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        傷椎置釘單節(jié)段固定與短節(jié)段固定治療胸腰段脊柱骨折分析

        2015-04-02 03:23:20彭興平
        創(chuàng)傷外科雜志 2015年4期

        唐 飛,張 榮,彭興平,晏 林

        近年來經(jīng)傷椎椎弓根螺釘單節(jié)段固定技術(shù)逐漸被臨床接受,筆者對2008年5月~2011年10月收治的32例胸腰段骨折分別采用短節(jié)段和單節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定治療,現(xiàn)報(bào)告如下。

        臨床資料

        1 一般資料 本組32例無脊髓損傷胸腰段脊柱骨折患者,術(shù)前均行CT三維重建檢查。經(jīng)傷椎單節(jié)段椎弓根螺釘固定治療組16例,男性11例,女性5例;年齡27~51歲,平均38.9歲。骨折按AO分型:A1Ⅱ型4例,A3Ⅰ型8例,A3Ⅱ型4例。短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療組16例,男性11例,女性5例;年齡25~49歲,平均37.4歲。骨折分型:A1Ⅱ型5例,A3Ⅰ型7例,A3Ⅱ型4例。

        2 手術(shù)方法 兩組均全麻,取俯臥位。單節(jié)段固定組:以傷椎損傷終板側(cè)椎間隙為中心作手術(shù)切口,顯露傷椎及傷椎損傷終板側(cè)相鄰椎體的雙側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突的外緣,C型臂引導(dǎo)下在傷椎擰入椎弓根螺釘,螺釘靠向終板完整的方向[1],隨后在損傷終板側(cè)相鄰的椎體上也進(jìn)行椎弓根螺釘置入。短節(jié)段固定組:以傷椎為中心作手術(shù)切口,顯露傷椎及相鄰上下椎體的雙側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突的外緣,然后C型臂引導(dǎo)下在傷椎的相鄰上下椎體擰入椎弓根螺釘。撐開復(fù)位壓縮段,使復(fù)位程度達(dá)80%~90%,復(fù)位完全后固定,放置橫連接,生理鹽水沖洗創(chuàng)口,行椎板或橫突間植骨。留置負(fù)壓引流,術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵或鎮(zhèn)痛藥物止痛,24~48h后拔出引流管。2周左右支具保護(hù)下進(jìn)行負(fù)重行走訓(xùn)練,1年后均取出固定螺釘。

        3 觀察及評價(jià)指標(biāo) 攝術(shù)前、術(shù)后1周,第3、6、9、12個(gè)月脊柱正位、側(cè)位X線片,測量患者的傷椎后凸角,觀察術(shù)后1周及末次隨訪的視覺模擬評分(VAS)。

        4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件和t檢驗(yàn),數(shù)據(jù)記錄方式為ˉx±s,P<0.05為差異具有顯著性。

        5 結(jié)果 兩組患者術(shù)前與術(shù)后1周以及末次隨訪時(shí)傷椎后凸角、VAS評分相比具有顯著統(tǒng)計(jì)差異(P<0.05),表1;但兩組患者治療后1周、末次隨訪在VAS評分、傷椎后凸角相比卻沒有顯著統(tǒng)計(jì)差異(P>0.05),表2。

        表1 兩組術(shù)前與術(shù)后及末次隨訪療效對比(ˉx±s)

        表2 兩組術(shù)后與末次隨訪療效對比(ˉx±s)

        討 論

        對于單一節(jié)段的胸腰椎骨折跨傷椎的短節(jié)段固定是目前常用術(shù)式,但其存在傷椎高度恢復(fù)不全、剝離范圍相對較廣、融合節(jié)段增多、臨近節(jié)段退變等缺點(diǎn),故臨床多選擇單節(jié)段內(nèi)固定。但單節(jié)段固定適應(yīng)證相對短節(jié)段固定要少,單節(jié)段固定病例的選擇應(yīng)注意幾個(gè)條件:(1)傷椎的椎弓根必須完好,無骨折累及。椎弓根螺釘同時(shí)固定脊柱的三柱,而椎弓根螺釘固定主要位于椎弓根部,椎弓根提供了至少60%抗拔出力和80%的軸向剛力[2]。傷椎的椎弓根完整,則為椎弓根螺釘可以在一些脊柱骨折進(jìn)行傷椎最短節(jié)段固定提供足夠強(qiáng)度的基礎(chǔ)。(2)傷椎至少有一側(cè)終板完整或基本完好。常見的胸腰椎骨折多見于單側(cè)上終板骨折,單側(cè)下終板骨折較少。累及單側(cè)上終板的胸腰段骨折,椎弓根螺釘固定于傷椎及上一位椎體;累及單側(cè)下終板的胸腰段骨折,椎弓根螺釘固定于傷椎及下一位椎體。術(shù)中撐開復(fù)位通過完整側(cè)終板的支撐及周圍韌帶、纖維環(huán)的牽拉張力,起到對錐體高度恢復(fù)的良好作用。(3)傷椎的椎體前緣高度壓縮一般不超過椎體高度的2/3。單節(jié)段固定手術(shù)中,置于傷椎的椎弓根螺釘應(yīng)在椎弓根直徑允許范圍內(nèi)向完整側(cè)終板傾斜一定角度,盡可能讓椎弓根螺釘遠(yuǎn)端固定在完整的椎體骨質(zhì)中,增強(qiáng)螺釘?shù)目拱纬隽洼S向剛力。(4)傷椎最好椎管完整無椎管狹窄,或有輕度椎管狹窄,但無神經(jīng)壓迫癥狀,無需減壓。單節(jié)段固定依賴傷椎的椎弓根螺釘來恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定,但脊柱骨折伴有椎管狹窄、或神經(jīng)壓迫癥狀需要減壓的患者,脊柱后方骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)將受到破壞,甚至傷椎的椎弓根也受到部分破壞,這將使單節(jié)段固定不能達(dá)到有效的固定強(qiáng)度。(5)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者由于椎弓根螺釘在骨質(zhì)中的把持力較低,抗拔出力不足,單節(jié)段固定牢固性差,最好不使用單節(jié)段固定。

        本組單節(jié)段固定的16例患者經(jīng)2年以上隨訪未見退釘、慢性腰腿痛等不適。與短節(jié)段相比,由于少暴露一個(gè)椎體且創(chuàng)傷小,出血量少;其只固定融合傷椎及其相鄰一個(gè)節(jié)段,最大限度減少脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的丟失,進(jìn)而減少相鄰節(jié)段椎體退變及脊柱不穩(wěn)發(fā)生率;由于單節(jié)段使用的棒較短,釘棒力矩減小,降低斷釘、短棒的發(fā)生,復(fù)位及固定效果與短節(jié)段無明顯差異,完全能在骨折愈合早期提供良好的穩(wěn)定性,有利于骨折愈合[3]。但并非所有胸腰椎骨折均使用單節(jié)段固定,使用單節(jié)段傷椎固定傷椎椎弓根必須完整;僅一側(cè)終板破壞,另一側(cè)終板完整或基本完好;病人無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥;椎體未完全爆裂;椎體壓縮<2/3,其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪。

        [1]李熙雷,周曉崗,董健,等.單節(jié)段與短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎爆裂骨折[J].中華外科雜志,2011,49(4):315-319.

        [2]Markel DC,Graziano GP.A comparison study of treatment of thoracolumbar fractures using the ACE Posterior Segmental Fixator and Cotrel-Dubousset instrumentation[J].Orthopedics,1995,18(7):679-686.

        [3]李康華,張琥,張宏其,等.內(nèi)固定及椎管減壓治療胸腰椎骨折的探討[J].中國矯形外科雜志,2005,13(2):98-100.

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