趙林林++++++劉鶴++++++張?jiān)掠?+++++齊敦益++++++劉功儉

[摘要] 目的 探討SupremeTM喉罩在喉癌患者氣管切開術(shù)中應(yīng)用的可行性和安全性，以及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、SPO2以及血糖的影響，評(píng)價(jià)SupremeTM喉罩在喉癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇50例ASAⅠ～Ⅲ級(jí)的男性喉癌Ⅱ、Ⅲ期擇期手術(shù)病人，隨機(jī)分為喉罩麻醉氣管切開組（L組）和局部浸潤(rùn)麻醉氣管切開組（T組），每組25例。觀察入室時(shí)（T1）、氣管切開開始1 min（T2），氣管導(dǎo)管置入1 min（T3）以及喉癌根治術(shù)后30 min（T4）4個(gè)時(shí)點(diǎn)的MAP、HR、SPO2變化以及血糖水平，同時(shí)統(tǒng)計(jì)氣管切開所用時(shí)間。結(jié)果 T組在T2（112.33±10.76vs75.05±6.34）、T3（119.45±9.87vs75.37±6.56）的MAP顯著高于L組，T組在T2（115.68±10.45vs80.32±7.23）、T3（110.56±9.94vs83.43±6.68）的HR顯著高于L組，T組在T3（8.56±1.54vs6.23±1.32）、T4（9.07±1.37vs4.24±0.54）血糖高于L組，T組所用氣管切開時(shí)間高于L組（19.3±2.9vs14.5±3.1）。結(jié)論 與局部浸潤(rùn)麻醉下氣管切開置入氣管插管通氣相比，SupremeTM喉罩麻醉下氣管切開對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)干擾小，導(dǎo)致的血糖升高反應(yīng)輕，同時(shí)能有效保證通氣，縮短手術(shù)時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] Supreme喉罩；喉癌；氣管切開

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（a）-0001-03

喉罩（Laryngeal mask airway，LMA）是由英國(guó)倫敦皇家醫(yī)院的醫(yī)師Archie Brain在20世紀(jì)80年代初發(fā)明并首先使用的一種聲門上通氣裝置。它的工作原理是經(jīng)口將喉罩置入咽喉部，充氣后，喉罩在喉部周圍形成一個(gè)密閉的環(huán)形空間，既可保持氣道開放，便于施行正壓通氣，又保留自主呼吸，是介于氣管插管與面罩之間的一種通氣工具。近年來，喉罩因其操作簡(jiǎn)單及維持通氣方便等優(yōu)點(diǎn)在受到越來越多麻醉醫(yī)師的認(rèn)可和推崇。SupremeTM喉罩具有胃食管引流功能的一次性使用雙管喉罩，與第一代喉罩比較，SupremeTM喉罩被認(rèn)為運(yùn)用于全身麻醉時(shí)的氣道密閉性好，基本無胃脹氣發(fā)生，能更好地避免因食管反流引起窒息的危險(xiǎn)[1]。同時(shí)，Supreme喉罩與同為三代喉罩的i-gel喉罩相比，由于其置入成功率高、學(xué)習(xí)曲線短，因此在臨床的應(yīng)用數(shù)量迅速增加，并呈現(xiàn)持續(xù)增加的趨勢(shì)[2]。

該研究2013年7月—2014年6月比較全身麻醉置入SupremeTM喉罩下氣管切開與局部浸潤(rùn)麻醉下氣管切開置管在喉癌手術(shù)病人的血流動(dòng)力學(xué)、SPO2以及血糖的影響，評(píng)價(jià)SupremeTM喉罩在喉癌氣管切開手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行喉癌擇期手術(shù)的男性病人50例，喉癌腫瘤分期Ⅱ、Ⅲ期，年齡52～69歲，體重62～85 kg，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。隨機(jī)分為喉罩麻醉氣管切開組（L組）和局部浸潤(rùn)麻醉氣管切開組（T組），每組25例。病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心肺疾病患者、糖尿病、未規(guī)律服藥的高血壓患者、規(guī)律服藥但控制不達(dá)標(biāo)的高血壓患者。

1.2 麻醉方法

病人術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入手術(shù)室后常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，局部浸潤(rùn)麻醉行橈動(dòng)脈穿刺置管行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。麻醉方法：L組麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪唑安定（20130505）0.1 mg/kg、依托咪脂乳劑（201206065）0.3 mg/kg、芬太尼（21221127）3 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨（A20130502）0.2 mg/kg，麻醉維持采用微量泵持續(xù)注射丙泊酚（KA597）4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（6130303）0.3 μg/（kg·min）和順式阿曲庫(kù)銨（A20130502）1.0 μg/（kg·min）。T組在局部浸潤(rùn)麻醉下行氣管切開，待插入氣管導(dǎo)管后再行麻醉誘導(dǎo)與維持，具體藥物同L組。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

觀察兩組的MAP、HR、SPO2變化，觀察入室基礎(chǔ)值（T1）、氣管切開開始1 min（T2）以及氣管置入1 min（T3）以及喉癌根治術(shù)后30 min（T4）4個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖水平，同時(shí)統(tǒng)計(jì)氣管切開所用時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

SPSSl3.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組年齡、體重、ASA分級(jí)和喉癌腫瘤分期

T組和L組在年齡（62±6.34vs61±7.52）和體重（72±12.5vs70±11.3）上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組在ASA分級(jí)和腫瘤分期上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組年齡、體重、ASA分級(jí)和喉癌腫瘤分期

2.2 MAP、 HR和SPO2變化

T組患者在T2和T3時(shí)間點(diǎn)MAP 和HR明顯高于T1時(shí)間點(diǎn)（P <0.05）；與L組比較，T組患者T2和T3時(shí)間點(diǎn)MAP 和HR明顯升高（P <0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)和脈搏氧飽和度比較（n=25，x±s）

注：*P <0.05與T1比較；#P <0.05與L組比較。

2.3 血糖變化

T組患者在T2～T4時(shí)間點(diǎn)血糖均高于T1時(shí)間點(diǎn)（P <0.05），L組患者在T3時(shí)間點(diǎn)血糖均高于T1時(shí)間點(diǎn)（P <0.05）；兩組比較T2～T4時(shí)間點(diǎn)T組血糖均高于L組（P <0.05）。見表3。

表3 兩組患者血糖變化比較（n=25，x±s，mmol/L）

注：*P <0.05與T1比較；#P <0.05與L組比較。

2.4 氣管切開時(shí)間

T組用時(shí)（19.3±2.9）min顯著高于L組（14.5±3.1）min，P <0.05。

3 討論

由于特殊的腫瘤生長(zhǎng)部位，使得喉癌病人在手術(shù)期間保持呼吸道通暢尤為重要。傳統(tǒng)的全身麻醉采用經(jīng)口明視氣管插管，由于氣管導(dǎo)管從腫瘤表面經(jīng)過，有造成腫瘤組織脫落以及出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此很多單位的耳鼻喉科醫(yī)生采用局部浸潤(rùn)麻醉下氣管切開后置入氣管插管再行全身麻醉誘導(dǎo)，由于病人清醒、精神緊張以及鎮(zhèn)痛不完善，氣管切開過程血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈，加上病人嗆咳、不由自主的體動(dòng)反應(yīng)，增加了外科手術(shù)的難度，同時(shí)易引起誤傷周圍組織。而使用喉罩全麻，既可以避免氣管插管引起的腫瘤脫落和出血的風(fēng)險(xiǎn)，又可以保證全麻的實(shí)施[3]。

喉癌患者以中老年吸煙男性居多，合并心腦血管疾病者較多，血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)也增加心腦血管意外的發(fā)生。同時(shí)氣管受豐富的迷走神經(jīng)纖維支配。遇刺激后易導(dǎo)致劇咳、支氣管痙攣、迷走-心臟反射而致心搏驟停。在局部麻醉下氣管切開可以造成血壓升高、心率增快等心血管不良反應(yīng)，雖然持續(xù)時(shí)間較短，但可使心肌耗氧增加。特別是對(duì)于患心腦血管疾病、高齡、顱內(nèi)高壓的患者。更可引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。其發(fā)生機(jī)制目前認(rèn)為主要是交感-腎上腺系統(tǒng)過度興奮。血中兒茶酚胺濃度升高和體液血管活性物質(zhì)增加造成的。要抑制這種應(yīng)激反應(yīng)臨床常用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥及血管活性藥進(jìn)行預(yù)防[4]。使用喉罩全麻后，不僅可以解決氣道通暢問題，而且刺激更小，可以更安全的用于喉癌的氣管切開[5]。在該實(shí)驗(yàn)中，相比T組，L組病人的血壓在氣管切開后（T2：112.33±10.76vs75.05±6.34，P<0.05）和氣管插管后（T3：119.45±9.87vs75.37±6.56，P<0.05）更穩(wěn)定，心率更穩(wěn)定（T2： 115.68±10.45vs80.32±7.23，P<0.05； T3：110.56±9.94vs83.43±6.68，P<0.05）。

SupremeTM喉罩是具有胃食管引流功能的一次性使用雙管喉罩，與第一代喉罩比較，SupremeTM喉罩被認(rèn)為運(yùn)用于全身麻醉時(shí)的氣道密閉性好，基本無胃脹氣發(fā)生，能更好地避免因食管反流引起窒息的危險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于一個(gè)缺乏經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師而言[6]，不管哪一型號(hào)的SupremeTM喉罩首次插管的成功率都很高。Trevisanuio等[7]報(bào)道，讓沒有任何使用喉罩經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在氣道模型上依次插入SupremeTM喉罩、第一代喉罩和ProSealTM喉罩后發(fā)現(xiàn)，與其他兩種型號(hào)相比，SupremeTM喉罩更容易操作成功，且與氣道的貼合度更高。因此，對(duì)于全身麻醉的患者來說[3]，不管是保留自主呼吸還是機(jī)械通氣，SupremeTM喉罩都可以起到一個(gè)安全有效的通氣作用。在本實(shí)驗(yàn)中，所有病人的都連續(xù)監(jiān)測(cè)SPO2，L組在喉罩置入各時(shí)點(diǎn)SPO2都在100%，通氣都可以得到充分的保證。

由于很好的解決了通氣問題，可以直接在全身麻醉誘導(dǎo)插入喉罩后再行氣管切開，可以有效消除病人的嗆咳、體動(dòng)反應(yīng)和應(yīng)激水平。在局部浸潤(rùn)麻醉下，觀察到病人發(fā)生嗆咳體動(dòng)反應(yīng)，從而增加手術(shù)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間的增加，反過來導(dǎo)致嗆咳加劇，增加病人應(yīng)激水平。而全麻置入喉罩，可有效阻斷這一惡性循環(huán)，使得病人的血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，病人的應(yīng)激水平較低，血糖較穩(wěn)定[8]。所以，在該實(shí)驗(yàn)中，喉罩全麻組的血糖在置入氣管導(dǎo)管后（T3：8.56±1.54 vs 6.23±1.32，P<0.05）和喉癌手術(shù)后（T4：9.07±1.37vs 4.24±0.54，P<0.05）明顯跟穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)更小。

因此對(duì)于喉癌患者，全麻誘導(dǎo)后使用SupremeTM喉罩較傳統(tǒng)的局部浸潤(rùn)麻醉下可以安全可靠地進(jìn)行氣管切開，減少病人痛苦，增加醫(yī)生和患者的安全。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Jagannathan N，Sohn LE，Sawardekar A，et a1.A randomizedtrial comparing the laryngeal mask airway SupremeTM withthe 1aryngeal mask airway UniqueTM in children[J].Anaesthesia，2012，67（2）：139-144.

[2] Wong DT， Yang JJ， Jagannathan N. Brief review： The LMA SupremeTM supraglottic airway[J].Can J Anaesth， 2012（59）：483-493.

[3] 儲(chǔ)康寧，劉業(yè)海，趙益，等. 喉罩全麻在高危氣管切開中的應(yīng)用[J].解剖與臨床， 2013，18（4）：312-315.

[4] 王雪芹，李建軍，周長(zhǎng)青.兩種麻醉方法用于氣管切開及插管的效果比較[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2009，23（6）：59-61.

[5] 王建光，何亮亮，劉海建，等.Supreme喉罩用于高血壓老年患者氣道管理的效果[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2012，32（9）：1043-1046.

[6] Jagannathan N， Sohn LE， Chang， et al. A cohort evaluation of the laryngeal mask airway-SupremeTM in children.Paediatr Anaesth，2012，22（8）：759，764.

[7] Trevisanuto D，Parotto M，Doglioni N，et al.The Supreme Laryngeal Mask AirwayTM（LMA）：a new neonatal supraglottic device：comparison with Classic and ProSeal LMA in a manikin[J].Resuscitation，2012，83（1）：97- 100.

[8] 王敬，譚志明. 圍術(shù)期應(yīng)激性高血糖的研究進(jìn)展[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2012，33（3）：199-202.

（收稿日期：2014-09-02）