趙大仁 陳世明張瑞華 何思長孫渤星

隨著新傳染病的出現(xiàn)和各種自然災(zāi)害的侵襲，人類正接受種種災(zāi)害的考驗。作為衛(wèi)生政策的決策者和醫(yī)院管理者，應(yīng)清醒地認(rèn)識到，常態(tài)下的醫(yī)院管理模式無論從組織結(jié)構(gòu)、資源配置還是應(yīng)急準(zhǔn)備上都已經(jīng)不能滿足醫(yī)院應(yīng)急反應(yīng)的要求，需要建立一種全新的應(yīng)急管理模式來提高醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力［1］。無論是美國的JCI認(rèn)證，還是中國的醫(yī)院等級評審，都將HVA(災(zāi)害脆弱性)列為醫(yī)院認(rèn)證、評審的重要條款。

在新醫(yī)改背景下，新一輪的醫(yī)院評審在全國各地醫(yī)療機構(gòu)開展起來，旨在提高醫(yī)院質(zhì)量、安全、管理水平，以患者為中心，更好地緩解現(xiàn)階段看病貴、看病難的局面。在原衛(wèi)生部頒布的二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則中，醫(yī)院應(yīng)急管理作為單獨列為一節(jié)，且將其中“編制各類應(yīng)急預(yù)案”條目作為核心條款，可見其在醫(yī)院管理中也不容小覷，而合理科學(xué)評估醫(yī)院災(zāi)害易損性分析又是編制各類預(yù)案前必經(jīng)步驟。本文以新疆托克遜縣人民醫(yī)院為例，運用Kaiser模型進行了災(zāi)害易損性的識別與分析評估。

1 資料來源與方法

1．1 醫(yī)院災(zāi)害種類及來源 根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2012年版)》的要求，醫(yī)院要開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院針對主要突發(fā)事件，編制和完善各類應(yīng)急預(yù)案，以確保醫(yī)療安全［3］。托克遜縣人民醫(yī)院地處314國道旁，是縣城內(nèi)唯一1所二級甲等綜合醫(yī)院，承擔(dān)全縣13萬人口的醫(yī)療、急救、保健、康復(fù)、預(yù)防等任務(wù)。托克遜縣是通往南疆必經(jīng)之地，醫(yī)院就醫(yī)患者流動性較大，常年大風(fēng)天氣較多，縣郊小草湖附近時常發(fā)生車禍等災(zāi)害性損傷事件，因此災(zāi)害易損性分析必不可少。為此，醫(yī)院于2015年重新調(diào)整“災(zāi)害專家分析小組”，結(jié)合醫(yī)院實際情況，通過專題討論方式，確定醫(yī)院的災(zāi)害事件分為4大類16種來源(詳見表1)。

表1 某二甲醫(yī)院災(zāi)害分類及來源

1．2 Kaiser模型調(diào)查內(nèi)容及賦分標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 Kaiser模型簡介［3］。全球最大的健康維護組織(HMO)——美國Kaiser Permanente醫(yī)療集團開發(fā)的Kaiser模型，將災(zāi)害易損性分析與數(shù)學(xué)模型結(jié)合在一起，利用學(xué)科交叉的優(yōu)勢組織開展調(diào)查，可明確醫(yī)院各重點危險事件，以制定科學(xué)應(yīng)急措施，提高醫(yī)院應(yīng)急管理能力，因而在醫(yī)療機構(gòu)災(zāi)害脆弱性分析中使用較廣泛。該模型包括事件發(fā)生的可能性及嚴(yán)重性，嚴(yán)重性包括人員傷亡、財產(chǎn)損失、服務(wù)影響、應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部反應(yīng)和外部反應(yīng)7個內(nèi)容，風(fēng)險的可能性與嚴(yán)重性均分為0～3級，0代表無/不適用，1代表低，2代表中，3代表高。

1．2．2 調(diào)查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)。凡是災(zāi)害危及的對象或是承受災(zāi)害沖擊的客體均稱為承災(zāi)體(Bearing Disaster Object)，承災(zāi)體分為自然環(huán)境和社會環(huán)境兩大類，易損性(Vulnerability)與脆弱性(Week ability)同是承災(zāi)體所具有的特性，其中易損性源于脆弱性［4］。在三級綜合醫(yī)院評審中稱為“災(zāi)害脆弱性分析”，而在二級綜合醫(yī)院評審中稱為“災(zāi)害易損性分析”，雖然名稱不同，但兩者都可運用Kaiser模型進行災(zāi)害醫(yī)學(xué)評估與分析。該模型涵蓋7個方面，在評價時每項指標(biāo)分4個等級，分別賦0、1、2、3分。在賦分時，首先對Kaiser模型的7個方面分別予以解釋。(1)發(fā)生可能性:危險事件發(fā)生的概率。(2)人員傷亡:可能造成的醫(yī)務(wù)人員、患者或來訪者的傷亡，傷者的預(yù)后、情感和心理的影響等。(3)財產(chǎn)損失:包括計算更新的費用，建立臨時替代設(shè)施的費用，維修的費用和恢復(fù)正常所需要的時間等。(4)服務(wù)影響:包括正常工作的延遲或中斷、關(guān)鍵物資供應(yīng)的中斷、外部服務(wù)的中斷、員工的減員、可能的法律糾紛、公共聲譽和形象的損失等。(5)應(yīng)急準(zhǔn)備:包括制定應(yīng)急預(yù)案，舉辦應(yīng)急演練和對職工應(yīng)急培訓(xùn)，考慮應(yīng)急物資、應(yīng)急支援等。(6)內(nèi)部反應(yīng):做出有效反應(yīng)所需要的時間、物資種類和數(shù)量、工作人員的相關(guān)技能、后備機制等。(7)外部反應(yīng):考慮國家和本地的應(yīng)急反應(yīng)能力、其他單位的援助能力、社區(qū)志愿者的情況、與物資供應(yīng)機構(gòu)簽訂的應(yīng)急供應(yīng)計劃或合同的情況等。

1．3 調(diào)查對象及方法

1．3．1 調(diào)查對象。以全院65名中層干部(醫(yī)、護、技、行政管理)為調(diào)查對象，調(diào)查前對Kaiser模型調(diào)查內(nèi)容與賦分標(biāo)準(zhǔn)進行集中培訓(xùn)，明確調(diào)查表填寫要求，培訓(xùn)結(jié)束后發(fā)放調(diào)查表，填寫完畢全部收回。

1．3．2 調(diào)查方法。運用Kaiser模型制定調(diào)查問卷。此次發(fā)放調(diào)查表65份，回收65份，回收率100%，有效問卷58份，有效率89．23%。將數(shù)據(jù)錄入EXCEL 2007，相對風(fēng)險值由高到低排序，排在前幾位的風(fēng)險值作為目前醫(yī)院高風(fēng)險事件。

2 結(jié)果分析

根據(jù)Kaiser模型的7個方面取每一項平均分，以危險事件發(fā)生的可能性為權(quán)重。同時采取統(tǒng)計學(xué)方法，計算出相對風(fēng)險(%)。

表2顯示，我院面臨危險事件的風(fēng)險排序依次為:暴恐事件(63．11%)、大風(fēng)(52．35%)、暴力性醫(yī)療糾紛(49．96%)、高溫 (41．98%)、大規(guī)模傷害(交通事故)(40．26%)、電梯故障(35．74%)、醫(yī)用氣體故障(28．64%)、停電(24．87%)、地震(24．86%)、醫(yī)院感染暴發(fā)(24．78%)、放射性物質(zhì)暴露(21．86%)、醫(yī)療垃圾/廢物遺散(21．74%)、火災(zāi)(21．65%)、信息系統(tǒng)故障(21．39%)、停水(19．07%)、洪水(15．20%)。同時對醫(yī)院災(zāi)害易損性分析進行排名匯總，得出自然災(zāi)害(54．0%)，技術(shù)事故(48．7%)，人員傷害(65．7%)，危險品傷害(38．0%)。

表2 災(zāi)害易損性分析調(diào)查結(jié)果

災(zāi)害易損性分析調(diào)查結(jié)果(續(xù)表2)

3 結(jié)論及建議

3．1 醫(yī)院應(yīng)及時修訂各類應(yīng)急預(yù)案 在各種災(zāi)害性事件發(fā)生后，相關(guān)影響常常會導(dǎo)致醫(yī)療工作的中斷或癱瘓，使醫(yī)院不能正常發(fā)揮或者根本無法發(fā)揮醫(yī)療救治的功能［5］。因此，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)調(diào)查結(jié)果，及時修訂各類應(yīng)急預(yù)案，進一步規(guī)范醫(yī)院應(yīng)急管理。

3．2 加強工作人員應(yīng)急培訓(xùn) 健全醫(yī)院應(yīng)急體系根據(jù)調(diào)查結(jié)果，針對排名第1的暴恐事件，醫(yī)院除了安裝硬件設(shè)備(安檢設(shè)備、視頻監(jiān)控、防爆設(shè)備)外，還應(yīng)加強工作人員應(yīng)急培訓(xùn)，建立健全符合醫(yī)院實際情況的應(yīng)急體系。當(dāng)意外事件發(fā)生后，如何在第一時間內(nèi)將災(zāi)害降低到最低程度，取決于人員、設(shè)備最大功能的發(fā)揮。

3．3 根據(jù)季節(jié)變化 及時做好應(yīng)急準(zhǔn)備 大風(fēng)天氣主要出現(xiàn)在春夏交替、秋冬交替的季節(jié)，在此期間，醫(yī)院應(yīng)及時關(guān)注天氣預(yù)報，向科室職工及時通知，以做好各項應(yīng)急準(zhǔn)備;后勤部門及時做好水電、物質(zhì)供應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員加強對病人的管理，以免發(fā)生意外。

3．4 加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療法規(guī)培訓(xùn) 暴力性醫(yī)療糾紛事件各醫(yī)院都難以避免，但可以降低發(fā)生的幾率，因此職能部門要加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療法規(guī)的培訓(xùn)并定期考核。同時，醫(yī)院經(jīng)常組織開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育活動，加強醫(yī)院文化建設(shè)，提升軟實力，使醫(yī)務(wù)人員踐行“以患者為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念。

3．5 定期開展演練 及時做好各項應(yīng)急準(zhǔn)備 在春季，由于大風(fēng)天氣，伴隨而來的是沙塵天氣，大規(guī)模(交通事故)頻發(fā)，為此醫(yī)院應(yīng)及時做好包括人員、設(shè)備、物資、服務(wù)等在內(nèi)的各項準(zhǔn)備。同時，醫(yī)院應(yīng)針對此類情況，定期開展應(yīng)急演練并進行評價，查找疏漏、薄弱環(huán)節(jié)。

3．6 系統(tǒng)性開展災(zāi)害易損性分析與評估 建立聯(lián)動共享合作機制 本文在運用Kaiser模型進行災(zāi)害易損性分析時，由于醫(yī)院災(zāi)害專家分析小組為本院人員，調(diào)查對象樣本量不足，研究結(jié)果也存在一定的局限性。因此嘗試加入第三方人員，如政府、衛(wèi)生行政部門、公安部門、消防部門及其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)專家組成“醫(yī)院災(zāi)害分析”委員會，建立互動、共享、上下聯(lián)動的合作機制，系統(tǒng)地開展災(zāi)害易損性分析與評估，應(yīng)是當(dāng)前縣級二甲醫(yī)院應(yīng)急管理努力的方向。

4 小結(jié)

醫(yī)院的應(yīng)急準(zhǔn)備是一個減災(zāi)、準(zhǔn)備、反應(yīng)和恢復(fù)的動態(tài)過程［6］。對醫(yī)院管理除了建立起預(yù)警機制、協(xié)調(diào)機制、響應(yīng)機制、反饋機制，更重要的是形成一種常態(tài)化、長效化的工作機制。對作為抗災(zāi)一線的群體的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)加強應(yīng)急培訓(xùn)。作為醫(yī)院管理者，如何對災(zāi)害事件通過定量的方式去分析，如何采取行之有效、針對性強的預(yù)防措施將醫(yī)院損失降低最低限度，最大程度保護醫(yī)務(wù)人員及患者的安全，也是今后醫(yī)院管理最值得思考與關(guān)注的問題。

1 辛衍濤．美國醫(yī)院的應(yīng)急管理模式［J］．中華醫(yī)院管理，2008，24(9):588．

2 衛(wèi)生部．二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)［S］．2012．

3 陳晉，桂鴻斌，閆若玉，等．基于Kaiser模型的醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析［J］．中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(3):40 －43．

4 趙順．災(zāi)害醫(yī)學(xué)視角下中部地區(qū)三甲醫(yī)院脆弱性評估［J］．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11(2):42．

5 姚瑤，劉瑞林，李妙，等．災(zāi)害脆弱性分析在醫(yī)院應(yīng)急管理中的應(yīng)用研究［J］．中國醫(yī)院管理，2013，33(11):39．

6 成沛玉，鄢碧，劉群友，等．災(zāi)害醫(yī)學(xué)視角下三級醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析［J］．中國醫(yī)院，2014，(4):23－24．