程 豫，湯春紅，諸光花

胸椎關(guān)節(jié)紊亂作為脊柱疾病之一，多因持物扭轉(zhuǎn)或撞擊，導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜、韌帶、神經(jīng)、血管等受到嵌頓擠壓、牽拉等刺激發(fā)生紊亂，并反射地引起肌肉痙攣;也有長期在不協(xié)調(diào)姿勢下工作、學(xué)習(xí)，使背部軟組織經(jīng)常處于過度收縮、牽拉和扭轉(zhuǎn)狀態(tài)，由于這些軟組織的緊張、痙攣等外平衡不協(xié)調(diào)，促使內(nèi)平衡不協(xié)調(diào);也有因創(chuàng)傷后未經(jīng)及時(shí)治療，肌肉痙攣、氣滯血瘀，日久胸椎的內(nèi)外平衡失調(diào);甚至在彎腰過程中咳嗽、打噴嚏也可能引起關(guān)節(jié)紊亂。表現(xiàn)為后背疼痛，不能隨意轉(zhuǎn)動(dòng)，一側(cè)或兩側(cè)肋間神經(jīng)疼痛，胸悶、呼吸不暢及頸肩部癥狀，不僅影響患者的健康，還影響正常的生活、學(xué)習(xí)與工作，因藥物治療效果不佳被誤診、漏診［1］。本研究回顧收治的胸椎關(guān)節(jié)紊亂引起的胸悶病例，分析胸椎不同節(jié)段紊亂引起胸悶的差異，為防治胸椎關(guān)節(jié)紊亂引起的胸悶提供臨床依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料 筆者選擇2012年1月～2013年12月間就診的胸椎小關(guān)節(jié)紊亂引起胸悶的患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《臨床骨傷科學(xué)》中胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，且伴有胸悶或呼吸不暢;(2)自愿參加臨床觀察，配合各項(xiàng)檢查，遵守診療原則。選取符合條件入組的患者50例，其中男性12例，女性38例;年齡25～65歲，平均(45.9±3.8)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病;惡病質(zhì)、白血病等免疫系統(tǒng)疾病;胸椎壓縮性骨折、中重度骨質(zhì)疏松、佝僂病等骨科疾病者。

2 方法

2.1 X線檢查 對胸椎關(guān)節(jié)紊亂引起胸悶的患者采用X線攝片［3］，常規(guī)采用胸椎正側(cè)位片，必要時(shí)加攝雙斜位片。X線片提示有胸椎相應(yīng)節(jié)段棘突偏彎，關(guān)節(jié)間隙模糊，有條索狀影;其中至少一項(xiàng)為陽性，可提示該胸椎節(jié)段存在關(guān)節(jié)紊亂。

2.2 體格檢查 囑患者俯臥硬板床，兩上肢置于身旁兩側(cè)。醫(yī)師先用右手食、中指分別放在棘突兩旁，由上向下沿脊柱用力向下滑動(dòng)，來判斷脊柱有無側(cè)彎;然后用拇指指腹觸摸胸椎棘突及棘旁兩側(cè)，如觸及相應(yīng)椎體的肋椎關(guān)節(jié)處有明顯壓痛區(qū)，胸椎棘突上壓痛，棘突偏斜，其中至少一項(xiàng)為陽性，可提示該節(jié)段存在關(guān)節(jié)紊亂。初步確定紊亂關(guān)節(jié)位置后，用記號標(biāo)示，在標(biāo)示位施以垂直按調(diào)法，手下可感覺胸椎椎體有明顯復(fù)位感，手法結(jié)束后患者癥狀明顯改善者，術(shù)后用X線或CT確定該椎體位置，當(dāng)上述三個(gè)條件相互吻合后可確定該胸椎有關(guān)節(jié)紊亂癥并與胸悶有關(guān)聯(lián)性。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，P＜0.01有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果 在本組50例胸椎關(guān)節(jié)紊亂引起的胸悶患者中，將胸椎相應(yīng)節(jié)段的陽性結(jié)果統(tǒng)計(jì)分布情況記錄如下，見表1。

表1 胸椎關(guān)節(jié)紊亂各節(jié)段陽性分布情況

在50例患者的統(tǒng)計(jì)分析中，胸椎12個(gè)節(jié)段共有7個(gè)節(jié)段在胸椎關(guān)節(jié)紊亂中產(chǎn)生胸悶癥狀，而T6椎體關(guān)節(jié)紊亂在胸椎關(guān)節(jié)中的陽性率明顯高于其他節(jié)段，T5、T6、T7關(guān)節(jié)紊亂引發(fā)的胸悶明顯高于胸椎其他節(jié)段，分別為50%、78%、52%。在研究分析中，筆者發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者在胸椎關(guān)節(jié)紊亂發(fā)生胸悶的情況下，通常伴有2～3個(gè)節(jié)段同時(shí)關(guān)節(jié)紊亂，故而出現(xiàn)陽性例數(shù)大于患者人數(shù);關(guān)于胸椎關(guān)節(jié)紊亂相鄰節(jié)段的同時(shí)發(fā)病引發(fā)胸悶的情況，統(tǒng)計(jì)分析見表2。

表2 胸椎相鄰節(jié)段關(guān)節(jié)紊亂引發(fā)胸悶情況

從表2可以看出，在胸椎關(guān)節(jié)紊亂引起胸悶的相鄰節(jié)段發(fā)病方面，胸椎節(jié)段以T5～6、T6～7發(fā)病率為最高，分別為46%、60%，明顯高于其他相鄰節(jié)段。

討 論

胸椎關(guān)節(jié)紊亂是一種常見的脊柱常見疾?。?］，常見于20～55歲年齡段人群，青壯年多見。長期胸椎關(guān)節(jié)紊亂的患者關(guān)節(jié)周圍韌帶松馳，關(guān)節(jié)產(chǎn)生不穩(wěn)定，使此類微動(dòng)關(guān)節(jié)發(fā)生解剖位置改變，關(guān)節(jié)交鎖在不正?；蚺まD(zhuǎn)的位置上;通常是肋骨結(jié)節(jié)后移與其相應(yīng)胸椎橫突的肋凹錯(cuò)開，肋小頭亦可后移;或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的上(下)關(guān)節(jié)面?zhèn)确揭苿?dòng)而錯(cuò)開，關(guān)節(jié)間隙改變;或有滑膜被嵌頓，周圍結(jié)構(gòu)力學(xué)平衡改變，出現(xiàn)相應(yīng)的體征變化。而胸椎關(guān)節(jié)紊亂引起胸悶的原因主要是由于小關(guān)節(jié)交鎖、紊亂及棘突偏歪使得椎間隙減少，椎間孔狹窄，椎旁神經(jīng)受壓，植物神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，從而使患者產(chǎn)生肺部交換氣困難，引起呼吸不暢、胸悶、心慌等一系列癥狀;如果治療不及時(shí)，使得筋骨之間粘連加重，炎癥物質(zhì)釋放增多，神經(jīng)壓迫情況得不到緩解，進(jìn)一步加重了胸悶癥狀。

此外，筆者在研究中發(fā)現(xiàn)只有50%～60%的患者在X線上能發(fā)現(xiàn)有棘突偏彎、關(guān)節(jié)間隙模糊，有條索狀影的影像學(xué)改變，而另一部分患者在X線上則無明顯變化;這主要是有的患者錯(cuò)位X線改變較輕，大多數(shù)為半脫位，或胸椎X線片重疊較多往往顯示欠佳;也有部分患者因?yàn)樘弁匆鸬拇鷥旙w位，造成X線檢查無法客觀地呈現(xiàn)。相比體格檢查，胸椎關(guān)節(jié)紊亂陽性率遠(yuǎn)高于X線，達(dá)到90%。但X線檢查有助于鑒別診斷，排除骨骼上一部分病變。故本研究只采用X線檢查和體格檢查最少各有一項(xiàng)檢查陽性的患者作為研究對象，提高了該研究的準(zhǔn)確性、唯一性。而對于胸椎關(guān)節(jié)紊亂、X線陰性的患者是否具有相同特性，今后還將進(jìn)一步觀察研究。

胸椎關(guān)節(jié)紊亂引起的胸悶主要是功能性胸悶，在明確病變部位后及時(shí)治療能根本緩解。在研究中，筆者利用X線和體格檢查明確了胸椎關(guān)節(jié)紊亂引起胸悶的胸椎節(jié)段分布情況。結(jié)果顯示胸悶關(guān)節(jié)紊亂引起的胸悶陽性率最高在T6節(jié)段，達(dá)78%;在T7節(jié)段達(dá)52%，T5節(jié)段達(dá)50%，與其他學(xué)者報(bào)道［5］T6是胸椎小關(guān)節(jié)紊亂引起胸悶的最主要節(jié)段相符合，而本研究顯示T5、T7關(guān)節(jié)紊亂的陽性率也高于其他節(jié)段，說明胸悶小關(guān)節(jié)紊亂引起的胸悶是由2～3個(gè)節(jié)段的關(guān)節(jié)紊亂共同引起的，也體現(xiàn)了脊柱功能的整體性。

因此，筆者在本研究結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)T5、T6、T7關(guān)節(jié)紊亂是引起胸悶的最常見病因。從解剖學(xué)上分析，T5椎體脊神經(jīng)功能主要分布在肝、腹腔神經(jīng)叢、總循環(huán)、心臟、食道的一部分，胃的一部分;T6椎體脊神經(jīng)功能主要分布在胃的一部分，食道的一部分，腹膜的一部分，十二指腸的一部分;T7椎體脊神經(jīng)主要分布在胰、十二指腸的一部分，胃的一部分，肝、脾、膽囊、腹膜的一部分。從脊柱與臟腑之間的生理位置上分析，因?yàn)門6、T7、T5椎體最靠近肺門部，其關(guān)節(jié)紊亂造成的椎間隙狹窄，神經(jīng)受壓產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，神經(jīng)元電位的變化影響到肺部的交感神經(jīng)，進(jìn)而影響了呼吸功能。而T5椎體的脊神經(jīng)因?yàn)橹苯又淇傃h(huán)，影響肺循環(huán)的運(yùn)行，使得交換氣產(chǎn)生障礙。故而胸椎關(guān)節(jié)紊亂的患者應(yīng)多注意鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì);而臨床醫(yī)師在門診診治胸椎關(guān)節(jié)紊亂引起胸悶患者的過程中，在仔細(xì)了解病因的情況下，應(yīng)著重檢查T5、T6、T7三個(gè)節(jié)段的異常改變，明確診斷后加以治療糾正，使得診療更加有針對性、合理性，從根本上提高疾病的治愈率。

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