劉 榮，王立巖 (.北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 30;.吉林省醫(yī)學(xué)會(huì)，吉林 長(zhǎng)春 3006)

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合的全面覆蓋，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人民群眾對(duì)改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有了更高的要求，希望降低醫(yī)療成本，而有些醫(yī)院醫(yī)生受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，給患者開一些不必要的檢查等，甚至存在濫開藥方的傾向，不合理收費(fèi)、超標(biāo)收費(fèi)、分解收費(fèi)現(xiàn)象也有存在，造成均次住院費(fèi)用增長(zhǎng)過快，住院患者藥品費(fèi)比率。當(dāng)前醫(yī)院的大部分收入來源于醫(yī)保、新農(nóng)合患者，所以加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，控制患者均次住院費(fèi)用增長(zhǎng)，是醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展的保證。現(xiàn)結(jié)合北華大學(xué)附屬醫(yī)院收治新農(nóng)合患者數(shù)據(jù)情況進(jìn)行分析，并提出了控制患者均次住院費(fèi)用增長(zhǎng)需要改進(jìn)的幾點(diǎn)措施。

1 新農(nóng)合患者數(shù)據(jù)分析

1.1 2008年～2014年收治參合農(nóng)民人數(shù)情況:①收治參合住院患者例數(shù)由2 012例增加到8 710例，年均增長(zhǎng)率32.94%。②一級(jí)護(hù)理人數(shù)由612人增加到3 290人，年均增長(zhǎng)率36.88%，一級(jí)護(hù)理人數(shù)占農(nóng)合患者人數(shù)比由30.41%增加到37.77%。③外科手術(shù)人數(shù)(不包括介入手術(shù))由586例增加到4 656例，年均增長(zhǎng)率47.80%。外科手術(shù)人數(shù)占農(nóng)合患者人數(shù)比由29.12%增加到53.46%。④腫瘤患者例數(shù)由89例降低到85例，年均增長(zhǎng)率7.53%。腫瘤患者例數(shù)占農(nóng)合患者例數(shù)比由4.42%降低到0.97%。⑤所有介入手術(shù)患者例數(shù)由70例增加到736例，年均增長(zhǎng)率49.37%。所有介入手術(shù)患者例數(shù)占農(nóng)合患者例數(shù)比由3.48%增加到8.45%。⑥心血管內(nèi)科患者例數(shù)由201例增加到941例，年均增長(zhǎng)率40.21%。心血管內(nèi)科患者例數(shù)占農(nóng)合患者例數(shù)比由9.99%增加到10.80%。⑦腦血管內(nèi)科患者例數(shù)由245例增加到1 083例，年均增長(zhǎng)率35.56%。腦血管內(nèi)科患者例數(shù)占農(nóng)合患者例數(shù)比由12.18%增加到12.43%。其中一些重大手術(shù)比如開顱手術(shù)患者占腦外科農(nóng)合患者數(shù)的約30%，子宮全切患者占婦產(chǎn)科農(nóng)合患者例數(shù)的約40%，開胸手術(shù)患者占胸外科農(nóng)合患者例數(shù)的23%，腫瘤介入手術(shù)患者占腫瘤科農(nóng)合患者例數(shù)的39.5%。

1.2 2008年～2014年收治參合農(nóng)民費(fèi)用情況:①參合住院患者均次費(fèi)用由6，200.45元增加到9，800.00元，年均增長(zhǎng)率7.94%。2008～2014年期間，參合患者在我院住院費(fèi)用略高于出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用。②次均自費(fèi)藥品費(fèi)用由8.20元增加到11.34元，年均增長(zhǎng)率6.01%，減免金額逐年增長(zhǎng)。見表1。

2 新農(nóng)合患者均次住院費(fèi)用增長(zhǎng)原因分析

①重大疾病患者較多，目前重大疾病如腫瘤、尿毒癥、外科重大手術(shù)、急性心肌梗死、急性腦血管疾病等發(fā)病率比以往大幅度提高，治療費(fèi)用較大，從相關(guān)數(shù)據(jù)分析，我院農(nóng)合患者中重大疾病患者較多，且重大手術(shù)所占比例較大。②來我院就診的患者病情復(fù)雜、急、難、重的患者居多，從2014年數(shù)據(jù)看，農(nóng)合患者一級(jí)護(hù)理比例是37.77%，可見危重患者之多，因此在復(fù)雜條件下為了確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，必須有醫(yī)療費(fèi)用作支撐。③隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，許多新技術(shù)新項(xiàng)目層出不窮，由于生活水平的提高，患者的醫(yī)療需求也明顯提高，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。④物價(jià)逐漸上漲，近幾年物價(jià)一直在逐年上漲，尤其是外科手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)。

3 控制患者均次住院費(fèi)用增長(zhǎng)需要改進(jìn)的幾點(diǎn)措施

3.1 加強(qiáng)醫(yī)院收費(fèi)管理:①建立健全醫(yī)院價(jià)格管理責(zé)任制度:確保依法收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省物價(jià)管理政策和醫(yī)院醫(yī)療、行政的各項(xiàng)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)收費(fèi)。②完善價(jià)格公示制度:醫(yī)院在門診大廳設(shè)置物價(jià)查詢電子顯示屏和電子觸摸屏，隨時(shí)公示醫(yī)療、藥品等價(jià)格。價(jià)格變動(dòng)時(shí)，及時(shí)更新相應(yīng)的內(nèi)容。③加強(qiáng)醫(yī)院收費(fèi)透明度:實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用清單制度，要求住院清單必須與醫(yī)囑相符，且經(jīng)患者或家屬簽字認(rèn)可;并加蓋農(nóng)合收費(fèi)專用章后方可由科室留存，切實(shí)保證患者住院費(fèi)用與醫(yī)囑一致，讓患者明白消費(fèi)。同時(shí)建立費(fèi)用審核制度，提供費(fèi)用總清單。④建立醫(yī)藥醫(yī)療價(jià)格政策執(zhí)行情況自查制度:形成常態(tài)運(yùn)行機(jī)制，并對(duì)檢查情況進(jìn)行分析，提出相應(yīng)整改措施，實(shí)現(xiàn)無違規(guī)收費(fèi)。⑤完善投訴管理制度:由醫(yī)院物價(jià)管理辦公室負(fù)責(zé)患者對(duì)醫(yī)院價(jià)格問題的咨詢和查詢，并如實(shí)提供價(jià)格及費(fèi)用信息。醫(yī)院物價(jià)管理辦公室要認(rèn)真對(duì)待患者投訴，詳細(xì)記載調(diào)查結(jié)果、處理意見，并及時(shí)回復(fù)當(dāng)事人。⑥嚴(yán)格把關(guān)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備及耗材的購(gòu)進(jìn):不能收費(fèi)的原則上不予購(gòu)進(jìn)，如臨床確需的，可先申報(bào)，待批準(zhǔn)后方可入院，不能申報(bào)或不予批準(zhǔn)的，成本由醫(yī)院或科室承擔(dān)。

表1 2008年～2014年北華大學(xué)附屬醫(yī)院收治新農(nóng)合費(fèi)用情況統(tǒng)計(jì)表

3.2 加強(qiáng)醫(yī)院用藥及衛(wèi)材使用管理，控制不合理費(fèi)用:①嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理辦法》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》、《醫(yī)療藥劑管理辦法》等法律法規(guī)，加強(qiáng)藥品管理，制定用藥行為規(guī)范，確保藥品質(zhì)量從而實(shí)現(xiàn)合理用藥。②診療過程中，嚴(yán)格執(zhí)行《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》，確需使用目錄外藥品的必須征得患者或家屬的同意后方可開具處方，并填寫自負(fù)藥品清單并交患者或家屬簽字。③臨床醫(yī)生在日常的診療過程中要降低抗生素使用率，對(duì)參合農(nóng)民住院過程中出現(xiàn)濫用藥、濫檢查、開大處方、搭車開藥等現(xiàn)象一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要嚴(yán)肅追究當(dāng)事人責(zé)任。對(duì)患者或家屬在住院過程中的不合理要求，醫(yī)生需向其說明情況，并可拒絕其無理要求。④診療過程中，堅(jiān)持合理檢查，合理診治原則。對(duì)參合農(nóng)民的輔助檢查、診療，要堅(jiān)持“保證基本醫(yī)療”的原則，自覺執(zhí)行《實(shí)施辦法》，不得隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目;嚴(yán)格掌握大型設(shè)備檢查的指征，能夠用常規(guī)檢查確診的不得用特殊檢查，不得使用與疾病無關(guān)的特殊檢查;因病情需要必須到上級(jí)醫(yī)院作大型儀器設(shè)備檢查的，應(yīng)當(dāng)告知患者或其家屬并經(jīng)簽字同意，并由科室報(bào)醫(yī)?？?，再報(bào)市醫(yī)保中心同意后方可進(jìn)行，切實(shí)做好先申報(bào)審批后檢查的原則;治療措施應(yīng)當(dāng)在基本診療項(xiàng)目范圍內(nèi)選擇，因病情需要超出基本診療項(xiàng)目的自費(fèi)診療項(xiàng)目或部分報(bào)銷的診療項(xiàng)目，應(yīng)告知參合患者或其家屬，并經(jīng)簽字同意。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)院監(jiān)管，提高醫(yī)療服務(wù)水平:建立參合患者登記認(rèn)證制度、定期查房制度、住院費(fèi)用一日清單制度、新農(nóng)合違規(guī)違紀(jì)責(zé)任追究制度、新農(nóng)合監(jiān)督舉報(bào)制度，開展參合農(nóng)民滿意度調(diào)查活動(dòng)。在費(fèi)用控制上，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)及醫(yī)療診斷和治療服務(wù)行為，執(zhí)行新農(nóng)合基本藥品及診療項(xiàng)目，對(duì)人均住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行限額等措施，做到科學(xué)醫(yī)治、合理收費(fèi)，維護(hù)參合農(nóng)民的合法權(quán)益，為參合農(nóng)民提供比較優(yōu)質(zhì)、可及、費(fèi)用低廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。對(duì)新農(nóng)合社會(huì)監(jiān)督員明查、暗訪、調(diào)研、問責(zé)、舉報(bào)等進(jìn)行反饋、分析、整改，杜絕過度醫(yī)療與不合理現(xiàn)象。制定新農(nóng)合宣傳工作制度、新農(nóng)合服務(wù)承諾制度，醫(yī)院建立監(jiān)督臺(tái)、設(shè)置物價(jià)查詢電子顯示屏和電子觸摸屏，隨時(shí)公示醫(yī)療、藥品等價(jià)格等內(nèi)容。設(shè)立公示舉報(bào)電話、減免項(xiàng)目、結(jié)算報(bào)銷和新農(nóng)合政策信息，推出政策、就醫(yī)、監(jiān)督指南等。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)院隊(duì)伍建設(shè)，提高管理水平:①對(duì)新農(nóng)合管理人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。②加強(qiáng)醫(yī)院新農(nóng)合信息化管理，提高工作效率和科學(xué)化管理水平。③堅(jiān)持以人為本，建立便民服務(wù)措施。為滿足參合農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)需求，參合農(nóng)民在我院看病，做到“當(dāng)天出院、當(dāng)天報(bào)銷”。報(bào)銷費(fèi)用實(shí)行我院墊付制度。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)院成本管理:①動(dòng)員全體員工，增強(qiáng)職工的成本核算意識(shí)，積極創(chuàng)收，節(jié)支降耗，降低床日和診次成本，盡早開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本核算，降低服務(wù)成本，控制一切可控費(fèi)用，費(fèi)用責(zé)任到科室、科室再責(zé)任到人，以較小的投入取得較大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。②加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高固有資產(chǎn)使用效率、降低成本，促使醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)核算管理，促進(jìn)管理的科學(xué)化、現(xiàn)代化。③促進(jìn)醫(yī)院走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗可持續(xù)發(fā)展之路，增強(qiáng)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，使人民群眾享有質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。④建立績(jī)效考核機(jī)制，將全成本核算提供的信息，運(yùn)用到科室績(jī)效考核中，以達(dá)到控制科室醫(yī)療成本，獎(jiǎng)懲分明。⑤物資供應(yīng)部門要有計(jì)劃進(jìn)行采購(gòu)，避免大量物資積壓和浪費(fèi)，同時(shí)進(jìn)行招標(biāo)采購(gòu)，控制采購(gòu)價(jià)格。