歐世梅

(四川省德陽市人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科 四川 德陽 618000)

百草枯中毒誤診急性咽喉炎2例報(bào)告

歐世梅

(四川省德陽市人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科 四川 德陽 618000)

我院于2014年9月收治2例百草枯中毒［1］誤診急性咽喉炎病人，因病員主訴，隱瞞病史致誤診，后及時(shí)更正診斷，對癥治療，挽回病員生命?，F(xiàn)報(bào)告如下：

一.病例介紹：

臨床資料：1劉某，男，22歲，因咽痛伴聲嘶1天，惡心嘔吐3天入院。家屬代訴3天前無明顯誘因突發(fā)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予靜脈輸液治療，具體藥物不詳，效果不佳，仍反復(fù)嘔吐，1天前出現(xiàn)咽痛，吞咽時(shí)加重，伴聲音嘶啞，吞咽困難，畏寒發(fā)熱，無明顯呼吸困難，無腹痛，腹瀉，無反酸，噯氣，無嘔血，黑便。咽痛癥狀無緩解，并逐漸加重，患者為進(jìn)一步治療，急診到我院求治，?？评w維喉鏡檢查示：口咽及喉咽部粘膜廣泛充血，并可見散在出血點(diǎn)及假膜，會厭充血明顯，無明顯腫脹，雙側(cè)聲帶腫脹，閉合欠佳，未見新生物。以急性咽喉炎收治我科?；颊呔癫?，飲食，二便少，生命體征：體溫37.3，脈搏96次/分，呼吸20次/分，血壓125/86mmhg。入院后急查血常規(guī)，凝血全套及血型，肝功能，腎功能，發(fā)現(xiàn)肝功能結(jié)果：ALT162U/L，AST120U/L GGT159U/L，ALP192U/L，LDH281U/L，TBA108.1umol/L.立即請腎內(nèi)科急會診。再三追問病史，患者承認(rèn)因家庭矛盾，3天前自行口服農(nóng)藥百草枯20毫升，后自服食醋嘔吐到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，未告知服藥史。未行洗胃治療。1天后病員由我科轉(zhuǎn)入急診科血液凈化室，修正診斷：百草枯中毒。治療及轉(zhuǎn)歸：予抗炎抗氧化，促藥物排泄，抑酸保胃，血液灌流凈化，保護(hù)多臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治并發(fā)癥等對癥治療，一周后，病員出現(xiàn)呼吸困難，胸部CT提示百草枯肺損害，家屬因經(jīng)濟(jì)原因自動出院回當(dāng)?shù)刂委煛?/p>

2王某，女，27歲，因咽痛不適2天入院。家屬代訴2天前農(nóng)藥沾到面部，自行擦拭后未重視，1天前感咽痛不適明顯，且伴有吞咽障礙，無呼吸困難，院外就診后給予藥物治療后無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療入我院，喉鏡檢查示：咽部粘膜急性充血明顯，口咽部可見散在片狀粘膜潰爛，大小約1.0cm，為灰白色假膜覆蓋，雙側(cè)扁桃體充血，無腫大，懸雍垂及軟腭充血明顯。以急性咽喉炎收治我科?；颊呔窨?，大小便無異常。生命體征：體溫36.5，脈搏100次/分，呼吸18次/分，血壓121/51mmhg，心律100次/分，律齊，入院后急查血常規(guī)，凝血全套及血型，肝功能，腎功能，結(jié)果無明顯異常。詢問病史時(shí)，家屬訴病員既往有吸毒史，不確定有無口服農(nóng)藥，病員拒絕回答，經(jīng)多次耐心溝通，病員訴曾口服百草枯空瓶涮水少量。立即請急診科血液凈化室會診，即轉(zhuǎn)入急診科血液凈化室，修正診斷：百草枯中毒。

治療及轉(zhuǎn)歸：予保護(hù)多臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，抗肺纖維化治療，血液凈化等對癥治療，一周后治愈出院。

二、討論：

1.百草枯［2］(英語：Paraquat)也叫對草快、克蕪蹤、巴拉刈，是一種除草劑。使用廣泛。易溶于水。對人的毒性較強(qiáng)，中毒病死率50%～70%，預(yù)后與攝入百草枯的量有關(guān)。各種途經(jīng)吸收引起的中毒，全身中毒表現(xiàn)均相似，全身中毒征象波及多器官系統(tǒng)，除大量經(jīng)口誤服較快出現(xiàn)肺水腫和出血外，大多呈漸進(jìn)式發(fā)展，約1～3d內(nèi)肺、腎、肝、心臟及腎上腺等會發(fā)生壞死，病程中可伴發(fā)熱。消化系統(tǒng)早期出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉血便，數(shù)天(約3～7d)后出現(xiàn)黃疸、肝功能異常等肝損害表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)肝壞死。治療尚無特效解毒藥劑，經(jīng)口誤服在現(xiàn)場應(yīng)立即服肥皂水，白陶土或皂土可吸收百草枯，但必須在lh內(nèi)服用療效才較好，或用活性炭吸附。洗胃，血中毒物以血液灌流［3］清除較血液透析［4］更好，越早使用越好。

2.例1病人口服量大，超過96小時(shí)，入我院已經(jīng)出現(xiàn)肝腎功能損害，進(jìn)行治療后仍不可避免出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)后不良;例2病人由于口服量小，48小時(shí)以內(nèi)，且及時(shí)進(jìn)行血液透析及其他對癥處理，未造成嚴(yán)重后果.

三、誤診原因分析：

1.由于病人病史由其家屬代述，對其口服百草枯情況不清，是造成誤診原因之一。

2.病人不愿敘述病史，故意隱瞞，加上口腔咽部疼痛，不愿講話，這是造成誤診的另一原因。從本2例病人中，應(yīng)吸取教訓(xùn)，病員均為正常成年人，屬自殺未遂，不愿意主訴，首次不配合，經(jīng)仔細(xì)追問病史，如例1中曾有家庭矛盾，例2病史有吸毒史，應(yīng)提高警惕，取得病員確切病史資料，此是避免誤診的關(guān)鍵。

3.對百草枯中毒的嚴(yán)重程度認(rèn)識不足，也是誤診的重要原因，臨床上百草枯中毒的診斷存在誤區(qū)，臨床醫(yī)師大多僅認(rèn)識到百草枯中毒對消化系統(tǒng)的損害，對百草枯中毒的臨床特點(diǎn)認(rèn)識不足：非大量攝入百草枯患者病情多呈亞急性發(fā)展，中毒后有一個(gè)相對無癥狀期，且早期檢查可無異常，一般在中毒2或3d后出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)，且病情發(fā)展迅速。本文2例由于病員表現(xiàn)咽部疼痛明顯，表現(xiàn)突出，專科檢查支持急性咽喉炎表現(xiàn)，即收治入院。實(shí)際上是藥液經(jīng)口吞服后，出現(xiàn)口腔及咽喉燒灼，口腔黏膜糜爛。

四、總結(jié)：

在臨床一線工作中，我們不僅要有扎實(shí)的?？浦R，也要有一定的全科知識，在詢問病史時(shí)要仔細(xì)，認(rèn)真，取得病員配合，獲得確切病史，積極完善相關(guān)檢查，查看化驗(yàn)結(jié)果，提高警惕，考慮周全，才能不漏診，誤診，積極對癥治療，減輕痛苦，挽救病員生命。降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，避免不必要的糾紛。

［1］人民衛(wèi)生出版社，內(nèi)科學(xué)第7版2008年10月

［2］孫殿學(xué)，銀聲音像出版社 中毒急救控制新技術(shù)與毒物檢驗(yàn)鑒定分析標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范應(yīng)用實(shí)務(wù)手冊2004年5月出版

［3］程向陽，血液灌流治療急性百草枯中毒臨床觀察 中國實(shí)用醫(yī)刊2012年第24期

［4］血液透析治療藥物中毒的臨床分析中國健康月刊2012年第1期

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1009-6019(2015)09-0250-02