王 堯，權正學

人體腰骶結構在軀干承重、參與下肢運動等重要功能中均發(fā)揮重要作用，而骶骨骨折、尤其是不穩(wěn)定型骶骨骨折(常見分型為Denis II、III型)常常是由于高動能沖擊所致，骨折發(fā)生時，不僅影響腰骶部穩(wěn)定性，而且影響骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，合并傷往往嚴重且復雜。若早期手術方式采取不當，則極易導致骶骨骨折畸形愈合及神經功能不可逆損害，對患者造成嚴重后果。筆者對2008年1月～2013年6月收治的10例涉及腰骶關節(jié)的不穩(wěn)定型骶骨骨折患者臨床資料進行回顧性分析，由此探討涉及腰骶關節(jié)的不穩(wěn)定型骶骨骨折的手術治療方法。

臨床資料

1 一般資料

本組男性7例，女性3例;年齡28～51歲，平均38.7歲。受傷至手術時間為1～8d，平均3.5d?；颊咝g前行X線片、三維CT重建、MRI檢查，根據骨折解剖區(qū)域不同，按照Denis分型:Ⅱ區(qū)2例，Ⅱ區(qū)+Ⅲ區(qū)5例，Ⅰ區(qū)+Ⅱ區(qū)+Ⅲ區(qū)3例。其中，9例均有不同程度骶神經根損傷表現(xiàn)，如會陰部、臀部、大腿后側、小腿后外側皮膚痛觸覺異常(減弱)，2例Ⅰ區(qū)+Ⅱ區(qū)+Ⅲ區(qū)患者出現(xiàn)直腸、膀胱功能障礙。根據Gibbons評分標準:1分4例，3分4例，4分2例。

2 手術方法

術前針對患者嚴重并發(fā)癥進行相應處理(剖腹探查、止血、糾正休克，控制心率、血壓、呼吸等)，待生命體征平穩(wěn)，一般情況允許采取骨科手術治療。全麻下患者取俯臥位，腹部懸空或以治療巾折疊托墊，采用腰骶部正中切口，切口長度8～15cm，平均約10cm。充分暴露下段腰椎、骶骨，使用撐開器暴露雙側髂后上棘。探查暴露區(qū)域及鄰近組織血管、神經，逐步清除骶孔內血凝塊及碎骨塊，充分止血，用骨錘、骨釬及咬骨鉗咬除傷處骶骨椎板，清除突入骶管內血塊、碎骨塊等組織，充分進行骶管減壓。根據患者骨折部位和骨折類型不同，于下腰椎鄰近椎體椎弓根(L3～L5或L3～L4)置入美敦力TSRH 3D椎弓根螺釘，若骶骨單側相對完整，則行一側腰骶固定+對側腰髂固定;若骶骨橫行骨折無法順利完成腰骶固定，則從雙側髂后上棘水平向髂前下棘方向置入螺釘對雙側腰髂部進行固定;安裝預彎連接棒，對遠端骶骨進行復位，同時安裝橫向連接器，從L5至骶骨骨折咬除后殘留椎板處行植骨融合。對周圍組織進行充分止血，填塞止血紗(止血粉)，逐層縫合組織。

3 術后處理及評估

術后引流管放置時間為48～72h，使用抗生素預防感染1～3d，12～14d拆除縫線。指導患者早期行腰背部肌肉功能鍛煉，術后2周左右佩戴腰部支具下地行走，術后1、3、6、12個月定期復查X線片觀察骨折復位、植骨情況、內固定是否準確在位。根據Majeed功能評分對患者神經、運動功能及痛觸覺恢復進行評分。

結 果

10例患者均順利完成手術，手術時間100～210min，平均130min;術中出血量300～700mL，平均480mL。術中未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥。10例均獲得隨訪，時間6～18個月，平均11個月。術后復查X線片、CT片提示骨折均獲骨性愈合，未發(fā)現(xiàn)明顯殘留骶骨畸形及假關節(jié)形成，未發(fā)現(xiàn)明顯螺釘松動、斷裂。6例神經功能完全恢復，3例明顯改善，1例出現(xiàn)下肢感覺障礙(不伴直腸膀胱功能障礙，表1)，通過中醫(yī)理療自訴癥狀稍緩解，放棄進一步治療，Majeed功能評分約60分(術前50分)。典型病例見圖1。

表1 10例術后神經功能恢復情況

圖1 患者女性，38歲，交通事故致骶骨粉碎性骨折。a．骶骨CT檢查見傷及腰骶關節(jié);b．術后1周行X線正、側位檢查，神經功能恢復良好，固定螺釘準確在位

討 論

1 人體脊柱腰骶部承力特點及常見骨折病因

當人體處于直立位時，上部軀體重量沿人體縱軸通過脊柱傳至腰骶部，并經雙側骶髂關節(jié)發(fā)散至骨盆，再傳導至雙側下肢。在力的傳導過程中，腰骶部、骨盆、雙側髖關節(jié)及其周圍肌肉、韌帶維持了人體縱軸線上力學傳導與運動學完整性［1］。而不穩(wěn)定型骶骨骨折最常見的病因也正是由于力學傳導軸上的高能量所致，最常見致傷因素即為高處墜落傷。相對于簡單的骶骨I區(qū)骨折(穩(wěn)定型)，不穩(wěn)定型骶骨骨折往往多伴有廣泛軟組織損傷、出血、其他部位骨折、內臟損傷、神經根損傷等合并傷，其中骶神經損傷是最常見的并發(fā)癥。

2 不穩(wěn)定型骶骨骨折對腰骶－骨盆結構的影響

不穩(wěn)定型骶骨骨折最典型特征就是骶骨橫行伴有縱行、U型或H型骨折，該類型骨折造成腰椎、上位骶骨、下位骶骨分離，骶骨縱行骨折導致骶骨與骨盆分離［2］。此外，類似于單側骶骨DenisII型骨折伴腰椎骨折或L5/S1關節(jié)突(及關節(jié))損傷也會對腰骶及骨盆穩(wěn)定性造成巨大影響。

3 對于目前不穩(wěn)定型骶骨骨折分型方法的討論

目前最常用的Denis分型方法在評估骶骨骨折時主要根據骨折線所經過骶骨解剖標志進行分類，而未將骨盆環(huán)的穩(wěn)定性考慮在其中。而Tile分型在評價骨盆穩(wěn)定性時，又忽略了腰骶部的穩(wěn)定性。目前臨床對于不穩(wěn)定型骶骨骨折的病情評估主要依靠的還是影像學檢查及首診時對患者的查體，以及病史的了解。目前不穩(wěn)定型骶骨骨折分型方法更多的是決定是否早期手術、初步評估骨折是否對患者神經功能造成影響及對臨床醫(yī)師提供幫助或指導。

4 不穩(wěn)定型骶骨骨折手術治療

骶骨骨折造成神經損傷概率極高，不穩(wěn)定型骶骨骨折對腰骶－骨盆結構的穩(wěn)定性更是具有極大影響，常常需早期積極手術治療，旨在復位已移位的骨折斷端、去除碎骨和積血、解除神經根壓迫，使患者盡可能恢復神經根功能和正常腰骶－骨盆解剖結構［3］。目前較常見的術式包括:骶骨棒、骶骨鋼板、骶髂螺釘及腰骨盆固定等方法。對于簡單骶骨骨折，骶骨鋼板及骶髂螺釘是較為穩(wěn)定也非常成熟的固定方法。尤其是經皮骶髂螺釘技術因其簡單、微創(chuàng)等優(yōu)點在臨床上得以普遍應用，但是經皮骶髂螺釘技術僅僅單純考慮復位骶骨或維持骨盆后環(huán)穩(wěn)定性，并不適用于同時影響腰骶以及骨盆環(huán)的不穩(wěn)定復雜型骶骨骨折。從力學角度上說，骶髂固定只能恢復骨盆環(huán)局部的穩(wěn)定性，患者恢復周期長，需長期臥床后才可安全負重［4］。另外，若骶骨骨折合并神經損傷，骶髂螺釘無法行之有效地對神經根進行減壓，甚至會存在誤入骶管造成醫(yī)源性神經損傷之風險。相對于經皮骶髂螺釘技術，腰骨盆重建術通過腰椎－骶骨－髂骨的固定，進而進行骶神經減壓、骶骨復位以及腰骨盆的重建。其雖相對于經皮骶髂螺釘技術為有創(chuàng)術式，但面對復雜的不穩(wěn)定型骶骨骨折合并神經根損傷，應綜合對患者的預后、神經功能恢復、早期負重情況等因素的評估，腰骨盆重建術具有明顯優(yōu)勢［5］。

5 不穩(wěn)定型骶骨骨折治療中常見問題

5.1 手術方式 經皮骶髂螺釘技術對于維持骨盆后環(huán)穩(wěn)定性較確切，但其僅僅對于骨盆環(huán)局部穩(wěn)定性有所幫助。近年來腰骨盆重建術應用越發(fā)廣泛，而在術中操作過程中，男性患者若合并膀胱和(或)直腸損傷更需保持高度警惕。DenisⅡ～Ⅲ型骨折導致的腰骶叢神經損傷是遠期致殘的重要原因，其主要由于骨折片直接壓迫或牽拉神經造成。骨折片可高于或低于骨折處，術中需仔細解剖，徹底清除骨折片，以期徹底解除神經的壓迫或牽拉，即使患者術前無明顯骶神經根壓迫表現(xiàn)，術中亦需要仔細探查。局部解剖結構被打亂，需注意誤入椎管甚至誤損硬脊膜、神經根的可能［6］。

5.2 術后 對于不穩(wěn)定型骶骨骨折術后的治療，一般放置引流管24～48h，根據患者引流情況及術中所見可適當延長?？股厥褂?～3d，根據傷口愈合情況術后7～14d拆除縫線，盡早指導患者行腰背部肌肉鍛煉。術后第6周，第3、6、12個月定期作影像學檢查，觀察骨折復位、植骨融合、內固定情況，對患者功能恢復情況進行評估。

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