梁曉燕，陸 皓，蔣建芳

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是目前治療晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛、畸形、活動(dòng)受限的最主要方法［1］。TKA手術(shù)的成功很大程度上依賴術(shù)后的功能鍛煉［2］，而TKA術(shù)后疼痛將限制患者術(shù)后主、被動(dòng)活動(dòng)及功能鍛煉，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的心理及功能恢復(fù)，使患者無法參與正常的生活和社交活動(dòng)。

我科自2012年1月開始創(chuàng)建無痛病房，將超前多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法應(yīng)用于人工膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期，取得良好效果，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 2012年1月～2013年12月，180例TKA患者按入院先后順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各90例。觀察組男性34例，女性56例;年齡55～78歲，平均66．8歲。骨性關(guān)節(jié)炎62例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎28例。對(duì)照組男性29例，女性61例;年齡52～80歲，平均68．7歲。骨性關(guān)節(jié)炎58例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎32例。兩組患者在年齡、性別、診斷、手術(shù)方式、假體類型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。兩組所有患者手術(shù)均采用前正中切口和內(nèi)側(cè)髕旁入路，由同一術(shù)者完成手術(shù)。

2 方法

2．1 觀察組 術(shù)前3d給予非甾體類抗炎藥(依托考昔)120mg口服，每日1次，用于術(shù)前預(yù)防性超前鎮(zhèn)痛。術(shù)前配制嗎啡5mg、腎上腺素0．3mg、羅哌卡因150mg混懸液并稀釋至100mL備用。術(shù)中取1/2的量注射于安放假體的周圍組織，剩余1/2注射于周圍組織及皮下脂肪。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)(芬太尼1．2mg+生理鹽液120mL，持續(xù)48h);靜滴帕瑞昔布鈉30mg，連用3d;術(shù)后6h繼續(xù)給予依托考昔120mg口服，從術(shù)后第1天開始，每天1次，連用7d。術(shù)后持續(xù)冰敷24h。

2．2 對(duì)照組 患者離開手術(shù)室前，利用現(xiàn)有靜脈通道連接PCIA，當(dāng)患者自覺疼痛加劇時(shí)，可自行按壓給藥控制按鈕，單次給藥，使泵內(nèi)速度暫時(shí)加快，以盡快減輕疼痛，若疼痛難以忍受時(shí)口服曲馬多或肌肉注射杜冷丁。術(shù)后持續(xù)冰敷24h。

3 評(píng)價(jià)方法 術(shù)后靜息及活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分［3］。由疼痛管理小組護(hù)士于術(shù)后8、12、24、48、72h患者靜息痛及術(shù)后24、48、72h運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)疼痛時(shí)進(jìn)行VAS評(píng)分(表1、2)。分別于術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1、6個(gè)月，采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分法(HSS)對(duì)手術(shù)側(cè)的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)分。HSS評(píng)分內(nèi)容包括疼痛30分，功能22分，活動(dòng)度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩(wěn)定性10分。優(yōu):85～100分，良:70～84分，中:60～69分，差:＜60分［4］，見表3?；颊邔?duì)術(shù)后疼痛控制及康復(fù)訓(xùn)練的滿意度術(shù)后4周由疼痛管理小組護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)計(jì)(表4)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間或組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5．1 兩組術(shù)后靜息狀態(tài)下的VAS評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后疼痛程度顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，表1)。

5．2 兩組術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后疼痛程度顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，表2)。

5．3 兩組術(shù)后HSS評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，表3)。

5．4 兩組對(duì)術(shù)后疼痛控制及康復(fù)訓(xùn)練的滿意度比較 觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，表4)。

表1 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下的疼痛VAS評(píng)分(分)

表2 兩組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的疼痛VAS評(píng)分(分)

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后的HSS評(píng)分比較(分)

表4 兩組患者對(duì)術(shù)后疼痛控制及康復(fù)訓(xùn)練的滿意度

討 論

超前多模式鎮(zhèn)痛方法應(yīng)用于TKA圍手術(shù)期降低了術(shù)后的疼痛程度。骨科術(shù)后疼痛很大部分原因是由于前列腺素的合成導(dǎo)致的，而人類前列腺素的合成由2種不同的環(huán)氧化酶，即環(huán)氧化酶1和環(huán)氧化酶2來催化［5］。筆者通過在圍手術(shù)期應(yīng)用環(huán)氧化酶2(依托考昔、術(shù)后應(yīng)用帕瑞昔布鈉)，減少了關(guān)節(jié)置換導(dǎo)致的前列腺素合成，很好地發(fā)揮了超前鎮(zhèn)痛這一技術(shù)，超前阻止或減輕置換過程中中樞神經(jīng)的致敏作用及感受傷害的傳入，使置換后疼痛減輕。從表1、2可以看出，觀察組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息痛及術(shù)后運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組。

TKA后疼痛的控制是早期順利進(jìn)行康復(fù)鍛煉的前提。隨著關(guān)節(jié)外科技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)置換手術(shù)逐年增多，TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)在于早期功能鍛煉，而往往好多患者因?yàn)樘弁床桓疫M(jìn)行功能鍛煉，只有保證了關(guān)節(jié)置換術(shù)后的無痛效果，患者才能早期進(jìn)行功能鍛煉［6］。從表3可以看出，觀察組膝關(guān)節(jié)效果優(yōu)于對(duì)照組。

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有效疼痛控制可提高患者的滿意度。全膝關(guān)節(jié)置換后急性期疼痛一直作為臨床的重要難題，嚴(yán)重影響了TKA患者術(shù)后的心理及功能恢復(fù)?；颊叩臐M意度主要取決于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的程度，而屈曲活動(dòng)度是關(guān)節(jié)功能在恢復(fù)期最直觀的表現(xiàn)。筆者在術(shù)前即對(duì)患者進(jìn)行疼痛宣教，使患者樹立“無痛康復(fù)”的信心，術(shù)后及早干預(yù)，采用多種鎮(zhèn)痛方式，使TKA患者術(shù)后疼痛降低或達(dá)到無痛，才能保證功能鍛煉的質(zhì)量，加快關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

［1］胡三蓮，丁佳鳳，許鑫，等．全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者居家康復(fù)鍛煉效果的影響因素分析［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(10):919-921．

［2］方淑鶯，康焱，黃天雯，等．無痛病房模式在早期人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的效果評(píng)價(jià)［J］．中山大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，13(2):202-205．

［3］錢燕，董文君，胡三蓮，等．多元式鎮(zhèn)痛對(duì)全膝置換術(shù)患者功能鍛煉的效果觀察［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(8):680-682．

［4］郭芝蘭，王惠會(huì)．全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期綜合性干預(yù)對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響［J］．成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，7(2):84-85．

［5］張博，曲鐵兵，方超華，等．全膝關(guān)節(jié)置換多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛的短期效果［J］．中國組織工程研究，2012，16(52):9717-9721．

［6］蔣濤，瞿玉興，許建安．多模式鎮(zhèn)痛在初次全膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用［J］．中國組織工程研究，2012，16(30):5540-5543．