李忠虎，舒曉鵬

對于橈骨遠(yuǎn)端骨折嚴(yán)重或固定不穩(wěn)定的患者采用內(nèi)固定法［1］，但處理不當(dāng)容易出現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端畸形，這種情況會嚴(yán)重影響患者腕關(guān)節(jié)的功能和前臂活動，甚至患側(cè)上肢的功能。本組探究橈骨遠(yuǎn)端骨折患者畸形愈合后對腕關(guān)節(jié)功能的影響，報告如下。

臨床資料

1 一般資料 選取2012年1月～2014年6月橈骨遠(yuǎn)端骨折患者100例，符合《實用骨科學(xué)》橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。按照治療后X線愈合情況分為畸形愈合組和愈合良好組?；斡辖M20例，男性7例，女性13例;年齡18～75歲，平均(56.4±10.8)歲。12例行石膏外固定治療，5例行外固定架固定治療，3例行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。愈合良好組80例，男性32例，女性48例;年齡19～78歲，平均(57.1±9.6)歲。62例行石膏外固定治療，8例行外固定架固定治療，10例行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 石膏外固定組 首先手法復(fù)位，患者取正坐位或平躺位，進(jìn)行韌帶、肌肉組織按摩復(fù)位，再進(jìn)行骨折端復(fù)位。醫(yī)師在骨折遠(yuǎn)端雙手掌握患肢大小魚際，拇指并攏，助手雙手環(huán)抱患肢近側(cè)前臂，持續(xù)進(jìn)行牽引復(fù)位，待患處牽開后根據(jù)術(shù)前X線片和骨折類型進(jìn)行成角折頂。而后根據(jù)側(cè)移方向進(jìn)行遠(yuǎn)端尺側(cè)擠壓或橈側(cè)擠壓復(fù)位，待橈骨長度恢復(fù)、掌傾角和尺偏角正常后進(jìn)行石膏預(yù)固定。拍X線片觀察骨折復(fù)位狀況，若復(fù)位良好則靜置0.5h觀察血液循環(huán)情況，若復(fù)位仍有瑕疵則進(jìn)行進(jìn)一步的復(fù)位治療。若血運良好則進(jìn)行石膏塑型固定，固定范圍在指關(guān)節(jié)后到肘關(guān)節(jié)上。術(shù)后3、7、14d拍X線片防止石膏松動或患處消腫后出現(xiàn)移位。固定2周，后更換石膏固定4周。

2.2 外固定架固定組 仰臥位于骨科牽引床固定，臂叢神經(jīng)麻醉滿意后手術(shù)，在患側(cè)第二掌骨撓背面和橈骨背外側(cè)中下適當(dāng)位置打入2枚固定釘，經(jīng)雙層皮質(zhì)安裝外固定架。安裝完成后在C型臂X線機(jī)幫助下進(jìn)行牽引精確復(fù)位，調(diào)整滿意后對支架進(jìn)行鎖定，固定3周。

2.3 切開復(fù)位內(nèi)固定組 臂叢神經(jīng)麻醉，腕掌側(cè)入路、切開，分離筋膜和骨膜，暴露橈骨骨折創(chuàng)面，以腕關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)間連線為基準(zhǔn)面，目視下調(diào)整碎骨塊至復(fù)位，選用鎖定板或加壓或重建板內(nèi)固定，必要時植骨。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)治療，固定4周。所有患者在固定期進(jìn)行掌、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)性訓(xùn)練，固定期結(jié)束后進(jìn)行功能性訓(xùn)練。

3 觀察指標(biāo)

3.1 腕關(guān)節(jié)主動活動范圍 測量兩組患者的腕關(guān)節(jié)旋前、旋后、橈偏、尺偏、背伸和掌曲活動范圍。

3.2 畸形愈合各指標(biāo) 測量兩組患者X線片中的掌傾角、尺偏角、橈骨高度和橈腕關(guān)節(jié)面移位情況。

3.3 腕關(guān)節(jié)功能評分 采用PRWE(patient-rated wrist evaluation)評分標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評分，針對疼痛、特殊活動、日?；顒舆M(jìn)行評價，分值越高，疼痛和功能障礙越嚴(yán)重。其中優(yōu)0～10分，良11～20分，可21～35分，差＞35分。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用(ˉx±s)，兩組間采用t檢驗;計數(shù)資料采用百分率，兩組間采用χ2檢驗;P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01表示差異顯著，P＞0.05表示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 兩組患者腕關(guān)節(jié)主動活動范圍對比見表1，畸形愈合組的旋前、旋后、橈偏、尺偏、背伸和掌曲活動范圍均顯著低于愈合良好組，P＜0.01。

表1 兩組患者腕關(guān)節(jié)主動活動范圍對比(ˉx±s，°)

5.2 兩組患者畸形愈合各指標(biāo)對比見表2，畸形愈合組的掌傾角、尺偏角、橈骨高度和橈腕關(guān)節(jié)面移位均顯著大于愈合良好組，P＜0.01。

表2 兩組患者畸形愈合各指標(biāo)對比(ˉx±s)

5.3 兩組患者的腕關(guān)節(jié)PRWE評分對比見表3，畸形愈合組的腕關(guān)節(jié)PRWE評分優(yōu)良率顯著低于對照組，χ2=38.4000，P＜0.01。

表3兩組患者的腕關(guān)節(jié)PRWE評分對比(n，%)

討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折多由間接暴力所致，多在跌倒時前臂無意識旋后，腕關(guān)節(jié)處于掌屈位，手腕背部觸地，自身體重在重力作用下沿橈骨與地面發(fā)生作用，地面的反作用力經(jīng)手傳導(dǎo)與橈骨遠(yuǎn)端而發(fā)生骨折。患者多有腕部腫脹、壓痛，腕部掌側(cè)方向移位，尺骨突出，“鍋鏟狀”腕部畸形。手腕無自主性活動或腕部劇痛，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)和前臂功能不同程度的喪失。

橈骨遠(yuǎn)端骨折出現(xiàn)畸形愈合時會產(chǎn)生一系列的癥狀，包括疼痛、無力、活動范圍受限等，最棘手的是復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征。橈骨遠(yuǎn)端骨折在治療過程中可能會出現(xiàn)橈骨短縮的情況，這會導(dǎo)致尺骨突出的現(xiàn)象，從而進(jìn)展為尺骨與腕骨的撞擊，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)旋前、旋后、橈偏、尺偏、背伸和掌曲活動范圍受到限制，對生理功能產(chǎn)生影響，影響正常生活。在各組不同術(shù)式治療的患者中，外固定架固定法在腕關(guān)節(jié)活動范圍上的效果要好于其他兩種術(shù)式。

橈骨遠(yuǎn)端的畸形愈合會使突出的尺骨與關(guān)節(jié)表面軟骨進(jìn)行摩擦，在下尺橈關(guān)節(jié)發(fā)生對位異常，輕則患者出現(xiàn)疼痛，重則前臂旋轉(zhuǎn)受到限制，這將導(dǎo)致三角纖維軟骨復(fù)合體出現(xiàn)積累性磨損，尺腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性病變，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因而，橈骨遠(yuǎn)端骨折同樣應(yīng)當(dāng)對掌傾角和尺偏角的變化給予關(guān)注。兩組患者畸形愈合各指標(biāo)對比中，畸形愈合組的掌傾角、尺偏角、橈骨高度和橈腕關(guān)節(jié)面移位均顯著大于愈合良好組，結(jié)果具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。研究結(jié)果顯示，患者在背傾＞3°時愈合出現(xiàn)畸形的概率很大。尺偏角改變＜6°時，機(jī)體尚可接受，若偏角進(jìn)一步增大，腕關(guān)節(jié)的水平方向移動將會受到限制，同樣會對正常生活造成較大的影響。正常機(jī)體橈骨高度改變在4mm以內(nèi)，包括正常的小范圍增生不影響關(guān)節(jié)活動，改變超過5mm，將會出現(xiàn)尺側(cè)承受軸向載荷顯著上升，尺骨－月骨關(guān)節(jié)面發(fā)生間歇性的撞擊，嚴(yán)重的將會造成關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，出現(xiàn)腕尺側(cè)撞擊綜合征。使用切開復(fù)位內(nèi)固定法治療的患者由于直視使骨骼的復(fù)位更好，骨骼受力狀況得到了較好的復(fù)原。

綜上所述，橈骨遠(yuǎn)端骨折的預(yù)后較為樂觀，但若出現(xiàn)畸形愈合會嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)的功能，也不利于骨折的恢復(fù)，選擇合理的治療方式對骨折愈合和腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起到十分重要的作用，臨床上應(yīng)當(dāng)慎重選擇。

［1］李宏志，宋秀峰，關(guān)盛溢，等．截骨復(fù)位植骨鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合的療效分析［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16(1):82－84．

［2］瞿玉興，蔣濤，趙洪，等．可調(diào)式鎖定接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合［J］．中華骨科雜志，2014，34(7):717－722.