余炳田，鄭季南，李 達(dá)，柯清輝

隨著道路交通傷和墜落傷的增多，開放性跟骨骨折有增加的趨勢，其發(fā)生率占跟骨骨折的3%～11%。由于開放性跟骨骨折解剖復(fù)位困難及軟組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后易引起距下關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、軟組織壞死，感染導(dǎo)致骨外露及骨髓炎發(fā)生，甚至還需截肢，臨床治療相對棘手。2007年7月～2012年8月我科收治GustiloⅠ～Ⅲ型開放性跟骨骨折患者17例，采用有限內(nèi)固定(克氏針、空心釘)治療，取得了滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組17例，男性15例，女性2例;年齡23～64歲，平均43．5歲。致傷原因:道路交通傷7例，高處墜落傷8例，重物砸傷2例。均為開放性骨折。15例為單一跟骨骨折，1例合并踝關(guān)節(jié)骨折，1例合并骰骨骨折。根據(jù)Sanders骨折分型［1］:Ⅱ型5例，Ⅲ型9例，Ⅳ型3例。開放性骨折Gustilo分型［2］:Ⅰ型5例，Ⅱ型6例，Ⅲ型6例。傷后至就診時(shí)間2～5h，平均3h。

2 治療方法

對于開放性骨折患者，應(yīng)盡量急診手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)體格檢查(重要臟器、肌腱、神經(jīng)、血管是否損傷)、輔助檢查(拍攝跟骨側(cè)位和軸位X線片以及盡可能行CT掃描，以制定合適的治療方案)。所有患者均行腰麻或硬膜外麻醉，取側(cè)臥位或俯臥位，創(chuàng)口應(yīng)盡早進(jìn)行清創(chuàng)，徹底清創(chuàng)是預(yù)防開放性跟骨骨折傷口感染的首要環(huán)節(jié)。清創(chuàng)時(shí)應(yīng)盡可能清除污染物、壞死組織、凝血塊及剝脫的碎骨片。有條件時(shí)使用脈沖沖洗器對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，沖洗液依次為3%過氧化氫、生理鹽水、0．5%碘伏溶液，沖洗液總量一般不少于10L。創(chuàng)面清潔后，傷口在外側(cè)采用傷口入路，傷口在內(nèi)側(cè)則加外側(cè)切口或經(jīng)皮X線透視下對骨折進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位時(shí)仔細(xì)閱片，根據(jù)骨折移位情況選擇一個(gè)或幾個(gè)支撐點(diǎn)，如較大且穩(wěn)定的骨塊，一般選擇距骨。先將較大骨塊固定在距骨上，其他骨塊利用牽引、撬撥、推壓等方法復(fù)位后，與該骨塊或距骨固定而維持位置，盡量恢復(fù)跟骨的寬度、內(nèi)側(cè)縱弓、關(guān)節(jié)面平整。骨折復(fù)位穩(wěn)定后再次檢查傷口，清創(chuàng)沖洗，并決定如何覆蓋軟組織。對Ⅰ、Ⅱ型傷口，創(chuàng)面無軟組織缺損，可置引流管，一期縫合。Ⅲ型傷口的處理較為困難而且預(yù)后不一。如果軟組織損傷嚴(yán)重，需要廣泛清創(chuàng)，常需皮瓣移植以覆蓋創(chuàng)面。皮瓣移植可根據(jù)傷口情況在不同時(shí)期進(jìn)行。因嚴(yán)重開放性跟骨骨折感染的發(fā)生率比較高，一期皮瓣移植的危險(xiǎn)性較大，因此多不主張清創(chuàng)后進(jìn)行，可先用VSD封閉缺損傷口，待局部創(chuàng)面干凈后移植皮瓣，但應(yīng)盡早進(jìn)行，減少感染的機(jī)會(huì)。

3 術(shù)后處理

患肢抬高約30°，根據(jù)傷口類型選用抗生素預(yù)防感染:Ⅰ、Ⅱ型傷口采用一代頭孢，Ⅲ型傷口采用三代頭孢加環(huán)丙沙星或甲硝唑。術(shù)后注意觀察傷口及創(chuàng)面的滲血、滲液情況，每天更換無菌敷料，術(shù)后24h內(nèi)拔除引流管。監(jiān)測感染相關(guān)指標(biāo)(血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白)，如有感染跡象，行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，明確細(xì)菌種類和敏感抗生素后更換治療，一般持續(xù)到感染控制或患者出院。術(shù)后第2天可以開始足趾活動(dòng)和小腿肌肉收縮練習(xí)，待組織愈合后開始踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，至少術(shù)后3個(gè)月開始下床逐漸負(fù)重鍛煉。

4 評價(jià)指標(biāo)

術(shù)后1、3、6個(gè)月、1年拍攝X線片，包括跟骨側(cè)位和軸位像，測定B?hler角、Gissane角，并與術(shù)前比較。臨床評估參照Maryland足部評分系統(tǒng)［1］評價(jià)術(shù)后恢復(fù)程度(優(yōu):90～100分，良:75～85分，可:50～74分，差:＜50分)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用結(jié)果以(ˉx±s)表示，t檢驗(yàn)組間比較，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

5例Ⅰ型開放性骨折傷口挫傷較輕，經(jīng)清創(chuàng)后一期愈合。6例Ⅱ型開放性骨折4例清創(chuàng)后一期愈合，2例經(jīng)換藥肉芽創(chuàng)面植皮后愈合。6例Ⅲ型開放性骨折中2例經(jīng)清創(chuàng)后一期愈合，4例創(chuàng)面軟組織缺損:2例清創(chuàng)后行腓腸神經(jīng)血管皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，2例局部轉(zhuǎn)移皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。全部病例中，有2例Ⅱ型開放傷口及4例Ⅲ型開放傷口在術(shù)后3d內(nèi)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)出致病菌，經(jīng)治療均在術(shù)后4周內(nèi)培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，影像學(xué)上無骨感染的表現(xiàn)。所有病例均未一期植骨。術(shù)中關(guān)節(jié)面的塌陷均得到復(fù)位，跟骨寬度、高度均恢復(fù)。全部患者獲得隨訪6～12個(gè)月，平均10個(gè)月，復(fù)位無丟失，骨折均愈合。Maryland足功能評價(jià):優(yōu)11例，良4例，可1例，差1例;優(yōu)良率達(dá)88．2%。術(shù)后患者的B?hler角(29．5±5．3)°、Gissane角(127．5±6．1)°較治療前(10．5±6．7)°、(133．5±7．5)°顯著改善，P＜0．05。典型病例見圖1～3。

圖1 患者男性，43歲，道路交通傷。GustiloⅢ型跟骨骨折，采用多根克氏針內(nèi)固定。a、b．手術(shù)前傷口情況、術(shù)后傷口一期愈合;c、d．手術(shù)前后X線片

圖2 患者女性，38歲，高處墜落傷。GustiloⅢ型跟骨骨折，采用多根克氏針內(nèi)固定。a、b．手術(shù)前傷口情況、術(shù)后皮緣壞死缺損經(jīng)鄰位皮瓣植皮修復(fù)傷口愈合;c、d．手術(shù)前后X線片

圖3 患者男性，21歲，重物砸傷。GustiloⅢ型跟骨骨折，采用多根空心釘內(nèi)固定。a、b．手術(shù)前后X線片;c．術(shù)后皮緣壞死缺損經(jīng)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣覆蓋傷口愈合

討 論

隨著高速交通工具的增多，以及建筑業(yè)的發(fā)展，跟骨骨折更為常見。閉合性跟骨骨折近年來報(bào)道較多，診治已漸為人們所熟悉。而開放性跟骨骨折相對少見，其發(fā)生率占跟骨骨折的3%～11%。開放性跟骨骨折是一種極為嚴(yán)重的損傷，其治療難點(diǎn)在于嚴(yán)重的軟組織損傷同時(shí)伴嚴(yán)重的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎移位，既要正確處理好軟組織損傷，挽救并解決軟組織覆蓋，避免或降低感染程度，也要處理好跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位。手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)在于恢復(fù)跟骨體的長、寬、高及其B?hler角和Gissane角，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的外形，恢復(fù)腓骨長短肌腱走行的腓骨下間隙，目的在于減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和腓骨下間隙撞擊綜合征［3］。因此治療開放性跟骨骨折關(guān)鍵在于恰當(dāng)?shù)靥幚碥浗M織損傷的修復(fù)和骨折精確復(fù)位之間的平衡。

對于開放性跟骨骨折初期治療十分重要，在其他嚴(yán)重合并傷傷情判斷準(zhǔn)確后，要盡快進(jìn)行傷口清創(chuàng)處理。早期徹底清創(chuàng)是預(yù)防開放性跟骨骨折傷口感染的首要環(huán)節(jié)。清創(chuàng)時(shí)沖洗液總量應(yīng)達(dá)9～10L，以創(chuàng)口內(nèi)肉眼干凈、無雜質(zhì)和異物為準(zhǔn)，游離污染的小骨片也應(yīng)去除。有條件最好使用脈沖式?jīng)_洗。清創(chuàng)后骨折復(fù)位和固定的方法應(yīng)根據(jù)軟組織損傷及骨折的嚴(yán)重程度和類型等進(jìn)行選擇。固定方法的選擇應(yīng)當(dāng)選擇小型內(nèi)固定(如克氏針、拉力螺絲釘、空心釘)。與跟骨鋼板固定相比，其對周圍組織剝離少，跟骨的血運(yùn)破壞較小，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，操作簡單，并發(fā)癥少，固定后不增寬跟骨體積，可大大降低應(yīng)用鋼板固定產(chǎn)生的皮緣壞死、傷口感染、金屬異物反應(yīng)及骨髓炎并發(fā)癥。筆者通過對17例開放性跟骨骨折采用小型內(nèi)固定治療，取得良好的治療效果。術(shù)中銳性剝離軟組織，保護(hù)骨膜，直視下應(yīng)用骨刀撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，保證關(guān)節(jié)面的良好對位。應(yīng)用多枚克氏針、空心釘對復(fù)位后形成的“空殼”進(jìn)行超關(guān)節(jié)三維支撐固定，形成類似“棚架”的立體結(jié)構(gòu)［4］，能對復(fù)位后的骨折塊起到良好的固定作用。小型內(nèi)固定放置應(yīng)充分考慮載距突、后距下關(guān)節(jié)面、跟骨結(jié)節(jié)這些骨質(zhì)堅(jiān)強(qiáng)部位，使固定得到堅(jiān)強(qiáng)的支撐，進(jìn)而利于早期進(jìn)行功能鍛煉。同時(shí)，小型內(nèi)固定在早期(一般在手術(shù)后3個(gè)月)就能拆除。而在固定期間，患者一般為無負(fù)重狀態(tài)，這樣跟骨受到的應(yīng)力比較小，因此骨折不需要堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，只要保證穩(wěn)定即可;此外，有限內(nèi)固定的有效固定還有助于維持患者的血供，因此愈合較快［5］。而部分負(fù)重時(shí)，患者骨折已經(jīng)恢復(fù)堅(jiān)強(qiáng)的功能，因此將內(nèi)固定拆除也不會(huì)影響骨折愈合。也有學(xué)者［6］推薦外固定架固定如HoffmannⅡ架等，認(rèn)為它對GustiloⅡ、Ⅲ型開放性跟骨骨折都適用，可減少軟組織損傷，固定效果滿意，療效肯定。

足后部的軟組織覆蓋非常有限，可較形象地比喻為“皮包骨頭”。開放性跟骨骨折時(shí)軟組織損傷比較嚴(yán)重，感染和壞死的發(fā)生率較高。因此，治療開放性跟骨骨折的最大挑戰(zhàn)和關(guān)鍵是正確處理好軟組織損傷，挽救并解決軟組織的覆蓋，避免感染［7］。對于不同程度的軟組織損傷采用不同的治療措施，對于GustiloⅠ、Ⅱ型傷口，?？稍诩痹\徹底清創(chuàng)后閉合傷口，軟組織覆蓋問題不大。對于Ⅲ型傷口的處理較為困難而且預(yù)后不一，尤其是ⅢB、ⅢC型傷口，軟組織損傷嚴(yán)重，需要廣泛、徹底清創(chuàng)，常需皮瓣移植或植皮覆蓋創(chuàng)面。目前皮瓣修復(fù)方法主要有小腿內(nèi)側(cè)皮瓣、小腿外側(cè)皮瓣、局部轉(zhuǎn)移皮瓣、交腿皮瓣和游離皮瓣等［8］，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)軟組織缺損的部位和面積進(jìn)行選擇。皮瓣修復(fù)時(shí)遵循就近避遠(yuǎn)、就簡避繁的原則，移植的皮瓣應(yīng)具有致密耐磨、不易滑動(dòng)及有感覺功能的特點(diǎn)。我科應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣覆蓋創(chuàng)面取得良好療效。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的供血血管恒定，供血充足，不犧牲小腿供血?jiǎng)用}，解剖表淺，操作簡單，可獲得較長的蒂部，旋轉(zhuǎn)靈活，皮瓣厚度適中，耐磨損，尤其適用于修復(fù)踝關(guān)節(jié)周圍、足跟等處的皮膚軟組織缺損［9］。

綜上所述，應(yīng)用有限內(nèi)固定治療開放性跟骨骨折能滿足足部生物力學(xué)的要求，具有微創(chuàng)、出血量少、操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、局部組織損傷小、根據(jù)骨折病情隨時(shí)調(diào)整等優(yōu)勢，故對于開放性跟骨骨折使用有限內(nèi)固定是較好的選擇之一。為保證手術(shù)成功需注意以下幾點(diǎn):(1)創(chuàng)面要徹底清創(chuàng)與止血，清除失活及污染重的組織，確保創(chuàng)面清潔，可保一期治愈;(2)盡早皮瓣轉(zhuǎn)移移植閉合創(chuàng)面;(3)以最小的侵襲復(fù)位骨折，以最小的內(nèi)置物穩(wěn)定骨折。

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