黎利娟　李燕飛　林小英

【關鍵詞】 血液透析；肝素；改良預沖管法

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.06.035

血液透析治療通常使用普通肝素抗凝，以維持血液在透析器和透析管路中的流動狀態(tài)，保證血液凈化治療順利完成，但對于有出血或出血傾向、圍手術期病人則需無肝素血液透析。無肝素血液透析是臨床上應用最早最廣泛的一種方法，但無肝素血液透析易引起體外循環(huán)凝血，因此，尋找一種盡可能減少體外凝血的方法極為重要。我們采用改良預沖管法可以達到此目的，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 34例無肝素血液透析患者，男24例，女10例，年齡18～78歲，平均48歲。其中消化道出血10例，皮膚黏膜出血2例，月經(jīng)第二天3例，牙齦出血2例，眼底出血3例，血小板減少3例，腦出血3例，外科手術后8例。血管通路有動靜脈直穿10例，中心靜脈置管6例，動靜脈內(nèi)瘺18例。將34例患者按隨機數(shù)字表分為兩組，觀察組17例，透析48例次，對照組17例，透析48例次，所行96例次無肝素血液透析過程中血管通路良好，血流量滿足。

1.2 治療方法

采用德國Fersenius4008B型透析機，透析器為德國生產(chǎn)的HIPS15聚砜膜血濾器，膜面積為1.8㎡，透析液溫度36.5℃～37℃，血流量200～300 ml/min，根據(jù)病人干體重情況設定超濾量再加上生理鹽水量。對照組采用傳統(tǒng)預沖管方法：即用含肝素20 mg的生理鹽水500 ml，以流速100 ml/min排盡透析器及透析管路空氣。觀察組采用含肝素100 mg的生理鹽水500 ml以泵速100 ml/min排盡管路空氣后密閉式循環(huán)30分鐘。兩組均在透析前用生理鹽水500 ml沖洗管路及透析器內(nèi)的肝素液。透析間期對照組每30分鐘用生理鹽水200 ml沖管1次，觀察組每1小時用生理鹽水沖管1次，透析結束回血均采用改良單向回血法[1]：先在回血用的生理鹽水插入無菌大針頭，放在機器頂部；調(diào)節(jié)血流量為100 ml/min；夾閉動脈穿刺針夾子和血路管的動脈側夾子并分離穿刺針；將動脈管路與生理鹽水上的大針頭連接，打開血泵，用生理鹽水全程回血。

1.3 透析器和管路凝血程度評價

透析器的凝血程度分為4級[2]：0級為無凝血或數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級為部分凝血或成束纖維凝血；Ⅱ級為嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級為治療中靜脈壓和跨膜壓均明顯升高，需更換透析器或管路。凝血Ⅱ級以上為影響透析治療效果。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗，等級分組資料的比較采用成組設計兩樣本比較的秩和檢驗，P<005為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組透析器及管路凝血情況比較

觀察組透析器及管路凝血程度顯著低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<001）。見表1。

2.2 兩組有效治療時間、生理鹽水沖洗量比較

觀察組患者的有效治療時間顯著多于對照組，生理鹽水沖洗量顯著少于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<001）。見表2。

3 討論

進行無肝素血液透析治療過程中最重要的就是預防體外循環(huán)凝血，因此，探究降低無肝素透析時管路和透析器凝血程度、減少患者血液損失、提高患者透析治療效果是關鍵。改良預沖管法通過低泵密閉式循環(huán)管路達30 min，能使透析器和透析管路中的空氣及貼壁小氣泡充分排凈，使透析膜膨脹、潤滑，減少透析器及管路凝血[3]。同時，改良預沖管法采用高濃度肝素生理鹽水循環(huán)管路和透析器，充分排氣，再低泵密閉式循環(huán)，肝素浸泡的時間延長，使透析器能充分吸附肝素分子，達到肝素化目的，形成體外良好的抗凝環(huán)境[4]。血液流經(jīng)透析器時減少血小板、凝血因子等附著，體外凝血的風險降低。使用改良預沖管方法后，無肝素血液透析治療過程中生理鹽水沖洗間隔時間可以從傳統(tǒng)的30 min延長至1 h，沖洗次數(shù)減少，生理鹽水的量也明顯減少，患者的純超濾率可以提高，有效治療時間延長，達到良好透析效果。該方法尤其適合于高度水腫、急性肺水腫等高危病人。

影響體外循環(huán)發(fā)生凝血的因素是多方面的。無肝素血液透析前要充分評估血管通路，透析中保證足夠的血流量，根據(jù)病人情況血流量可設為250～300 ml/min。治療中避免輸注血液、血制品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子[5]。治療中要注意觀察靜脈壓力、跨膜壓、管路和透析器的顏色、動靜脈壺的硬度等變化。如果動靜脈壺張力增大、透析器及管路血液顏色變深應增加生理鹽水沖洗的頻率。

總之，采用改良預沖管方法行無肝素血液透析治療能明顯減少透析器及透析管路凝血，延長有效治療時間，同時減少生理鹽水沖洗量，透析效率明顯，減輕病人負擔。

參 考 文 獻

[1] 張朝梅，梅妮娜，楊鳳妹，等.改良單向回血法用于無肝素血液透析效果觀察[J].護理學雜志，2012，27（11）：3031.

[2] 張仲華，夏 丹，呂英瑛，等.重癥急性胰腺炎患者連續(xù)性血液濾過治療的效果及護理[J].護理學雜志，2010，25（9）：1517.

[3] 張慧龍，張東亮，鄭立仁，等.維持性血液透析患者病因變化的分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012，11（1）：78，11.

[4] 李 麗.兩種預沖方法在無肝素血液透析患者中的應用效果比較[J].齊魯護理雜志，2013，19（3）：1718.

[5] 陳香美.血液凈化標準操作規(guī)程2010版[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：47，6869.

（編輯：梁明佩）