張明　曹子中　黃大勇

【摘要】 目的 探討無創(chuàng)通氣聯(lián)合低分子肝素治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的臨床療效。

方法 選取2013年2月～2014年5月間住院的符合無創(chuàng)機(jī)械通氣且愿意接受機(jī)械通氣的AECOPD患者30例，在常規(guī)治療（氧療、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素等）基礎(chǔ)上聯(lián)合低分子肝素治療，選取同期住院的AECOPD符合無創(chuàng)機(jī)械通氣但拒絕接受機(jī)械通氣的患者30例，僅給予常規(guī)治療措施，兩組療程均為10天，觀察治療前后兩組患者的總有效率、平均住院時(shí)間、血?dú)夥治黾把毫髯儗W(xué)指標(biāo)。

結(jié)果 治療后治療組總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組 （P<001），機(jī)械通氣時(shí)間顯著少于對(duì)照組（P<001）。治療后兩組PO2均顯著升高，PCO2均顯著降低（P<001），治療組的PO2、PCO2改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<001）。治療后兩組血液流變學(xué)指標(biāo)均顯著降低（P<001），治療組的血液流變學(xué)指標(biāo)改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<001）。

結(jié)論 無創(chuàng)通氣聯(lián)合低分子肝素治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床療效明顯，能縮短平均住院時(shí)間，改善氧合，改善患者血黏狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】 無創(chuàng)通氣；低分子肝素；慢性阻塞性肺疾病

中圖分類號(hào)：R563.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.06.008

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）由于長期慢性缺氧導(dǎo)致肺血管廣泛收縮和肺動(dòng)脈高壓，常繼發(fā)肺源性心臟病，較多病人有多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓形成[1]。臨床傳統(tǒng)治療方法使用糖皮質(zhì)激素多在7～14天以上，且常由于肺源性心臟病，導(dǎo)致治療時(shí)間延長，甚至因長期使用激素而加重感染，誘發(fā)右心衰竭。我院在2013年2月～2014年5月間采用無創(chuàng)通氣聯(lián)合低分子肝素治療AECOPD，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月～2014年5月入我院治療的60例AECOPD患者，分成觀察組、對(duì)照組各30例。觀察組男性13例，女性17例，年齡52～75歲，平均（64.29±1053）歲，對(duì)照組男性18例，女性12例，年齡49～73歲，平均（61.58±11.72）歲。兩組患者年齡、性別、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD學(xué)組的診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)[2]；②患者及家屬同意入選，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①存在無創(chuàng)呼吸機(jī)使用禁忌證；②存在緊急氣管插管指征[3]；③有神經(jīng)系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害；④有肝、腎以及其他臟器功能衰竭；⑤無嚴(yán)重心律失常；⑥有出血傾向[4]。

1.3 治療方法

對(duì)照組患者僅給予常規(guī)治療（氧療、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素等）；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用無創(chuàng)通氣聯(lián)合低分子肝素治療。使用口鼻面罩，BiPAP呼吸機(jī)使用雙水平氣道正壓通氣， S/T模式，用15次/min的呼吸頻率，吸入30%～40%的氧濃度（Fi02），從8 cmH2O的吸氣壓力（IPAP）、4 cmH2O的呼氣壓力（EPAP）開始逐漸增加，根據(jù)臨床表現(xiàn)、呼吸監(jiān)測值和動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整，至SaO2：>90%。在患者呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率16～18次/min：SaO2>95%時(shí)，通氣壓力可開始降低。IPAP、EPAP分別降到6～8 cmH2O、2～4 cmH2O時(shí)可停機(jī)觀察[5]；給予腹部皮下注射低分子肝素4000 U，1 次/d。兩組療程均為10天。

1.4 觀察項(xiàng)目

①療效判斷等級(jí)及其標(biāo)準(zhǔn)：顯效：癥狀、體征顯著減輕，肺部相關(guān)表現(xiàn)消失或顯著減輕；有效：癥狀、體征有一定幅度的減輕；無效：上述評(píng)估項(xiàng)目的改善幅度非常小或無改善，甚至進(jìn)一步加重。其中顯效率和有效率合計(jì)為總有效率；②平均住院時(shí)間；③動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)：氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）；④血液流變學(xué)指標(biāo)：全血黏度（高切和低切）、血漿黏度、血細(xì)胞比容及紅細(xì)胞聚集指數(shù)[6，7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)分組資料的比較采用成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon兩樣本比較法），P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后治療組總有效率顯著高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）。見表1。

2.2 兩組平均住院時(shí)間的比較

治療組平均住院時(shí)間為（13.05±1.96）d，對(duì)照組平均住院時(shí)間為（1658±4.12）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=42378，P=0.0001），治療組的平均住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組。

2.3 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

治療前兩組PO2、PCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），治療后兩組PO2均顯著升高，PCO2均顯著降低（P<001），治療組的PO2、PCO2改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<001）。見表2。

2.4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)的比較

治療前兩組全血黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容、血細(xì)胞聚集指數(shù)等血液流變學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），治療后兩組血液流變學(xué)指標(biāo)均顯著降低（P<001），治療組的血液流變學(xué)指標(biāo)改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<001）。見表3。

3 討論

缺氧是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的主要病因，治療關(guān)鍵就是解決病人缺氧。長期慢性低氧時(shí)引起血紅蛋白及血細(xì)胞代償性增高，血液黏度升高，肺血流阻力增加，可使毛細(xì)血管內(nèi)膜增生變性，導(dǎo)致血小板聚集，從而使血栓形成[8]。高濃度碳酸血癥能使腎臟釋放血紅細(xì)胞生長素，從而刺激骨髓產(chǎn)生更多的紅細(xì)胞，使血液黏度升高，形成高凝聚狀態(tài)，易導(dǎo)致微血栓形成[9]，患者疾病嚴(yán)重程度與血液黏度的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，血液黏度的各項(xiàng)指標(biāo)可隨疾病嚴(yán)重程度改善而下降。因此慢性阻塞性肺疾病的療效評(píng)估可選取血液黏度指標(biāo)進(jìn)行觀察[10]。

無創(chuàng)通氣已廣泛應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病患者，急性加重期使用無創(chuàng)通氣可提高血氧飽和度，降低呼吸頻率，減輕呼吸困難程度，降低PCO2，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥及住院時(shí)間，甚至降低插管率及病死率[11]。低分子肝素能抑制凝血因子活性，可使血細(xì)胞表面電荷增加，抑制血液黏度升高，從而改善患者的微循環(huán)[10]。低分子肝素可中和致炎因子，有抗炎作用，能解除支氣管平滑肌痙攣，舒張微血管，使氣道阻力減輕，改善通氣和低氧血癥[12]。兩者聯(lián)合使用，通氣作用增強(qiáng)，降低血黏滯性，有利于恢復(fù)肺功能，有效提高治療效果，顯著提高患者的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組總有效率顯著高于對(duì)照組（P<001），平均住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組（P<001）。治療后兩組PO2均顯著升高，PCO2均顯著降低（P<001），治療組的PO2、PCO2改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<001）。治療后兩組血液流變學(xué)指標(biāo)均顯著降低（P<001），治療組的血液流變學(xué)指標(biāo)改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<001）。提示無創(chuàng)通氣聯(lián)合低分子肝素治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床療效明顯，能縮短無創(chuàng)機(jī)械通氣使用時(shí)間，改善氧合，改善患者血黏狀態(tài)，值得推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：255264.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南（2007）[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（9）：513518.

[3] 倪小青，張家偉，宋福春，等.無創(chuàng)呼吸機(jī)治療高齡慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭的臨床療效[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（9）：23742376.

[4] 狄樹亭.聯(lián)用參附注射液與低分子肝素治療重癥肺心病心力衰竭療效觀察[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11（4）：838839.

[5] 田昭濤，李慧麗，崔云亮，等.無創(chuàng)通氣聯(lián)合硫酸鎂對(duì)肺心病伴呼吸衰竭患者血漿hsCRP和NTproBNP的影響[J].山東醫(yī)藥，2014，54（8）：4546.

[6] 田 雨，李 楊.BODE指數(shù)評(píng)估無創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重患者療效[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15（8）：13431344.

[7] 何 玲，張 勝.低分子肝素鈉用于重癥肺心病并心力衰竭的臨床療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（17）：5152.

[8] 付永毅，李建強(qiáng).低分子肝素鈉治療肺源性心臟病心