趙 勰 何明遠(yuǎn)

醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的核心，是實(shí)現(xiàn)“加強(qiáng)管理、提高質(zhì)量、優(yōu)化流程、方便患者、控制成本、降低費(fèi)用”，電子病歷的建設(shè)是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要的行之有效的手段［1］。目前在臨床信息化方面各系統(tǒng)缺乏整合，未能充分實(shí)現(xiàn)臨床信息共享。相對(duì)缺乏圍繞電子病歷的整體規(guī)劃，對(duì)信息化的集成以及臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)的操作一體化也考慮欠周，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床決策的支持以及質(zhì)量控制的目的。鑒于以上情況，迫切需要以電子病歷為核心整合目前各業(yè)務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部信息的暢通流轉(zhuǎn)。

1 電子病歷系統(tǒng)的定義和特點(diǎn)

電子病歷系統(tǒng)(EMR)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問(wèn)和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)［2］。美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)研究所將其定義為是一個(gè)基于特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)使用戶能夠準(zhǔn)確地訪問(wèn)數(shù)據(jù)并提供臨床決策支持的功能［3］。電子病歷系統(tǒng)的特點(diǎn)具體表現(xiàn)為:(1)傳輸速度快?？梢栽诙虝r(shí)間內(nèi)遠(yuǎn)程調(diào)取病人的病歷數(shù)據(jù)。(2)共享性優(yōu)越。常規(guī)病歷僅能在本院內(nèi)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，電子病歷通過(guò)共有的數(shù)據(jù)平臺(tái)可以使病人病歷數(shù)據(jù)在不同醫(yī)院間進(jìn)行共享，給診療帶來(lái)極大方便。(3)存儲(chǔ)容量大。電子病歷可大量地存儲(chǔ)數(shù)據(jù)，無(wú)庫(kù)房等場(chǎng)地限制。(4)使用方便。醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地存儲(chǔ)、檢索、瀏覽和復(fù)制病歷，也可以快捷、準(zhǔn)確地開(kāi)展各種科學(xué)研究和統(tǒng)計(jì)分析工作，極大提高了臨床科研水平。(5)節(jié)約成本。電子病歷系統(tǒng)一次性投資建成后，減少了大量紙質(zhì)文書(shū)，節(jié)約了醫(yī)院的人力和物力成本。

2 電子病歷功能介紹

2.1 住院醫(yī)生站 支持住院醫(yī)療文書(shū)的規(guī)范處理，包括:住院病歷、入院記錄、首次病程、病程記錄、上級(jí)醫(yī)生查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、診療操作記錄、會(huì)診記錄、交班記錄、死亡記錄、出院小結(jié)、病案首頁(yè)等。支持醫(yī)生查詢歷次住院信息、檢驗(yàn)檢查結(jié)果并提供比較功能。與HIS連接后，提供醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者費(fèi)用明細(xì)等查詢。所有醫(yī)療文書(shū)具有三級(jí)閱改功能。

2.2 住院護(hù)士站 支持護(hù)理文書(shū)記錄的規(guī)范處理，包括:體溫單、護(hù)理記錄單、單項(xiàng)監(jiān)測(cè)單、出入量監(jiān)測(cè)單、漏測(cè)體溫提醒、預(yù)留體溫提醒功能。

2.3 質(zhì)量管理工作站

2.3.1 事先質(zhì)控。(1)病歷時(shí)限設(shè)定。為了實(shí)現(xiàn)病歷按時(shí)限要求完成，系統(tǒng)提供病歷時(shí)限設(shè)定功能。設(shè)定時(shí)限規(guī)則后，系統(tǒng)自動(dòng)判斷病人病歷是否依照時(shí)限完成。(2)待寫(xiě)或超時(shí)提醒。如遇超出規(guī)則設(shè)定時(shí)限仍未書(shū)寫(xiě)的病歷，系統(tǒng)進(jìn)行病歷超時(shí)提醒;在到達(dá)設(shè)定時(shí)限規(guī)則前，系統(tǒng)進(jìn)行待寫(xiě)病歷提醒。

2.3.2 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。(1)通過(guò)與HIS和手工對(duì)接，對(duì)住院過(guò)程中涉及的流程加強(qiáng)控制，包括患者的入出轉(zhuǎn)、手術(shù)操作。(2)通過(guò)待寫(xiě)病歷、已完成病歷、超時(shí)病歷查詢功能，查詢病歷書(shū)寫(xiě)完成情況。

2.3.3 事后質(zhì)控。使用江蘇省衛(wèi)生行政主管部門(mén)要求的病案質(zhì)量評(píng)分表，并根據(jù)每年的變化進(jìn)行更新，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)與人工評(píng)分相結(jié)合。系統(tǒng)提供各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表，可通過(guò)科室、病區(qū)查看病人基本信息、病人缺漏項(xiàng)并記錄種類或數(shù)量，方便醫(yī)務(wù)處質(zhì)管辦查看病人病歷完成及時(shí)性情況。

2.3.4 病歷自檢。病人出院前，可通過(guò)病歷自檢按鈕查看該病人是否存在未書(shū)寫(xiě)病歷，及時(shí)進(jìn)行查漏補(bǔ)缺。

2.3.5 權(quán)限管理。采用三級(jí)權(quán)限控制，低等級(jí)醫(yī)師以書(shū)寫(xiě)病歷為主，高等級(jí)醫(yī)師以審核為主;病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中痕跡全記錄。

2.3.6 病人數(shù)據(jù)管理。方便管理部門(mén)查看入院病人、危重病人和死亡病患的數(shù)據(jù)情況，并可以依據(jù)各種需求生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表。例如可以統(tǒng)計(jì)時(shí)間段內(nèi)入院病人數(shù)、查詢死亡病人情況、分析死亡原因占比等。

2.4 不良事件上報(bào)工作站 工作站各角色擁有的操作權(quán)限不同，普通用戶僅可查看自己本人上報(bào)表單、主任或護(hù)士長(zhǎng)可查看本科室上報(bào)表單。

2.5 交接班管理 采用電子化的交接班，使得醫(yī)務(wù)部門(mén)可以通過(guò)交接班記錄監(jiān)控表查看交接班情況，查看是否存在不合規(guī)范的情況。

2.6 危急值管理 與LIS對(duì)接，可查詢病人基本信息和病人危急值項(xiàng)目及危急值數(shù)值，對(duì)存在危急值的病人進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，保證患者生命安全。

2.7 臨床路徑工作站 臨床路徑智能準(zhǔn)入，對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行標(biāo)記，記錄醫(yī)囑變異情況。并可以提供完善的臨床路徑統(tǒng)計(jì)報(bào)表。(1)病人進(jìn)入臨床路徑后可能因變異或因?yàn)槠渌闆r退出?？赏ㄟ^(guò)住院號(hào)等查詢條件進(jìn)入病人退出原因一覽表，分析退出原因是否合理。界面如圖1所示。(2)病人診斷與臨床路徑信息一覽表是查看病人診斷是否符合進(jìn)入臨床路徑以及路徑執(zhí)行情況。界面如圖2所示。

圖1 病人退出臨床路徑原因一覽表

圖2 病人診斷與臨床路徑信息一覽表

3 電子病歷的具體實(shí)施

3.1 軟硬件配置 (1)系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)。采用 B/S結(jié)構(gòu)。極少部分事務(wù)邏輯在前端(Browser)實(shí)現(xiàn)，但是主要事務(wù)邏輯在服務(wù)器端(Server)實(shí)現(xiàn)，形成所謂三層結(jié)構(gòu)。大大簡(jiǎn)化了客戶端電腦載荷，減輕了系統(tǒng)維護(hù)與升級(jí)的成本和工作量，降低了用戶的總體成本(TCO)。(2)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)及安全性。采用成熟的J2EE技術(shù)體系，能夠?qū)崿F(xiàn)金融系統(tǒng)級(jí)的高度的安全性;通過(guò)文件存儲(chǔ)、系統(tǒng)設(shè)置、身份管理3個(gè)層面的技術(shù)和舉措，解決了電子病歷的安全性，保證病歷信息的真實(shí)性。采用完備的技術(shù)和管理手段確保電子病歷信息系統(tǒng)的安全，如雙機(jī)熱備、異地備份等。如果實(shí)現(xiàn)了無(wú)紙化電子病歷，而沒(méi)有完善的備份措施，一旦出現(xiàn)故障那將是災(zāi)難性的［4］。

4 以電子病歷為核心的數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)建設(shè)

電子病歷的實(shí)施促進(jìn)了數(shù)據(jù)服務(wù)能力的建設(shè)與管理。包括數(shù)據(jù)集成與融合、數(shù)據(jù)生命周期管理、數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)等方面的建設(shè)。其中心目標(biāo)是數(shù)據(jù)的可管理、可用性。數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)主要的技術(shù)熱點(diǎn)有數(shù)據(jù)抽取(ETL)、數(shù)據(jù)集市、數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)生命周期管理等等。對(duì)有價(jià)值的醫(yī)院數(shù)據(jù)資源(近期和歷史數(shù)據(jù))進(jìn)行集中貯存、匯總和統(tǒng)計(jì)，通過(guò)數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，可對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的7個(gè)主要維度(財(cái)務(wù)、門(mén)診、住院、藥品、設(shè)備、耗材、人力資源)進(jìn)行需求分析，滿足醫(yī)院管理層對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)監(jiān)控和決策的需要，保證醫(yī)院高效的發(fā)展。

1 杜菁.基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)設(shè)計(jì)及構(gòu)建［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2014，(9):62.

2 衛(wèi)生部.全國(guó)衛(wèi)生信息化化發(fā)展綱要(2003－2010)［S］.2003:1.

3 衛(wèi)生部.電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范［S］.2014:1.

4 吳天賜.醫(yī)院信息化建設(shè)中的電子病歷［J］.醫(yī)學(xué)信息，2008，(12):12.