熊國(guó)江 熊漢鵬 謝琰 劉小雄

分期多孔胸腔閉式引流術(shù)治療難治性氣胸的效果觀察

熊國(guó)江 熊漢鵬 謝琰 劉小雄

目的 觀察分期多孔胸腔閉式引流術(shù)治療難治性氣胸的效果。方法 對(duì)26例難治性氣胸，根據(jù)患者耐受情況，分期局部麻醉下對(duì)患者進(jìn)行3～4孔胸腔閉式引流術(shù)，干紗布伸入孔內(nèi)輕擦周圍壁層胸膜，每孔兩側(cè)面分別插入老式導(dǎo)尿管全長(zhǎng)各2根，行第3或第4孔胸腔閉式引流術(shù)時(shí)，拔除第1或第2孔老式導(dǎo)尿管和胸管。最后再依次拔除剩余老式導(dǎo)尿管和胸管。結(jié)果 23例患者痊愈出院，治愈率88.46%，1例慢性阻塞性肺病患者出現(xiàn)肺性腦病昏迷自動(dòng)出院，1例慢性阻塞性肺病患者氣胸愈合但隨即多臟器功能衰竭死亡，1例先天性囊狀肺合并尿崩癥患者無效，在等待肺移植過程中電解質(zhì)紊亂死亡。結(jié)論 應(yīng)用分期多孔胸腔閉式引流術(shù)治療難治性氣胸，相對(duì)全麻手術(shù)降低了治療風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)患者長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)等待，有較高的治愈率，且費(fèi)用低。

難治性氣胸；分期；多孔；胸腔閉式引流術(shù)

難治性氣胸目前尚無統(tǒng)一定義，綜合文獻(xiàn)報(bào)道[1-7]，一般認(rèn)為難治性氣胸是指經(jīng)胸腔閉式引流、負(fù)壓吸引、胸腔給粘連劑、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等多種治療措施仍持續(xù)漏氣時(shí)間超過14d，同時(shí)因心肺功能不全或衰竭等原因又不能耐受全身麻醉下手術(shù)修補(bǔ)肺瘺口或局麻下內(nèi)科胸腔鏡長(zhǎng)時(shí)間操作等治療的自發(fā)性氣胸?；颊唛L(zhǎng)期帶管，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和呼吸循環(huán)功能，且易合并感染等并發(fā)癥，患者長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)等待痊愈，痛苦大，死亡風(fēng)險(xiǎn)大，給臨床治療帶來很大困難，臨床處理較為棘手，令許多呼吸內(nèi)科醫(yī)師望而生畏，而胸外科醫(yī)生也不愿問津。江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科于2005年12月～2013年4月局部麻醉下應(yīng)用分期多孔胸腔閉式引流術(shù)治療難治性氣胸，觀察其治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年12月～2013年4月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院26例難治性氣胸患者中，男22例，女4例，年齡20～89歲，平均71.1歲；急診入院1例，本院呼吸科轉(zhuǎn)入3例，地縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入3例，省級(jí)兄弟醫(yī)院轉(zhuǎn)入19例，其中省級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入的16例患者經(jīng)局部麻醉下內(nèi)科胸腔鏡治療不能耐受，1例經(jīng)局部麻醉下內(nèi)科胸腔鏡治療失敗；患者均根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)檢查（胸部X線片和或CT）診斷為自發(fā)性氣胸，患側(cè)胸腔均有不同程度粘連，合并慢性阻塞性肺病11例，矽肺4例，煤工塵肺3例，繼發(fā)性肺結(jié)核3例，先天性囊狀肺2例，支氣管哮喘2例，支氣管擴(kuò)張1例?；颊邭庑匕l(fā)作前肺功能初試均為重度或極重度減退，氣胸發(fā)作后不能提供肺功能報(bào)告，氣胸發(fā)作后經(jīng)第一次胸腔閉式引流術(shù)術(shù)后血?dú)夥治鎏崾緸棰裥突颌蛐秃粑δ芩ソ?，均伴有不同程度的肺源性心臟病，有的還伴有其他臟器或系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病，氣胸發(fā)作后經(jīng)胸腔閉式引流、負(fù)壓吸引、胸腔給粘連劑（包括紅霉素、滑石粉、高滲糖和自體血液等）等多種內(nèi)科治療措施仍持續(xù)漏氣時(shí)間超過14d。

1.2 方法 根據(jù)每例患者本次氣胸發(fā)作后第1次胸部CT檢查，確定氣胸部位后，常規(guī)方法行第2次胸腔閉式引流術(shù)（氣胸發(fā)作后已行第1次胸腔閉式引流術(shù)），切口距第1次胸腔閉式引流有一定距離，干紗布伸入孔內(nèi)輕擦周圍壁層胸膜，置入32F胸管，每孔兩側(cè)面分別插入老式導(dǎo)尿管全長(zhǎng)各2根，4根老式導(dǎo)尿管伸入胸腔方向不同，扎閉老式導(dǎo)尿管末端防止進(jìn)氣，縫線固定胸管；術(shù)后1～3d根據(jù)患者耐受情況，行第3次胸腔閉式引流術(shù)，切口位置與前2次切口位置形成三角形，同上，干紗布伸入第3孔孔內(nèi)輕擦周圍壁層胸膜，兩側(cè)面同樣分別插入老式導(dǎo)尿管全長(zhǎng)各2根，捆扎老式導(dǎo)尿管末端，縫線固定胸管，拔除第1孔胸管；3～5d，如果不漏氣，復(fù)查胸部CT，患側(cè)肺已完全復(fù)張，則依次拔除其兩側(cè)老式導(dǎo)尿管及剩余胸管，如發(fā)現(xiàn)有殘余氣胸或者仍然漏氣，根據(jù)患者耐受情況，行第4次胸腔閉式引流術(shù)，方法同上，有殘余氣胸者切口位置選擇在殘余氣腔所在肋間，仍然漏氣者切口位置與前3次切口位置形成四邊形，拔除第2孔胸管和老式導(dǎo)尿管。

根據(jù)患者耐受情況，選擇性胸管內(nèi)注射高滲葡萄糖等粘連劑；其他常規(guī)抗炎、平喘、怯痰和營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

2 結(jié)果

26例患者中23例患者痊愈出院，治愈率為88.46%，帶胸管時(shí)間22～48d，其中17例無漏氣拔處胸管，8例Ⅰ度漏氣和1例Ⅱ度漏氣均在患側(cè)肺完全復(fù)張且估計(jì)臟壁層胸膜粘連牢固后，夾管觀察癥狀未加重強(qiáng)行拔除胸管，23例患者出院后隨訪至今患側(cè)未再?gòu)?fù)發(fā)；1例COPD患者行第3次胸腔閉式引流術(shù)后出現(xiàn)肺性腦病昏迷自動(dòng)出院，1例COPD患者氣胸愈合但隨即多臟器功能衰竭死亡，1例先天性囊狀肺合并尿崩癥20歲患者行4次胸腔閉式引流術(shù)后仍然無效，長(zhǎng)期帶胸管，持續(xù)Ⅲ度漏氣，約4個(gè)月后在等待肺移植過程中嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂死亡。

3 討論

自發(fā)性氣胸分為原發(fā)性氣胸(或特發(fā)性氣胸)和繼發(fā)性氣胸。發(fā)生于年青人的自發(fā)性氣胸多為特發(fā)性氣胸，多與肺組織先天性發(fā)育不全致肺大皰形成有關(guān)，?？赏ㄟ^閉式引流順利治愈，持續(xù)漏氣亦可采用全身麻醉下外科手術(shù)達(dá)到治愈。而繼發(fā)性氣胸是在其他肺部疾病的基礎(chǔ)上，形成肺大皰或直接損傷胸膜所致。常在COPD或炎癥后纖維病灶的基礎(chǔ)上發(fā)生。合并慢性肺疾病患者大多數(shù)雙肺廣泛皰性氣腫，一旦發(fā)生自發(fā)性氣胸，因肺彈性差，往往難以自愈而導(dǎo)致難治性氣胸。

對(duì)于合并慢性肺疾病者，病變廣泛、肺功能差、年老體弱或免疫力低下、病程長(zhǎng)、常反復(fù)復(fù)發(fā)， 患者癥狀重、病情急，行閉式引流后因其無法自愈而不能拔管，有的患者胸腔內(nèi)注射胸膜粘連劑如滑石粉等發(fā)生胸膜劇烈疼痛甚至痛性休克[4]或急性呼吸窘迫癥[5]，危及患者生命[6]，因其基礎(chǔ)肺功能差、缺乏手術(shù)條件而無法通過外科全身麻醉手術(shù)(包括胸腔鏡等)治愈，患者長(zhǎng)期帶管，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和呼吸循環(huán)功能，且易合并感染等并發(fā)癥，患者長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)等待痊愈，痛苦大，死亡風(fēng)險(xiǎn)大。因此，治療難治性氣胸并預(yù)防復(fù)發(fā)是呼吸科和胸外科醫(yī)師的一個(gè)共同臨床難題。

基于此類患者，許多呼吸科和胸外科醫(yī)生探索了很多方法。其中，呼吸科醫(yī)師采用內(nèi)科胸腔鏡術(shù)可在直視下對(duì)粘連帶進(jìn)行分離，對(duì)肺大泡進(jìn)行鉗夾處理，胸腔內(nèi)均勻噴灑滑石粉等粘連劑刺激胸膜或生物蛋白膠封閉肺瘺口，治療氣胸取得一定療效，但有一定的失敗率，祝純禮等[7]報(bào)道有8例治療失敗后成為難治性氣胸轉(zhuǎn)外科治療；且難治性氣胸患者本身就肺功能不全，沒有肺功能儲(chǔ)備，即使少量氣體（5%）壓迫肺臟也常感呼吸困難，甚至可能出現(xiàn)呼吸衰竭，內(nèi)科胸腔鏡術(shù)操作下肺萎陷一定體積在所難免，這類患者大多數(shù)不能耐受內(nèi)科胸腔鏡術(shù)操作。

近年來，我們采取局部麻醉下分期多孔胸腔閉式引流術(shù)治療難治性氣胸患者，基于理論和假想如下：(1)肺減容等手術(shù)為防止術(shù)后持續(xù)漏氣的方法之一是術(shù)中同時(shí)行胸膜內(nèi)固定術(shù)，即使術(shù)后持續(xù)漏氣，只要肺復(fù)張后3周左右，可強(qiáng)行拔除胸管[8]，可見即使肺瘺口未閉合，只要臟壁層胸膜粘連牢固，也可以治療難治性氣胸；(2)難治性氣胸患者重度肺功能不全，少量氣體肺壓縮都可促進(jìn)呼吸功能衰竭，多孔引流使引流更通暢，肺復(fù)張更快更完全，呼吸困難癥狀減輕更快，同時(shí)給臟壁層胸膜粘連爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件[9]；(3)每1個(gè)孔通過干紗布伸入孔內(nèi)輕擦周圍壁層胸膜和每孔兩側(cè)面不同方向分別插入老式導(dǎo)尿管全長(zhǎng)各兩根來刺激接觸面胸膜，使受刺激的臟壁層胸膜局部粘連；(4)多孔切口通過3～4個(gè)位置選擇，產(chǎn)生臟壁層胸膜局部粘連的范圍由點(diǎn)到線，由線及面，使胸膜粘連牢固，達(dá)到治愈難治性氣胸，也可以防止氣胸復(fù)發(fā)，本組26例患者中23例患者痊愈出院后隨訪，至今患側(cè)未再?gòu)?fù)發(fā)證實(shí)了這一猜想。

本組26例患者中1例COPD患者行第3次胸腔閉式引流術(shù)后出現(xiàn)肺性腦病昏迷（患者隨即自動(dòng)出院）和1例COPD患者氣胸愈合但隨即多臟器功能衰竭死亡，對(duì)于這2例患者，我們的教訓(xùn)是，一定要根據(jù)患者耐受情況，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，盡量減輕患者的刺激強(qiáng)度，不能急于求成，導(dǎo)致功虧一簣，術(shù)后要密切觀察病情，及時(shí)處理可能導(dǎo)致病情惡化的情況。另外，1例先天性囊狀肺合并尿崩癥20歲患者行4次胸腔閉式引流術(shù)后仍然無效，長(zhǎng)期帶胸管，持續(xù)Ⅲ度漏氣，我們認(rèn)為該例先天性囊狀肺患者可能發(fā)生的瘺口較大，甚至是支氣管胸膜瘺，肺不易完全復(fù)張或者通過多孔流局部刺激不足以使臟壁層胸膜局部產(chǎn)生牢固的粘連，可能該類患者再行5次以上多孔引流局部胸膜刺激和同時(shí)帶3根以上的粗胸管排氣才有治愈的希望。

本研究采取局部麻醉下多孔胸腔閉式引流術(shù)治療難治性氣胸患者，本組26例患者中23例患者痊愈出院，治愈率未88.46%?？偟膩碚f，大多數(shù)患者獲得痊愈且未復(fù)發(fā)，相對(duì)全身麻醉手術(shù)降低了治療風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)患者長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)等待，有較高的治愈率，操作簡(jiǎn)單，不需增加任何特殊器械及人員，費(fèi)用低，安全可靠。由于此類患者較少，臨床療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證，臨床經(jīng)驗(yàn)有待進(jìn)一步積累。

[1] 沈查.粗管閉式引流聯(lián)合胸腔內(nèi)灌注自體血對(duì)難治性氣胸的治療價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（14）:1375-1376.

[2] 傅滿姣，貝承麗.難治性氣胸內(nèi)科治療48例體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2012年，7（14）:16-17.

[3] 陳全德.紅霉素治療持續(xù)漏氣難治性自發(fā)性氣胸1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床肺科雜志，2010，15（2）：283-284.

[4] 高平，陳正賢，郭紀(jì)全，等.經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡滑石粉粘連治療難治性氣胸[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，17（7）：779-781.

[5] 鄭志鵬，付劍韜，于文福，等.滑石粉混懸液胸膜固定術(shù)治療難治性自發(fā)性氣胸[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（2）：64-65.

[6] 凌琳，陳靜.自體血治療難治性自發(fā)性氣胸的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（23）：129-130.

[7] 祝純禮，萬雄，桂天緒，等.內(nèi)科胸腔鏡下自體血補(bǔ)丁治療難治性氣胸的臨床價(jià)值[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5(3)：233-234.

[8] 杜開齊，朱有才，張志豪，等.肺部手術(shù)后遷延性肺漏氣104例[J].武警醫(yī)學(xué)，2009，11:1039-1041.

[9] 李文軍.多根胸腔閉式引流治療慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸的臨床研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(9):1690.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.063

江西 330006 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科 (熊國(guó)江 熊漢鵬謝琰 劉小雄)