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        超前多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果觀察

        2015-04-02 03:23:16梁曉燕蔣建芳
        創(chuàng)傷外科雜志 2015年3期
        關(guān)鍵詞:置換術(shù)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)

        梁曉燕,陸 皓,蔣建芳

        人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是目前治療晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛、畸形、活動(dòng)受限的最主要方法[1]。TKA手術(shù)的成功很大程度上依賴術(shù)后的功能鍛煉[2],而TKA術(shù)后疼痛將限制患者術(shù)后主、被動(dòng)活動(dòng)及功能鍛煉,嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的心理及功能恢復(fù),使患者無(wú)法參與正常的生活和社交活動(dòng)。

        我科自2012年1月開(kāi)始創(chuàng)建無(wú)痛病房,將超前多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法應(yīng)用于人工膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期,取得良好效果,報(bào)道如下。

        臨床資料

        1 一般資料 2012年1月~2013年12月,180例TKA患者按入院先后順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各90例。觀察組男性34例,女性56例;年齡55~78歲,平均66.8歲。骨性關(guān)節(jié)炎62例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎28例。對(duì)照組男性29例,女性61例;年齡52~80歲,平均68.7歲。骨性關(guān)節(jié)炎58例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎32例。兩組患者在年齡、性別、診斷、手術(shù)方式、假體類型等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。兩組所有患者手術(shù)均采用前正中切口和內(nèi)側(cè)髕旁入路,由同一術(shù)者完成手術(shù)。

        2 方法

        2.1 觀察組 術(shù)前3d給予非甾體類抗炎藥(依托考昔)120mg口服,每日1次,用于術(shù)前預(yù)防性超前鎮(zhèn)痛。術(shù)前配制嗎啡5mg、腎上腺素0.3mg、羅哌卡因150mg混懸液并稀釋至100mL備用。術(shù)中取1/2的量注射于安放假體的周圍組織,剩余1/2注射于周圍組織及皮下脂肪。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)(芬太尼1.2mg+生理鹽液120mL,持續(xù)48h);靜滴帕瑞昔布鈉30mg,連用3d;術(shù)后6h繼續(xù)給予依托考昔120mg口服,從術(shù)后第1天開(kāi)始,每天1次,連用7d。術(shù)后持續(xù)冰敷24h。

        2.2 對(duì)照組 患者離開(kāi)手術(shù)室前,利用現(xiàn)有靜脈通道連接PCIA,當(dāng)患者自覺(jué)疼痛加劇時(shí),可自行按壓給藥控制按鈕,單次給藥,使泵內(nèi)速度暫時(shí)加快,以盡快減輕疼痛,若疼痛難以忍受時(shí)口服曲馬多或肌肉注射杜冷丁。術(shù)后持續(xù)冰敷24h。

        3 評(píng)價(jià)方法 術(shù)后靜息及活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分[3]。由疼痛管理小組護(hù)士于術(shù)后8、12、24、48、72h患者靜息痛及術(shù)后24、48、72h運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)疼痛時(shí)進(jìn)行VAS評(píng)分(表1、2)。分別于術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1、6個(gè)月,采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分法(HSS)對(duì)手術(shù)側(cè)的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)分。HSS評(píng)分內(nèi)容包括疼痛30分,功能22分,活動(dòng)度18分,肌力10分,屈曲畸形10分,穩(wěn)定性10分。優(yōu):85~100分,良:70~84分,中:60~69分,差:<60分[4],見(jiàn)表3。患者對(duì)術(shù)后疼痛控制及康復(fù)訓(xùn)練的滿意度術(shù)后4周由疼痛管理小組護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)計(jì)(表4)。

        4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間或組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        5 結(jié)果

        5.1 兩組術(shù)后靜息狀態(tài)下的VAS評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后疼痛程度顯著低于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。

        5.2 兩組術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后疼痛程度顯著低于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

        5.3 兩組術(shù)后HSS評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能顯著優(yōu)于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。

        5.4 兩組對(duì)術(shù)后疼痛控制及康復(fù)訓(xùn)練的滿意度比較 觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表4)。

        表1 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下的疼痛VAS評(píng)分(分)

        表2 兩組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的疼痛VAS評(píng)分(分)

        表3 兩組術(shù)前和術(shù)后的HSS評(píng)分比較(分)

        表4 兩組患者對(duì)術(shù)后疼痛控制及康復(fù)訓(xùn)練的滿意度

        討 論

        超前多模式鎮(zhèn)痛方法應(yīng)用于TKA圍手術(shù)期降低了術(shù)后的疼痛程度。骨科術(shù)后疼痛很大部分原因是由于前列腺素的合成導(dǎo)致的,而人類前列腺素的合成由2種不同的環(huán)氧化酶,即環(huán)氧化酶1和環(huán)氧化酶2來(lái)催化[5]。筆者通過(guò)在圍手術(shù)期應(yīng)用環(huán)氧化酶2(依托考昔、術(shù)后應(yīng)用帕瑞昔布鈉),減少了關(guān)節(jié)置換導(dǎo)致的前列腺素合成,很好地發(fā)揮了超前鎮(zhèn)痛這一技術(shù),超前阻止或減輕置換過(guò)程中中樞神經(jīng)的致敏作用及感受傷害的傳入,使置換后疼痛減輕。從表1、2可以看出,觀察組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息痛及術(shù)后運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組。

        TKA后疼痛的控制是早期順利進(jìn)行康復(fù)鍛煉的前提。隨著關(guān)節(jié)外科技術(shù)的發(fā)展,關(guān)節(jié)置換手術(shù)逐年增多,TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)在于早期功能鍛煉,而往往好多患者因?yàn)樘弁床桓疫M(jìn)行功能鍛煉,只有保證了關(guān)節(jié)置換術(shù)后的無(wú)痛效果,患者才能早期進(jìn)行功能鍛煉[6]。從表3可以看出,觀察組膝關(guān)節(jié)效果優(yōu)于對(duì)照組。

        人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有效疼痛控制可提高患者的滿意度。全膝關(guān)節(jié)置換后急性期疼痛一直作為臨床的重要難題,嚴(yán)重影響了TKA患者術(shù)后的心理及功能恢復(fù)?;颊叩臐M意度主要取決于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的程度,而屈曲活動(dòng)度是關(guān)節(jié)功能在恢復(fù)期最直觀的表現(xiàn)。筆者在術(shù)前即對(duì)患者進(jìn)行疼痛宣教,使患者樹(shù)立“無(wú)痛康復(fù)”的信心,術(shù)后及早干預(yù),采用多種鎮(zhèn)痛方式,使TKA患者術(shù)后疼痛降低或達(dá)到無(wú)痛,才能保證功能鍛煉的質(zhì)量,加快關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

        [1]胡三蓮,丁佳鳳,許鑫,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者居家康復(fù)鍛煉效果的影響因素分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(10):919-921.

        [2]方淑鶯,康焱,黃天雯,等.無(wú)痛病房模式在早期人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的效果評(píng)價(jià)[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào),2012,13(2):202-205.

        [3]錢燕,董文君,胡三蓮,等.多元式鎮(zhèn)痛對(duì)全膝置換術(shù)患者功能鍛煉的效果觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(8):680-682.

        [4]郭芝蘭,王惠會(huì).全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期綜合性干預(yù)對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,7(2):84-85.

        [5]張博,曲鐵兵,方超華,等.全膝關(guān)節(jié)置換多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛的短期效果[J].中國(guó)組織工程研究,2012,16(52):9717-9721.

        [6]蔣濤,瞿玉興,許建安.多模式鎮(zhèn)痛在初次全膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用[J].中國(guó)組織工程研究,2012,16(30):5540-5543.

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