許旻鳴 潘漢升

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

非椎間融合內(nèi)固定治療峽部裂性腰椎輕度滑脫進(jìn)展

許旻鳴 潘漢升

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

峽部裂性腰椎滑脫是一種常見(jiàn)的骨科脊柱疾病。多是由于受驅(qū)體重力影響以及腰椎反復(fù)過(guò)伸，因此增加腰椎峽部應(yīng)力而發(fā)生疲勞骨折，使椎體滑脫，致脊柱處于失穩(wěn)狀態(tài)。對(duì)于非手術(shù)治療3月以上無(wú)明顯療效或有神經(jīng)壓迫癥狀采取手術(shù)治療，使被壓迫的神經(jīng)得到減壓松解，并糾正滑脫恢復(fù)脊柱穩(wěn)定。以往傳統(tǒng)的單純植骨融合并輔以?xún)?nèi)固定的各種植骨融合術(shù)的治療峽部裂性腰椎Ⅰ-Ⅱ°滑脫后，容易出現(xiàn)腰椎活動(dòng)度減少或喪失以及加快臨近椎體節(jié)段退行性變等并發(fā)癥。然而非椎間融合術(shù)在使椎弓峽部骨性愈合的基礎(chǔ)上并在一定程度上保留脊柱的活動(dòng)度。

腰椎峽部裂；滑脫；手術(shù)；植骨；非椎間融合；內(nèi)固定

腰椎峽部裂是指因先天脊柱發(fā)育畸形使得腰椎峽部存在裂隙，或者因后天腰椎峽部骨折后未能連接愈合。臨床上腰椎峽部裂以第5腰椎多見(jiàn)，其次則是第4腰椎。Troup等人[1]認(rèn)為腰部后伸可使得L5椎間盤(pán)向前傾斜，而L5椎此時(shí)則就具有向前滑移的剪力，并通過(guò)L5/S1的椎間盤(pán)和L5椎的下關(guān)節(jié)突來(lái)對(duì)抗向這前滑剪力，與此同時(shí)椎弓棘突受脊韌帶和背伸肌的具有向下拉力，因此在腰椎峽部處負(fù)載應(yīng)力極大。腰椎的峽部裂常會(huì)引起脊椎滑脫的病理改變，破壞脊柱穩(wěn)定。椎體峽部的裂隙使得椎間盤(pán)及其下關(guān)節(jié)突抗向前滑移的剪力作用減弱或者消失，又由于上位椎的重力一部分通過(guò)上椎下關(guān)節(jié)突與病椎椎板面相抵觸，上椎的下關(guān)節(jié)突可正插入病椎峽部裂隙處，使病椎體向前。上椎的棘突可與病椎棘突相觸碰，病椎椎體向前滑移，此時(shí)病椎上關(guān)節(jié)突可進(jìn)入椎間孔壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)神經(jīng)損傷。峽部裂性腰椎滑脫時(shí)可出現(xiàn)腰痛，壓迫神經(jīng)時(shí)會(huì)表現(xiàn)出下肢痛的神經(jīng)根痛癥狀，甚至出現(xiàn)下肢肌肉萎縮或癱瘓。手術(shù)治療對(duì)受壓神經(jīng)根行減壓及椎體融合，進(jìn)行原位融合或復(fù)位融。目前治療腰椎峽部裂性滑脫通常采用對(duì)其受壓神經(jīng)進(jìn)行減壓，并復(fù)位內(nèi)固定椎體間植骨融合為手術(shù)方式，例如單純植骨融合并輔以?xún)?nèi)固定的各種植骨融合術(shù)[2,3]。根據(jù)Meyerding分級(jí)，峽部裂性腰椎Ⅰ-Ⅱ°滑脫經(jīng)傳統(tǒng)椎間植骨融合術(shù)限制了病椎的活動(dòng)度，一定程度上致使臨近椎體所受應(yīng)力增大，加速臨近椎體的退行性改變，腰椎活動(dòng)度減少或喪失[4]。而非椎體間融合內(nèi)固定術(shù)往往不會(huì)引起這些病理改變。

1 傳統(tǒng)非椎間融合手術(shù)方式

1.1局部植骨術(shù)

為非椎間融合術(shù)的最基本方式，植骨以一般取自本椎椎板橫突植骨或髂骨。胥少汀[5]對(duì)腰椎峽部裂患者在切除峽部裂處纖維后在病椎的橫突跨過(guò)峽部裂隙至椎板處植骨，不融合關(guān)節(jié)，峽部愈合率為94%。賈連順[6]等改進(jìn)植骨方法植骨與峽部裂隙中，兩側(cè)部蓋住關(guān)節(jié)突和椎板上，對(duì)關(guān)節(jié)突經(jīng)行融合，加強(qiáng)愈合。由于單純局部植骨術(shù)后需要臥床并石膏固定較長(zhǎng)時(shí)間不利于患者后期病情恢復(fù)，而現(xiàn)已有適合的內(nèi)固定的方法，因此次手術(shù)方式已經(jīng)基本被放棄。

1.2Buck峽部螺釘固定并植骨術(shù)

Buck螺釘修復(fù)技術(shù)主要適用于患者椎體峽部裂不超過(guò)3～4mm。其手術(shù)方式主要是在切除病椎峽部所形成的纖維組織后，取本椎椎板橫突植骨或髂骨植于峽部裂隙處，自病椎的下關(guān)節(jié)突向上外并經(jīng)過(guò)峽部至病椎所在的上關(guān)節(jié)突擰入Buck螺釘固定。Buck[7]使用螺釘經(jīng)椎板通過(guò)峽部缺損處至椎弓根經(jīng)行修復(fù)術(shù)治療椎體峽部裂 。峽部裂患者的峽部通常會(huì)比正常人較細(xì)及薄弱，所以峽部裂處通常不易直接愈合，即使愈合后也比較容易產(chǎn)生在再次斷裂。Buck螺釘固定存在一定的缺陷，因?yàn)閸{部裂的兩端通常較為光滑及圓鈍并通常都有硬化現(xiàn)象，清理峽部裂區(qū)域的纖維組織后有一定的缺損長(zhǎng)度, 行螺釘壓固定可造成此病變椎體的下關(guān)節(jié)突與下位椎體上關(guān)節(jié)突之間的咬合關(guān)系紊亂，從而引起疼痛。另外，還存在著直接加壓Buck螺釘固定短縮的峽部容易導(dǎo)致螺釘?shù)乃擅摰娜毕?，這是因?yàn)槁葆敱旧淼妮d荷加大以對(duì)抗增大的分離力容易出現(xiàn)的現(xiàn)象。

1.3張力帶局部固定修復(fù)植骨術(shù)

張力帶固定可促使峽部裂骨性愈合，恢復(fù)正常解剖連續(xù)性和生理功能。病椎所在節(jié)段內(nèi)固定的方法為在橫突前方和棘突下方纏繞鋼絲行張力帶固定[8]。為加強(qiáng)薄弱的峽部，采用對(duì)峽部裂周?chē)M(jìn)行植骨，以便強(qiáng)化椎板和上關(guān)節(jié)突間的聯(lián)合。張力帶在用于治療峽部裂性腰椎輕度滑脫上，固定并對(duì)峽部裂處進(jìn)行植骨既能牢固病變峽固愈合又能保留脊柱的活動(dòng)度。Mark[9]等使用張力帶鋼絲行節(jié)段內(nèi)或節(jié)段間內(nèi)固定。張力帶鋼絲的兩根袢中的一根繞過(guò)同節(jié)段椎體棘突下方，另一根可繞過(guò)下一節(jié)段椎體棘突的下方，后經(jīng)生物力學(xué)測(cè)試證實(shí)該手術(shù)方法能有效增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。成茂天[10]等用Buck峽部螺釘固定并植骨術(shù)治療患者后，又用鋼絲套繞峽部裂椎體的兩側(cè)橫突根部并交叉在棘突下打結(jié)，行張力帶固定，并取髂骨局部植骨，行生物學(xué)測(cè)驗(yàn)，張力帶鋼絲與峽部螺絲釘相等。

1.4峽部植骨，螺釘與張力帶相結(jié)合固定

對(duì)峽部裂處進(jìn)行植骨、并行螺釘與張力帶聯(lián)合固定相結(jié)合比單純使用其中一種方式進(jìn)行固定有更高的手術(shù)療效。此方法是對(duì)病椎峽部的直接修復(fù), 通常不累及其他結(jié)構(gòu),用于治療峽部裂性腰椎輕度滑脫明顯優(yōu)于椎板橫突植骨融合術(shù)。譚軍[11]等則用此方法治療青少年腰椎峽部裂，術(shù)后隨訪X線片顯示峽部病損全部愈合，拉力螺釘無(wú)退釘松動(dòng)現(xiàn)象。手術(shù)方式將峽部裂處纖維骨架切除并植骨，在病椎椎板下緣距離棘突外經(jīng)峽部尾端、植骨處和峽部頭端，穿透椎弓根與椎體交界處的外上方骨皮質(zhì)，擰入鈦質(zhì)拉力螺釘，再植入植骨于峽部表面，可用胸骨縫線環(huán)繞橫突基底部后再環(huán)繞螺釘尾部行張力帶固定。峽部裂處植骨并進(jìn)行螺釘及張力帶聯(lián)合固定治療腰椎峽部裂輕度滑脫，不僅螺釘不易退釘或松動(dòng)，腰部活動(dòng)也未受限制。

2 非椎間融合手術(shù)方式的發(fā)展

2.1鈦纜內(nèi)固定術(shù)

2.1.1鈦纜固定橫突與棘突峽部植骨融合術(shù)

采用鈦纜固定橫突與棘突峽部植骨融合術(shù)，只適用于單純腰椎峽部裂或伴有 I°滑脫的患者，其一定程度上肯定了Buck法直接峽部固定愈合的概念，也遵守了張力帶的內(nèi)固定機(jī)制，從而使峽部裂骨性融合，使病椎恢復(fù)正常解剖和生理功能。鈦纜柔軟易彎曲，較一般的胸骨縫線及鋼絲具有更強(qiáng)的抗疲勞性及抗拉強(qiáng)度，而且更易操作。鈦纜對(duì)脊柱的固定作用是通過(guò)捆扎的力量實(shí)現(xiàn)的[12]。固定是否牢固取決于鈦纜鎖緊力量，若鎖緊力量過(guò)小就會(huì)松動(dòng)，容易出現(xiàn)不穩(wěn)；若鎖緊力量過(guò)大，則會(huì)導(dǎo)致固定材料斷裂，從而損傷神經(jīng)。

2.1.2鈦纜固定橫突與棘突峽部植骨融合術(shù)手術(shù)方式

王文軍[13]等人對(duì)單純型椎體峽部裂患者進(jìn)行鈦纜固定橫突與棘突峽部植骨融合術(shù)治療，結(jié)果為優(yōu)15例，良2例。手術(shù)方式一般采用俯臥位在硬膜外麻下，取病椎棘突為中心正中切口，在棘突與棘上韌帶兩側(cè)縱形切開(kāi)剝離暴露椎板、兩側(cè)小關(guān)節(jié)及橫突，并確定峽部不連部位，徹底清除峽部不連處的瘢痕及增生組織，并將椎板制成粗糙面以利于植骨。在病椎的兩側(cè)橫突基底部分別鉆一個(gè)小孔，在病椎棘突中央鉆一個(gè)小孔，并取植骨塊植入峽部不連處，采用鈦纜從兩側(cè)通過(guò)橫突小孔與棘突作“8”字?jǐn)Q緊，并將植骨塊固定牢靠。術(shù)后3天復(fù)查腰椎正側(cè)位和雙斜位片。臥床休息4～6周，然后戴腰部支具下床活動(dòng)。

2.2空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)

2.2.1空心加壓螺釘內(nèi)固定加植骨術(shù)

峽部裂性腰椎滑脫通過(guò)保守治療是無(wú)法絕對(duì)避免病情的加重，所以需要在治療無(wú)效的情況下行手術(shù)治療。峽部裂手術(shù)治療基本原則是通過(guò)適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定固定及植骨融合。目前的椎弓根釘系統(tǒng)固定或在同時(shí)行椎間融合的手術(shù)方式雖然能有效的牢靠固定，但是一定程度上也是以犧牲了脊柱的生理活動(dòng)功能為前提。行椎間融合者往往在遠(yuǎn)期可能會(huì)出現(xiàn)骨折的現(xiàn)象，加速臨近節(jié)段椎體的退行性變。

峽部裂性腰椎輕度滑脫運(yùn)用空心加壓螺釘內(nèi)固定加植骨術(shù)是一種節(jié)段內(nèi)固定治療腰椎椎弓根峽部裂，可以保留脊柱的活動(dòng)功能，并且一定程度上避免了因椎體多節(jié)段固定而造成的固定區(qū)域及鄰近節(jié)段繼發(fā)性退行性變的不利影響。此非椎間融合內(nèi)固定術(shù)保留了椎體節(jié)段間活動(dòng)，恢復(fù)了其正常解剖，而且比較符合脊柱正常的生理機(jī)制。朱敏等[14]運(yùn)用經(jīng)椎板空心加壓螺釘張力帶治療青年腰椎峽部患者，經(jīng)椎板運(yùn)用空心螺釘及張力帶進(jìn)行復(fù)位及固定，術(shù)后峽部裂植骨處骨性愈合，未見(jiàn)內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂。

2.2.2空心加壓螺釘內(nèi)固定加植骨術(shù)手術(shù)方式

侯海濤[15]等對(duì)治療腰椎峽部裂癥16例患者經(jīng)空心加壓螺釘內(nèi)固定植骨術(shù)治療，隨訪腰椎片顯示內(nèi)固定位置好，未見(jiàn)骨不連及內(nèi)固定斷裂。此手術(shù)方法是行腰背部后正中入路，剝離周?chē)浗M織，暴露雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突及橫突，確定病椎峽部裂所在部位。清除峽部裂處纖維組織，斷端制成糙面利于植骨。置入空心加壓螺釘進(jìn)行固定的方法有兩種，一種為從病椎椎板下緣與病椎下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，用導(dǎo)針在兩層皮質(zhì)之間與矢狀面約呈20～30°角向前上外方向見(jiàn)導(dǎo)針通過(guò)峽部裂處達(dá)椎弓根后部。然后選擇等長(zhǎng)的導(dǎo)針測(cè)量其長(zhǎng)度，選用合適長(zhǎng)度的空心加壓螺釘沿導(dǎo)針擰入。取自體骨或者人工骨植入峽部裂處，最后使空心加壓螺釘?shù)穆菁y部分完全通過(guò)峽部裂處，旋緊螺釘時(shí)峽部裂處產(chǎn)生軸向加壓。另一種方法，將空心加壓螺釘從病椎棘突根的中部一側(cè)進(jìn)釘，斜向前外擰入病椎對(duì)側(cè)的上關(guān)節(jié)突處。按照同樣方法在對(duì)側(cè)擰入另一枚空心加壓螺釘，并在峽部裂處進(jìn)行局部植骨融合。付松[16]等運(yùn)用上述第一種置入空心加壓螺釘內(nèi)固定的方法治療腰椎峽部裂癥患者，術(shù)后隨訪用Henderson標(biāo)準(zhǔn)顯示臨床療效優(yōu)良率為95.65%，術(shù)后X線片復(fù)查峽部愈合率為100%，均未發(fā)現(xiàn)峽部裂骨不愈合、內(nèi)固定松動(dòng)、斷釘?shù)炔l(fā)癥的發(fā)生。置入空心加壓螺釘?shù)牡诙N方法要求進(jìn)釘時(shí)兩枚空心加壓螺釘?shù)奈恢脩?yīng)設(shè)置好以免在通過(guò)棘突時(shí)互相影響。

2.3椎弓成形復(fù)位內(nèi)固定器固定術(shù)

2.3.1特殊器械的設(shè)計(jì)——椎弓成形復(fù)位固定器

椎弓成形復(fù)位能復(fù)位滑脫的椎體，一定程度上保留脊柱椎體節(jié)段間的活動(dòng)度，可用于治療峽部裂性腰椎輕度滑脫癥。腰椎峽部裂性滑脫的生物力學(xué)原理為，由于受到腰椎下關(guān)節(jié)突、椎間盤(pán)和周?chē)g帶、關(guān)節(jié)囊和組織的限制和棘突上的背伸肌和韌帶的向下拉力增加了下關(guān)節(jié)突所受對(duì)抗滑移的壓力，椎體在受到體重壓力時(shí)會(huì)有向前向下的傾向的剪力被抵消。解剖上椎弓峽部狹窄較薄弱成為病椎下關(guān)節(jié)突、椎間盤(pán)和脊韌帶、背伸肌兩種應(yīng)力的交點(diǎn)，從而容易導(dǎo)致其骨折和損傷。椎弓成形復(fù)位固定器[17]通過(guò)加粗的椎弓根螺釘與椎板壓板的結(jié)合來(lái)加強(qiáng)椎弓峽部對(duì)抗該處的剪切力。其復(fù)位滑脫的原理是，峽部裂滑脫椎體置入椎弓根螺釘，并通過(guò)其壓板的提拉力并作用于下位椎體上關(guān)節(jié)突而產(chǎn)生的反作用力來(lái)使滑脫椎體復(fù)位。PFRF系統(tǒng)生物力學(xué)測(cè)試顯示在生理載荷下能有效維持腰椎的穩(wěn)定及較好地保留了腰椎活動(dòng)度[18]。

2.3.2椎弓成形復(fù)位固定器臨床應(yīng)用

根據(jù)Meyerding分級(jí)，椎弓成形復(fù)位固定器適合于峽部裂型腰椎I—II°滑脫，且其椎板及小關(guān)節(jié)完好患者應(yīng)用。因峽部裂性腰椎Ⅲ—Ⅳ°滑脫的患者，其病變椎體后緣多有骨贅形成，需手術(shù)充分減壓，不適合使用椎弓成形復(fù)位固定器進(jìn)行復(fù)位固定。汪建良[19]等均行運(yùn)用椎弓形成復(fù)位固定器內(nèi)固定系統(tǒng)治療峽部裂型腰椎滑脫癥患者，術(shù)后X線、CT復(fù)查峽部均已骨性愈合，腰椎活動(dòng)度良好，無(wú)一例出現(xiàn)斷釘。運(yùn)用椎弓成形復(fù)位固定器手術(shù)方式是患者俯臥位在全麻下，行以病椎棘突為中心作后正中切口，剝離周?chē)浗M織，并充分暴露病椎椎板及上下關(guān)節(jié)突，可根據(jù)病椎后弓的異?；顒?dòng)確定病椎所在棘突部位，找出峽部缺損部位。清除峽部裂處纖維組織并制成粗糙面。置入通過(guò)病椎椎弓根合適長(zhǎng)度的折斷式椎弓根螺釘，取髂骨有外板骨的松質(zhì)骨兩塊，將松質(zhì)骨面修成“T”形，并嵌入兩側(cè)的椎弓峽部缺損處。先將椎弓根螺釘尾端的螺母旋緊，兩塊壓板對(duì)缺損植骨處產(chǎn)生加壓，并在棘上韌帶下穿過(guò)V形連桿與兩塊壓板相連接，然后安裝椎弓成形復(fù)位固定器。再逐漸將椎弓根螺釘?shù)穆菽感o，此時(shí)產(chǎn)生的力使滑脫椎體提拉復(fù)位，最后緊固所有的螺母，并可在峽部局部周?chē)铀少|(zhì)骨植骨。

總的來(lái)說(shuō)，峽部裂性腰椎滑脫的手術(shù)治療可分為椎體間節(jié)段的融合和病椎所在節(jié)段內(nèi)修復(fù)，聯(lián)合或不聯(lián)合對(duì)椎管的減壓。運(yùn)用椎間融合內(nèi)固定術(shù)來(lái)治療峽部裂性腰椎輕度滑脫雖然恢復(fù)了原有的脊柱解剖，但一定程度上犧牲了脊柱的原有活動(dòng)度為代價(jià)。而此時(shí)非融合性?xún)?nèi)固定對(duì)治療峽部裂性腰椎輕度滑脫并無(wú)神經(jīng)損傷的患者有著重要意義，其在復(fù)位固定恢復(fù)其脊柱解剖的同時(shí)保留了節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能，有助于防止因運(yùn)用椎間融合內(nèi)固定術(shù)而容易繼發(fā)的臨近節(jié)段椎體性退行性改變。目前對(duì)于多節(jié)段的峽部裂性腰椎滑脫及峽部裂性腰椎中重度滑脫存在固定強(qiáng)度復(fù)位仍不夠，在非椎間融合術(shù)在單純峽部裂或僅伴有輕度滑脫患者的治療中得到較為多的應(yīng)用。另外隨著手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，微創(chuàng)技術(shù)是脊柱外科的主流發(fā)展方向，相信微創(chuàng)非椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療峽部裂性腰椎輕度滑脫癥會(huì)有所發(fā)展。

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Non-interbody fusion and internal fixation lumbar spondylolysis mild spondylolisthesis Progress

Isthmic spondylolisthesis is a common orthopedic spine disease. Mostly due to the driving force of the impact of body weight and lumbar hyperextension repeatedly, thereby increasing lumbar fracture stress and fatigue, so spondylolisthesis, spinal cause instability in the state. For more than three months of non-surgical treatment had no significant effect or symptoms of nerve compression taken to surgery, so oppressed nerves decompression release, and correct spinal spondylolisthesis restore stability. Simple fusion of traditional and supplemented by a variety of bone fixation treatment after fusion lumbar spondylolysis Ⅰ-Ⅱ ° spondylolisthesis, lumbar prone to reduction or loss of mobility and accelerate degeneration near the vertebral segments, etc. complications. However, non-interbody fusion activity in making isthmus on the basis of bone healing and to some extent, to retain the spine.

Lumbar spondylolysis; spondylolisthesis; surgery; bone; non interbody fusion; fixation

R68

A

1008-1151(2015)07-0089-03

2015-06-11

許旻鳴（1988－），女，浙江寧波人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)在讀碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)骨傷。