王云清，王愛國，朱長喜，邵進寶，王登文

脛腓骨骨折發(fā)生率較高，是開放性骨折最常見部位，術(shù)后傷口愈合是較為復(fù)雜的過程，諸多因素可影響愈合過程，而切口難愈合嚴(yán)重者可造成骨外露甚至截肢［1］。分析影響傷口愈合的關(guān)鍵因素對改善脛腓骨骨折術(shù)后愈合具有實際意義。

臨床資料

1 一般資料 收集單側(cè)脛腓骨骨折患者206例，男性127例，女性79例;致傷原因:道路交通傷91例，運動損傷69例，直接撞擊傷35例，其他11例。開放性骨折95例，閉合性骨折111例，所有患者均接受同一組醫(yī)生手術(shù)治療。

2 愈合判斷 愈合:無感染，無神經(jīng)血管損傷或輕度損傷，無壓痛，無畸形，活動不受限;未愈合:中度或重度血管神經(jīng)損傷，內(nèi)翻或外翻＞10°，關(guān)節(jié)疼痛或合并感染，活動嚴(yán)重受限。

3 數(shù)據(jù)處理 將每個病例的記錄值輸入SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用例數(shù)或%表示，卡方檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

4 結(jié)果 53例出現(xiàn)術(shù)后切口未愈合(占25.7%)，影響脛腓骨切口難愈合的因素有年齡、體重指數(shù)、開放骨折、骨折固定方式、清創(chuàng)不徹底、皮瓣覆蓋創(chuàng)面、高壓氧治療和吸煙(P＜0.05，表1)。

討 論

脛腓骨骨折多為高能量損傷，伴較重的軟組織損傷累及關(guān)節(jié)周圍，均需手術(shù)治療，但術(shù)后常出現(xiàn)切口難愈合，筆者認(rèn)為與多因素有關(guān)。

1 骨折固定方式 對復(fù)雜性脛腓骨骨折軟組織損傷的處理與骨折本身的處理同等重要，任何治療措施的選擇都要以能避免進一步加重軟組織損傷為前提。對于脛骨開放性骨折外固定加壓治療，筆者認(rèn)為外固定架在控制成角畸形存在缺陷，固定釘松動，固定釘周圍骨質(zhì)在切口愈合時發(fā)生骨吸收，固定架和骨的復(fù)合系統(tǒng)的剛度降低，外固定架的連接桿遠(yuǎn)離肢體軸線從而引起較大的彎曲力矩，在不適當(dāng)應(yīng)力下可繼發(fā)畸形。另外，當(dāng)骨折嚴(yán)重，如伴大塊缺損或嚴(yán)重粉碎、對位對線困難、骨折復(fù)位不佳的情況下固定可產(chǎn)生原發(fā)畸形。雖然骨外固定加壓確切且操作簡單，對骨生長的生物學(xué)及生物力學(xué)環(huán)境影響小，鋼針遠(yuǎn)離骨折端，對骨端的血循環(huán)干擾小，但骨外固定加壓治療對就診較晚的開放性骨折或伴有感染的骨折具有較好的適應(yīng)證［2］。

行鋼板內(nèi)固定時因剝離骨膜和分離損傷軟組織，局部血供進一步損傷，加重內(nèi)固定后組織水腫，皮膚張力增大，引起皮膚與軟組織壞死，骨與內(nèi)固定物外露，創(chuàng)口難以愈合，甚至發(fā)生深部感染或全髓腔骨髓炎。對于I度損傷可以考慮鋼板內(nèi)固定，效果較好，治療中不建議較長的鋼板，因為鋼板越長顯露面積越大，可加重?fù)p傷，造成骨不連影響預(yù)后。另外，對于基層醫(yī)院或器械條件有限的醫(yī)院，應(yīng)用鋼板內(nèi)固定，配合切口放置沖洗管沖洗，術(shù)后給予石膏固定加跟骨牽引綜合治療［3］。

較其他固定方式，交鎖髓內(nèi)釘發(fā)生切口難愈合的幾率較低，與該法可防止短縮、側(cè)方移位，負(fù)重時應(yīng)力遮擋作用小和有利于早期關(guān)節(jié)功能鍛煉等優(yōu)點有關(guān)，適用于脛腓骨多段骨折復(fù)位固定。但出現(xiàn)切口難以愈合的原因有以下幾點:(1)若鎖釘?shù)奈恢眠^于靠近骨折斷端，承受較大折彎應(yīng)力，加上早期電鉆鉆頭磨損降低鎖釘區(qū)域強度，主釘可能發(fā)生折斷，建議距骨折斷端較遠(yuǎn)的位置打鎖釘孔;(2)鎖定交鎖釘均為靜力交鎖，但骨折愈合需要機械應(yīng)力刺激和控制性細(xì)微運動，沒有適時拔除遠(yuǎn)端鎖釘使靜力交鎖轉(zhuǎn)為動力交鎖，骨折復(fù)位固定后斷端間可能出現(xiàn)間隙，影響骨化和纖維組織增殖;(3)交鎖髓內(nèi)釘適用于多種脛腓骨骨折，但慎用于已伴有軟組織感染或骨髓炎患者，建議采用骨外固定加壓治療。也有研究［4］認(rèn)為髓內(nèi)釘固定對于骨折嚴(yán)重粉碎或伴較大骨缺損時難以置入，復(fù)位反復(fù)可加重軟組織損傷和壞死。

2 開放性骨折清創(chuàng)徹底性［5］脛腓骨的解剖特點及骨科醫(yī)師對脛腓骨開放性骨折軟組織損傷程度及傷口污染估計不足可導(dǎo)致術(shù)后傷口發(fā)生感染。因整個脛骨內(nèi)側(cè)面僅覆蓋一層皮膚和較薄的皮下組織，血供較差，易受直接或間接暴力損傷，骨折斷端和血腫壓迫皮膚，皮膚壞死部分常常超過受傷范圍，受傷后軟組織腫脹導(dǎo)致血供更差。醫(yī)護人員對傷口污染程度和損傷程度把握不足，清創(chuàng)不徹底，遺留可見異物或不健康組織;另外，開放性骨折斷端直接露于傷口外側(cè)，脛腓骨接近地面，還可將污染物直接帶入傷口，容易受污染，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生皮膚壞死傷口感染的機會增加。對此，為了達到傷口Ⅰ期愈合，術(shù)中采用徹底清創(chuàng)或擴大清創(chuàng)，因術(shù)后還可因缺乏軟組織覆蓋致骨外露導(dǎo)致創(chuàng)面感染。因此，有學(xué)者提出了清創(chuàng)原則，徹底清除污染傷口異物和不健康的失活組織，同時要反對追求徹底而擴大清創(chuàng)范圍傷害重要組織。為控制感染，采用碘伏沖洗傷口，能有效殺滅表面的病毒、細(xì)菌及芽孢，再用接近體溫生理鹽水沖洗殘留液，沖洗傷口可減少傷口細(xì)菌，接近體溫可減少溫度較低造成血管收縮影響局部血液循環(huán)。

表1 脛腓骨骨切口難愈合影響因素

3 皮瓣覆蓋創(chuàng)面［6］感染創(chuàng)面切口周圍出現(xiàn)炎癥，通常局部旋轉(zhuǎn)皮瓣難以成功。當(dāng)創(chuàng)面較小，局限性感染，可應(yīng)用筋膜蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，筋膜蒂皮瓣來源皮膚、皮下組織與深筋膜，而且筋膜蒂皮瓣長寬均可超過受損創(chuàng)面，筋膜蒂皮瓣血運豐富，有利于骨折恢復(fù)。當(dāng)創(chuàng)面較大時，可采用肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，因肌皮瓣血供豐富，可有效地控制感染。本組中肌皮瓣主要來源于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣和吻合血管的股外側(cè)肌皮瓣。在肌皮瓣移植吻合血管時注意避免因傷肢血管在長期炎癥刺激下發(fā)生病變而影響傷肢血管。

綜上，切口難愈合是脛腓骨骨折常見的并發(fā)癥，本組脛腓骨骨折術(shù)后切口難愈合發(fā)生率較高，為25.7%。除了納入多例粉碎性骨折發(fā)生畸形愈合、高齡患者外，還與治療方案有關(guān)，尤其對于開放性骨折應(yīng)盡可能徹底清創(chuàng)并聯(lián)合高壓氧進行治療，降低感染機率，縮短愈合時間，以減少患者的痛苦。

［1］姜會枝．脛腓骨骨折術(shù)后難愈性傷口潛在影響因素的分析［J］．中國實用醫(yī)藥，2011，6(7):35－36．

［2］徐佳明，艾自勝，張長青．脛腓骨骨折固定物與固定方式的研究進展［J］．中國組織工程研究，2013，18(4):663－671．

［3］潘年進．脛腓骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后感染臨床分析［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2013，56(1):102－103．

［4］林華波．交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合鋼板內(nèi)固定促進脛腓骨中下1/3段骨折愈合的效果觀察［J］．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9(2):69－70.

［5］趙國平，蘇偉，趙勁民，等．影響脛腓骨開放性骨折愈合的多因素分析［J］．中國矯形外科雜志，2012，19(14):1268－1271．

［6］吳耀康，蘇瑞鑒，楊慶達，等．分期治療伴有皮膚軟組織缺損的脛腓骨骨折［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(12):1195－1196.