李智慧，覃寶全，黃鳳霞 (廣東省佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院，廣東 佛山 528231)

分娩疼痛是女性一生中經(jīng)歷的最劇烈的生理疼痛，它可使產(chǎn)婦對(duì)分娩產(chǎn)生恐懼感，并對(duì)其身心健康造成重大影響，而初產(chǎn)婦的產(chǎn)程相對(duì)更長(zhǎng)，產(chǎn)痛更難以忍受，這也是近年來(lái)剖宮產(chǎn)率直線上升的原因之一。但是，研究表明，實(shí)際上經(jīng)自然分娩的胎兒的身體協(xié)調(diào)性以及統(tǒng)合能力等很多方面的發(fā)育都要比剖宮產(chǎn)的胎兒好很多［1］。為減輕產(chǎn)婦的疼痛，促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，我院自2012年1月開(kāi)始對(duì)100例初產(chǎn)婦在第一、第二產(chǎn)程采取自由體位配合腰－硬聯(lián)合麻醉(CSEA)進(jìn)行臨床動(dòng)態(tài)觀察，旨在探討自由體位配合無(wú)痛分娩對(duì)初產(chǎn)婦的影響，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2012年1月～2014年10月在我院住院擬經(jīng)陰道分娩，主動(dòng)要求進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦，年齡20～35歲，足月，單胎頭先露，先露入盆，無(wú)胎膜早破，無(wú)妊娠合并癥、并發(fā)癥，無(wú)分娩鎮(zhèn)痛禁忌，胎兒正常的50例作為觀察組，采用自由體位配合腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)。另選相同條件而沒(méi)有要求分娩鎮(zhèn)痛的50例作為對(duì)照組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法(一般為平臥位待產(chǎn)，截石位分娩，無(wú)減痛措施)。兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、身高、孕周等相關(guān)因素的比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 研究方法

1.2.1 自由體位:觀察組孕婦在產(chǎn)房待產(chǎn)時(shí)，確認(rèn)沒(méi)有任何下床活動(dòng)的禁忌，助產(chǎn)士即指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)并運(yùn)用自由體位的方法:臥、坐、蹲、走、站、趴等姿勢(shì):臥:可平臥，左右側(cè)臥和半臥;坐:坐在床上或分娩球上，兩腿分開(kāi)，上下顛動(dòng)或左右搖擺骨盆，蹲:雙手扶床沿或椅背，兩腳分開(kāi)蹲在地上;走:在待產(chǎn)室附近走動(dòng);站:站于床尾，雙手扶床沿并臀部左右擺動(dòng);趴:抱導(dǎo)樂(lè)枕或?qū)?lè)球半跪趴在床上，助產(chǎn)士實(shí)行全程導(dǎo)樂(lè)陪產(chǎn)，密切監(jiān)護(hù)母兒情況并做好指導(dǎo)，宮口開(kāi)大2～3 cm時(shí)行CSEA實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，CSEA成功后30 min，測(cè)量產(chǎn)婦心率、血壓、呼吸和胎心率正常，麻醉醫(yī)師排除下肢運(yùn)動(dòng)阻滯后，助產(chǎn)士繼續(xù)鼓勵(lì)和扶持產(chǎn)婦實(shí)施自由體位，至宮口開(kāi)全后仍取自由體位，但需密切觀察胎頭下降情況，隨時(shí)接產(chǎn)，以防產(chǎn)傷。

1.2.2 無(wú)痛分娩方法:宮口開(kāi)大2～3 cm時(shí)，取第2、3腰椎或第3、4腰椎間隙穿刺，用腰硬聯(lián)合穿刺針(25G)經(jīng)硬膜外腔至蛛網(wǎng)膜下腔成功，將舒芬太尼5ug注入蛛網(wǎng)膜下腔，隨后將硬膜外導(dǎo)管置于硬膜外腔向上4 cm，固定后，導(dǎo)管遠(yuǎn)端接PCA泵行硬膜外自控鎮(zhèn)痛。PCA泵盒內(nèi)鎮(zhèn)痛液配制為羅哌卡因120 ml+舒芬太尼45μg+生理鹽水100 ml。給藥方法:首劑3～5 ml，持續(xù)給藥2～5 ml/h，患者自控劑量為2 ml。鎖定時(shí)間為15 min，當(dāng)宮口擴(kuò)張至9 cm時(shí)停止PCA注藥，胎兒娩出后重新開(kāi)啟鎮(zhèn)痛泵，至傷口縫合完畢時(shí)停止鎮(zhèn)痛泵給藥。注意固定好硬外管，以防孕婦活動(dòng)時(shí)脫落。

1.3 觀察指標(biāo):總產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)程中減痛效果、產(chǎn)后2 h出血量、分娩方式、新生兒窒息率。

1.4 疼痛評(píng)定方法:在疼痛最劇烈時(shí)，按WHO標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn)對(duì)產(chǎn)婦的疼痛程度進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。0級(jí):無(wú)痛，安靜合作。1級(jí):輕微疼痛，易忍受，可合作;2級(jí):中度疼痛，難以忍受，呻吟不安，合作欠佳;3級(jí):重度疼痛，不能忍受，叫嚷不安，不能合作。0～1級(jí)為鎮(zhèn)痛有效，2～3級(jí)為無(wú)效［2］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用方差分析χ2，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較(見(jiàn)表1):觀察組給藥后5～10分鐘，孕婦主訴疼痛緩解，無(wú)惡心嘔吐、皮疹、心律紊亂及其他異常。疼痛評(píng)定為0～1級(jí)的100%。對(duì)照組孕婦精神緊張、恐懼、疲勞、食欲不振，其中2級(jí)疼痛4例，3級(jí)疼痛46例。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組分娩方式及新生兒窒息率比較:觀察組剖宮產(chǎn)率明顯比對(duì)照組低，陰道分娩率明顯高于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組新生兒窒息率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1

表1 分娩方式及新生兒窒息率比較［例(%)］

2.3 兩組陰道分娩總產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2小時(shí)出血量比較(見(jiàn)表2):觀察組及對(duì)照組分別有8例和16例行剖宮產(chǎn)終止妊娠，不計(jì)入例數(shù)統(tǒng)計(jì)。觀察組在總產(chǎn)程平均時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組產(chǎn)后2 h出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)。

表2 兩組總產(chǎn)程時(shí)間及陰道分娩產(chǎn)后2小時(shí)出血量(±s)

表2 兩組總產(chǎn)程時(shí)間及陰道分娩產(chǎn)后2小時(shí)出血量(±s)

組別 例數(shù) 總產(chǎn)程時(shí)間(min) 產(chǎn)后2小時(shí)出血量(ml)觀察組50 293.54±122.38 130.25±31.10對(duì)照組 50 389.29±143.57 128.87±32.45 P值＜0.05 ＞0.05

3 討論

決定分娩的四大因素為產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒因素和產(chǎn)婦精神心理因素。自由體位有助于以上四大因素。自由體位時(shí)腹肌、盆底肌、四肢肌群的收縮力均有所加強(qiáng)，應(yīng)激狀態(tài)下肌肉收縮爆發(fā)力更突出，可增強(qiáng)產(chǎn)力，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，而且子宮離開(kāi)脊柱趨向腹壁，胎兒縱軸與產(chǎn)軸一致，借助胎兒重力和地心引力的作用，胎頭對(duì)宮頸的壓力增加，反射性引起宮縮加強(qiáng)，使宮頸口擴(kuò)張，加快產(chǎn)程進(jìn)展［2－3］;傳統(tǒng)臥位使盆骨活動(dòng)性受限，骨盆相對(duì)狹窄、胎頭阻力相對(duì)增高，胎兒娩出阻力大，使得產(chǎn)程時(shí)間增長(zhǎng)，并出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血量增多，并增高手術(shù)產(chǎn)率，自由體位可以增加骨盆的傾斜度，加寬骨盆的直徑，促進(jìn)胎兒下降，并由于關(guān)節(jié)的輕微運(yùn)動(dòng)可促使胎兒在產(chǎn)道中轉(zhuǎn)動(dòng)，使胎頭位置與骨盆壁相適應(yīng)，有利于胎頭在骨盆內(nèi)順產(chǎn)軸以最小徑線下降，減少了胎頭俯屈不良，頭盆不稱的發(fā)生;自由體位還可以改善產(chǎn)婦精神狀態(tài)，緩解分娩疼痛。研究表明，緊張、焦慮能增加人體兒茶酚胺的分泌，使子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)，造成難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫［4－5］。產(chǎn)婦在產(chǎn)程中自由選擇舒適的體位，使全身放松，情緒穩(wěn)定，坐在分娩球上，可以達(dá)到按摩、放松盆底肌肉、緩解會(huì)陰神經(jīng)疼痛的作用，并減輕腰背酸痛的情況，同時(shí)可以分散對(duì)宮縮陣痛的注意力，從而達(dá)到精神性無(wú)痛分娩的作用;產(chǎn)婦取站立或坐位時(shí)，還能避免或減少傳統(tǒng)臥位對(duì)腹主動(dòng)脈、下腔靜脈和盆腔血管的壓迫，從而減少胎兒窘迫發(fā)生率。

產(chǎn)婦是分娩過(guò)程的主體，產(chǎn)婦精神心理因素對(duì)分娩結(jié)局有著十分關(guān)鍵的作用，無(wú)痛分娩可消除產(chǎn)婦的緊張情緒，通過(guò)阻斷疼痛刺激的傳入及交感神經(jīng)的傳出，松弛盆底肌肉，有助于宮口的擴(kuò)張及胎頭下降，同時(shí)，由于疼痛減輕，產(chǎn)婦體力消耗少，在第二產(chǎn)程時(shí)更有體力，提高了陰道分娩率。本院采用先是蛛網(wǎng)膜下少量注藥，后用微量泵持續(xù)硬膜外小劑量給藥，而使用的羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效局部麻醉藥，與布比卡因比較，有不良反應(yīng)低，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并有麻醉和止痛雙重作用，且小劑量時(shí)即產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)－感覺(jué)阻止分離的特性［6］，而且對(duì)子宮胎盤血流無(wú)影響。舒芬太尼與芬太尼比較，作用時(shí)間更長(zhǎng)，呼吸抑制可能性更低，不良反應(yīng)少，血液濃度穩(wěn)定。兩藥聯(lián)用，鎮(zhèn)痛效果更好，可以最大限度地阻滯支配子宮和陰道的感覺(jué)神經(jīng)，并可減少用藥量，降低了不良反應(yīng)，大大提高了分娩鎮(zhèn)痛的安全性［7］。

本研究表明，兩組鎮(zhèn)痛效果比較有明顯差異，觀察組總產(chǎn)程時(shí)間明顯短于對(duì)照組，觀察組陰道分娩率明顯高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血、新生兒窒息方面比較，差異無(wú)顯著性。綜上所述，此兩種方法聯(lián)用既減輕產(chǎn)婦的痛苦，堅(jiān)持以產(chǎn)婦為中心的圍產(chǎn)期服務(wù)模式，又有能夠促進(jìn)產(chǎn)程的進(jìn)展，減少胎頭俯屈不良，頭盆不稱的發(fā)生，從而減少了剖宮產(chǎn)率，又不會(huì)增加新生兒窒息，及增加產(chǎn)后出血量，對(duì)保護(hù)母嬰的安全有著重要的意義，值得推廣。

［1］ 尹春艷，周敬珍，呂小燕，等.持續(xù)硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛的子宮收縮和產(chǎn)程特點(diǎn)［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，26(11):1563.

［2］ 穆華穎.拉瑪澤減痛法聯(lián)合硬膜外麻醉在無(wú)痛分娩中的臨床觀察［J］.河北醫(yī)藥，2011，33(7):1031.

［3］ 黃 玲，周秀榮.自由體位配合分娩球在第一產(chǎn)程的應(yīng)用研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(29):6298.

［4］ 劉俊杰，趙 俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:639.

［5］ 梁 勇.腰－硬聯(lián)合麻醉加PCEA泵自控鎮(zhèn)痛無(wú)痛分娩100例分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(23):4871.

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［7］ 侯慧潔，李慶凱，王 波.連續(xù)硬膜外麻醉在無(wú)痛分娩中的應(yīng)用觀察30例［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，8(2):163.