37.6℃，神志清楚，急性病容，雙肺呼吸音粗，左肺聞及濕啰音，胸、腹部查體無異常，雙下肢肌力3級。入院檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）3.91×1012/L，血紅蛋白（HB）127 g/L，白細(xì)胞計數(shù)（WBC）8.22×109/L，中性分葉核粒細(xì)胞百分率（NEUT）79.5%；ALT 25 IU/L，AST 55 IU/L，CK 7379 IU/L，CK-MB 59.01 ng/ml，MYo＞3000 ng/m l，TNP-T 32.9 ng/L。入院后連續(xù)心電圖及心肌標(biāo)志物復(fù)查無動態(tài)變化；頭部CT示：雙側(cè)大腦半球多發(fā)斑點狀稍低密度影，缺血梗死灶可能；所有自身抗體檢查無異常；甲狀腺功能檢測無異常；患者不規(guī)律服用阿托伐他汀鈣1年，未同時服用抑制CYP3A4活性的藥物；胸部CT示“雙肺散在感染，雙側(cè)胸腔少量積液”。結(jié)合患者病史排除急性冠脈綜合征、急性腦血管病變、甲狀腺功能低下及他汀類藥物肌損害所致CK升高可能，多考慮患者因肺部感染誘發(fā)CK升高及精神障礙。經(jīng)抗感染治療，患者肺部感染基本控制，癥狀明顯改善。復(fù)查血常規(guī)：WBC 5.04×109/L，NEUT 66.5%，CK及相關(guān)肌酶下降至正常。

病例3，男，88歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰1 d入院。1 d前患者因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴全身乏力，無胸悶、胸痛等不適，為求診療至我院。入院查體：體溫36.8℃，神志清楚，自主體位，雙肺呼吸音粗，右下肺聞及濕啰音；胸、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。既往有高血壓20年，目前規(guī)律服用厄貝沙坦、苯磺酸氨氯地平片治療；患有紅細(xì)胞再生障礙性貧血＞7年，規(guī)律服用環(huán)孢素治療；患有心絞痛3年多，規(guī)律服用氯吡格雷、阿托伐他汀鈣治療。入院檢查血常規(guī)：RBC 2.65×1012/ L，HB 85 g/L，WBC 6.64×109/L，NEUT 78.5%；降鈣素原（PCT）0.09 ng/L；ALT 18 IU/L，AST 20 IU/L，CK 794 IU/L，MYo 658.8 ng/m l，CK-MB 3.98 ng/L，TPN-T 70.6 ng/L。胸部CT示：雙肺紋理增多，散在模糊斑片影及條索影。考慮肺部感染誘發(fā)CK輕度升高。入院行抗感染、止咳化痰等治療，患者咳嗽、咳痰癥狀緩解。3 d后復(fù)查血常規(guī)，WBC及NEUT%恢復(fù)正常。入院第4天患者開始出現(xiàn)全身乏力伴雙下肢無力、酸痛，肌力2級，CK及其他肌酶進(jìn)行性升高，尿沉渣分析：紅細(xì)胞10個/μl；連續(xù)心電圖及心肌標(biāo)志物復(fù)查無明顯動態(tài)變化；所有自身抗體及腫瘤標(biāo)志物無異常；甲狀腺功能檢測無異常；肌電圖：雙下肢所檢肌肉、神經(jīng)未見異常。下肢肌肉MRI提示：雙下肢大腿、小腿多組肌肉、雙側(cè)臀部肌肉及鄰近軟組織內(nèi)斑片狀長T2信號影，以右下肢為著，性質(zhì)？炎性病變？下肢肌肉活檢：未見確切炎性肌病改變。結(jié)合患者病史排除急性冠脈綜合征、多發(fā)性肌炎（PM）等原因所致CK升高，考慮患者CK升高是阿托伐他汀鈣及環(huán)孢素聯(lián)合應(yīng)用所致的橫紋肌溶解癥及肝損害。停用阿托伐他汀鈣，并行護肝、補液及堿化尿液等治療后患者CK及相關(guān)肌酶逐漸恢復(fù)正常，下肢酸痛及乏力明顯改善，肌力逐漸恢復(fù)。

2 討論

CK廣泛分布于全身，在骨骼肌含量最高，其次是心肌和腦。CK是由M和B2類亞基組成的二聚體。歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟定義高CK血癥為：血清CK值＞正常值高限的1.5倍［2］。高CK血癥按病程可分為急性和慢性高CK血癥；按臨床表現(xiàn)可分為癥狀性和無癥狀性孤立高CK血癥；按照病因可分為肌病性和非肌病性高CK血癥。肌病性病因主要包括肌營養(yǎng)不良、代謝性肌病、先天性肌病、藥物或毒物所致、炎癥性肌病、內(nèi)分泌性肌病、離子通道病及攜帶者（抗肌萎縮蛋白?。?，非肌病性病因主要有心肌損傷或壞死、腦部疾病與腦損傷、惡性高熱、種族、性別、劇烈運動、創(chuàng)傷、感染（病毒、細(xì)菌、支原體等）、特發(fā)性高CK血癥及運動神經(jīng)病及周圍神經(jīng)?。?-5］。

本文3例高CK血癥的病因依次為PM、肺部感染及他汀類藥物所致的橫紋肌溶解癥。PM是特發(fā)性炎癥性肌病中最常見的一種，主要臨床癥狀為對稱性四肢近端、頸肌、咽部肌肉無力，肌肉壓痛，血清肌酶增高及肌電圖的異常，常見骨骼肌無力、肌痛，繼之產(chǎn)生肌肉萎縮。我國PM的發(fā)病率尚不清楚，國外報告的發(fā)病率約為（0.6～1）/萬，女性多于男性。PM的診斷依據(jù)1975年Bohan/Peter建議的PM/DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。即符合以下（1）～（4）條中的任何3條：（1）對稱性近端肌無力；（2）肌肉活檢異常；（3）血清CK升高；（4）肌電圖肌源性損害［6］。PM的治療遵循個體化原則，具體治療包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、靜脈滴注免疫球蛋白及血漿置換等。

肺部感染是老年常見疾病，肺部感染伴CK升高并不少見。鄭秋甫等［7］的研究認(rèn)為老年呼吸道感染可致CK升高，其特點為患者伴有發(fā)熱，且多于發(fā)熱后第1～2天升高，第3～4天內(nèi)降至正常，個別第5～6天內(nèi)降至正常?？赡茉蚴欠?、胃腸道及甲狀腺等組織本身含有少量的CK，當(dāng)這些組織發(fā)生病變時就會釋放CK入血，另外可能與患者畏寒、寒顫致肌肉顫抖，細(xì)菌感染致輕微心肌炎等有關(guān)。Blanco等［8］的研究認(rèn)為感染性橫紋肌溶解綜合征更易發(fā)生在老年人群中，這是因為相對年輕人而言，老年人活動量少，免疫力差，有些老年人甚至長期臥床，極易并發(fā)感染性疾病，而感染性疾病多伴有發(fā)熱、甚至肌肉顫抖，加之四肢骨骼肌長期處于相對缺氧狀態(tài)，極易造成肌損傷甚至出現(xiàn)橫紋肌溶解癥。極早控制感染是防止造成肌損傷的根本措施。

橫紋肌溶解癥是橫紋肌細(xì)胞壞死后，MYo、CK等細(xì)胞內(nèi)容物釋放入血引起的生化紊亂及臟器功能損傷綜合征［9］。主要表現(xiàn)為血清CK升高，血和尿中的肌紅蛋白陽性，伴肌肉疼痛或無力癥狀。橫紋肌溶解癥的推薦診斷依據(jù)為：（1）有引起橫紋肌溶解的病史，臨床表現(xiàn)為肌痛、肌無力；（2）血清CK異常升高；（3）MYo血癥或MYo尿；（4）肌電圖（肌源性損害）、肌肉活檢（非特異性炎性反應(yīng)）檢查。符合（1）～（3）條即可確定診斷；第（4）條有助于鑒別診斷［10］。他汀類藥物對橫紋肌有直接毒性作用，都存在引發(fā)橫紋肌溶解的風(fēng)險，單用引起橫紋肌溶解的發(fā)生率為0.1%～0.5%，聯(lián)合用藥發(fā)生率升高至0.5%～2.5%［11］。他汀類藥物能引起嚴(yán)重的橫紋肌損害，藥物相互作用是其主要的危險因素之一。他汀類藥物是3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A （HMG-CoA）還原酶抑制劑，其代謝主要依靠CYP3A4，因此抑制CYP3A4活性的藥物均能影響他汀類藥物的代謝而使其血藥濃度升高，從而可能導(dǎo)致橫紋肌溶解癥。環(huán)孢素屬于CYP3A4抑制劑，一方面能降低他汀類的清除速率，使他汀類藥物血藥濃度升高，另一方面能提高他汀類藥物對肌細(xì)胞敏感性。

為防止誤診為CK升高而進(jìn)行不必要的檢查或使真正的肌肉損害漏診，意大利肌病協(xié)會［12］及歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟［2］分別于2006年及2010年制定了無癥狀性及輕微癥狀高CK血癥的診斷指南。無癥狀性或癥狀輕微的高CK血癥屬于肌源性肌病。癥狀輕微性高CK血癥為不伴肌病的客觀體征（肌無力、萎縮、假性肥大及肌強直）但有非特異性的、模糊的神經(jīng)肌肉癥狀（如肌痛、疲勞、運動不耐受等）的臨床綜合征；無癥狀性高CK血癥僅表現(xiàn)為CK增高但無神經(jīng)肌肉癥狀和體征。診斷無癥狀和輕微癥狀性高CK血癥首先要考慮到種族、性別、年齡、劇烈運動、藥物（他汀類、貝特類、抗精神病藥物、某些β受體阻滯劑、秋水仙堿、齊夫多定及異維甲酸）、外傷（包括肌電圖檢查或反復(fù)肌肉注射）、手術(shù)、中毒（乙醇、可卡因等）以及非神經(jīng)肌肉肌?。▋?nèi)分泌性疾病、病毒性疾病、代謝性疾病、慢性心臟病及惡性高熱綜合征等）；要詢問遺傳性肌肉疾病、CK水平增高或惡性高熱的家族史；對高CK血癥的患者行神經(jīng)傳導(dǎo)及肌電圖檢查以明確有無周圍神經(jīng)?。籆K增高的患者如果具備以下至少1項，建議其進(jìn)行肌肉活檢以明確診斷：（1）肌電圖異常（肌源性）；（2）血清CK≥正常值高限的3倍；（3）患者年齡＜25歲；（4）運動可誘發(fā)疼痛或運動不耐受；（5）CK增高但＜正常上限的3倍的女性。在臨床工作中，以上診斷步驟同樣適用于癥狀性高CK血癥的診斷。面對高CK血癥的老年患者，臨床醫(yī)生更應(yīng)該明確哪些因素是導(dǎo)致CK升高的危險因素，盡早發(fā)現(xiàn)并去除病因，避免CK持續(xù)異常升高致急性腎損害等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 周新，府偉靈.臨床生物化學(xué)與檢驗［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：118.

［2］ Kyriakides T，Angelini C，Schaefer J，et al.EFNS guidelines on the diagnosticapproachtopauci-or asymptomatic hyperCKemia［J］.Eur JNeurol，2010，17（6）：767-773.

［3］ 陳新民.兒童高肌酸激酶血癥常見病因及鑒別診斷［J］.中國實用兒科雜志，2013，28（7）：487-488.

［4］ 汪翼.肌酸激酶升高的臨床意義與特發(fā)性高肌酸激酶血癥［J］.中國實用兒科雜志，2009，24（6）：494-496.

［5］ 熊暉.兒童血清肌酸激酶升高的鑒別診斷［J］.實用兒科臨床雜志，2012，27（8）：557-559.

［6］ 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.多發(fā)性肌炎和皮肌炎診斷及治療指南［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14 （12）：828-831.

［7］ 鄭秋甫，王小丹，段留法.18例老年呼吸道感染患者致肌酸激酶升高的臨床分析［J］.中華老年心腦血管病雜志，2001，3（2）：80-81.

［8］ Blanco JR，Zabalza M，Salcedo J，et al.Rhabdomyolysis of infectious and noninfectious causes［J］.South Med J，2002，95（5）：542-544.

［9］ 高偉波，朱繼紅.橫紋肌溶解癥的診治策略［J］.疑難病雜志，2011，10（1）：77-79.

［10］Luck RP，Verbin S.Rhabdomyolysis：a reviewof clinical presentation， etiology，diagnosis，and management ［J］.Pediatr Emerg Care，2008，24 （4）：262-268.

［11］Shek A，F(xiàn)errill MJ.Statin-fibrate combination therapy［J］.Ann Pharmacother，2001，35（7/8）：908-917.

［12］Morandi L，Angelini C，Prelle A，et al.High plasma creatine kinase：review of the literature and proposal for a diagnostic algorithm［J］.Neurol Sci，2006，27（5）：303-311.

R 685.2；R 563.1

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.027

2015-01-17）

610000 四川省成都市，四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心