宮巖

摘 要：年老、營(yíng)養(yǎng)不良、癱瘓、大小便失禁等是壓瘡發(fā)生的主要個(gè)體因素，壓力、剪切力、摩擦力和潮濕是壓瘡發(fā)生的病因。要根據(jù)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素和病因的護(hù)理評(píng)估結(jié)果，開(kāi)展有針對(duì)性的預(yù)防和臨床護(hù)理。減少剪切力、摩擦力和局部受壓，防止潮濕及排泄物刺激皮膚、飲食護(hù)理及健康教育，預(yù)防和降低壓瘡的發(fā)生機(jī)會(huì)。發(fā)生壓瘡后，要為患者做好皮膚護(hù)理，根據(jù)不同分期采取不同的臨床護(hù)理措施，，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，遵醫(yī)囑進(jìn)行積極治療，促進(jìn)病人痊愈。

關(guān)鍵詞：壓瘡 預(yù)防性護(hù)理 臨床護(hù)理

中圖分類號(hào)：R472 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2014）11（b）-0209-01

壓瘡即壓迫性潰瘍，是身體局部組織長(zhǎng)期受壓引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)紊亂和血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血和營(yíng)養(yǎng)缺乏，皮膚失去正常功能后而產(chǎn)生潰爛和組織壞死的現(xiàn)象。發(fā)生原因包括長(zhǎng)期臥床、局部長(zhǎng)期受壓阻礙血液循環(huán)、組織營(yíng)養(yǎng)不良等，多見(jiàn)于老年、昏迷、癱瘓、骨折等患者。壓瘡易導(dǎo)致感染，患者較為痛苦，甚或因敗血癥導(dǎo)致死亡。壓瘡的護(hù)理是患者及其家屬和醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的問(wèn)題。研究者在闡述壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，分析其預(yù)防性和臨床護(hù)理措施，使患者能順利渡過(guò)疾病期，提高生活質(zhì)量。

1 壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素

1.1 患者個(gè)體因素

年老、營(yíng)養(yǎng)不良、癱瘓、大小便失禁等是壓瘡發(fā)生的主要個(gè)體因素，老年人是高危群體。

1.2 壓瘡的病因

目前認(rèn)為，壓力、剪切力、摩擦力和潮濕是壓瘡發(fā)生的病因。其首要因素是壓力施加于骨骼隆突部位，床鋪皺折不平、存有渣屑等，均可提高摩擦力。剪切力作用于皮膚深層，組織相對(duì)移位，較大區(qū)域血供被切斷，危害高于垂直壓力。摩擦力是機(jī)械力作用于上皮組織，能去除外層的保護(hù)性角化皮膚，增加對(duì)壓瘡的易感性。

2 壓瘡的預(yù)防性護(hù)理

壓瘡的預(yù)防性護(hù)理可從根本上避免患者肉體和精神上的痛苦[1]，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕疾病負(fù)擔(dān)，提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量。

2.1 減少剪切力、摩擦力和局部受壓

要為長(zhǎng)期臥床患者經(jīng)常更換體位，應(yīng)協(xié)助并教會(huì)家屬如何為病人翻身，一般1次/2～3h，必要1次/h，最長(zhǎng)不超過(guò)4h。翻身時(shí)應(yīng)避免床上直接拖拉患者，動(dòng)作要輕柔，以免過(guò)度牽拉并損傷臀部皮膚，預(yù)防剪切力損傷皮膚。放置支撐在骨隆突處物，利用器具使身體各處受壓均勻，定期按摩全背或受壓處等措施，注意壓力要由輕到重，再由重到輕，按摩要自上而下，降低局部軟組織受壓。為減輕長(zhǎng)期坐輪椅者坐骨結(jié)節(jié)受到壓迫，可通過(guò)椅內(nèi)前傾、后仰、側(cè)斜等或電動(dòng)輪椅自動(dòng)調(diào)節(jié)體位的方式來(lái)完成。要保持患者坐臥位平面平整、無(wú)皺褶，沒(méi)有硬物和多余的東西，便器應(yīng)完好無(wú)損。要仔細(xì)檢查受壓部位有無(wú)發(fā)紅、腫脹、起泡等改變，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)予以積極處理。

2.2 防止潮濕及排泄物刺激皮膚

患者皮膚和被褥要保持清潔干燥，大小便失禁要積極對(duì)癥治療，及時(shí)更換尿墊，無(wú)效者應(yīng)留置尿管，給予常規(guī)護(hù)理。臥床患者不可使用掉瓷的便盆。使用便盆時(shí)應(yīng)協(xié)助病人抬高臀部，防止局部皮膚擦傷，同時(shí)臀部與便器間應(yīng)墊軟紙、海綿或海綿墊。為保持出汗和分泌物較多者局部皮膚平整，減少浸漬，可使用吸水襯墊或勤換床單等措施。

2.3 飲食護(hù)理

鼓勵(lì)病人進(jìn)食，保證充足的營(yíng)養(yǎng)。處于負(fù)氮平衡的患者易發(fā)生壓瘡，供給足量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白、高維生素和微量元素飲食，并選擇容易消化的食物，可降低發(fā)生機(jī)會(huì)。進(jìn)食困難者應(yīng)通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力和組織修復(fù)能力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，預(yù)防壓瘡性損傷。過(guò)度肥胖者要少食用高糖食物，減少攝入能量，增加運(yùn)動(dòng)。水腫患者應(yīng)降低水和鈉鹽的攝入，脫水者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。注意每日攝入適量的水果和蔬菜。

2.4 開(kāi)展健康教育

對(duì)病人及其家屬講解壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防和護(hù)理知識(shí)，使之學(xué)會(huì)和掌握預(yù)防壓瘡的技能，積極參與壓瘡的預(yù)防和護(hù)理。

3 壓瘡的臨床護(hù)理

3.1 皮膚護(hù)理

沐浴是主要的護(hù)理措施。為避免體表毛細(xì)血管擴(kuò)張致腦缺血產(chǎn)生眩暈，以浴室溫度在20℃～24℃，水溫40℃～43℃為宜。沐浴時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以防病人疲勞或發(fā)生意外。全身情況良好的病人一般采用淋浴和盆浴的方式，其他病人采用床浴方式。床浴時(shí)先清洗臉部和脖頸，注意清潔眼眥和耳，然后脫去衣服，依次擦洗上肢、胸腹、背部、下肢和會(huì)陰。擦洗時(shí)注意觀察皮膚有無(wú)異常，動(dòng)作要快，用力要適當(dāng)，注意擦洗皮膚皺褶處，擦洗骨突出部位后用50%酒精按摩；及時(shí)調(diào)節(jié)水溫和更換清水，避免病人受涼。擦洗完畢后為病人換上干凈衣服，并剪修指趾甲。保持皮膚清潔干燥，防止尿液，糞便污染皮膚或瘡面。

3.2 分期臨床護(hù)理

壓瘡可分為瘀血紅潤(rùn)期、炎性浸潤(rùn)期和潰瘍期，各期的護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施為：

瘀血紅潤(rùn)期的護(hù)理問(wèn)題：紅、腫、熱、麻木或觸痛。護(hù)理措施：增加翻身和按摩次數(shù)，避免局部繼續(xù)受壓和刺激并使之懸空，保持局部干燥，局部熱敷，必要時(shí)每日數(shù)次外擦扶康奇，炎性改變紅腫者局部濕敷75%酒精或50%硫酸鎂。

炎性浸潤(rùn)期的護(hù)理問(wèn)題：血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部紅腫向外擴(kuò)散，皮膚顏色轉(zhuǎn)為紫紅且壓之不褪色，表皮形成水泡，患者有疼痛感。護(hù)理措施：保護(hù)皮膚，預(yù)防和避免感染。未破小水泡應(yīng)盡量減少摩擦和刺激，避免破裂并促使其自行吸收，以免造成局部感染；大水泡中的液體用無(wú)菌注射器抽出后，不修剪其表面而用紅外線或紫外線照射或涂2%碘酒，用無(wú)菌敷料包扎并保持創(chuàng)面干燥。必要時(shí)先將腐肉清除掉，瘡面用雙氧水清洗，再用洗必泰沖洗，之后濕敷碘伏。或清創(chuàng)后涂抹2%碘酊，將氧氣管對(duì)準(zhǔn)創(chuàng)面吹氧，每次10～20min，6～10L/min，2次/d，效果較好[2]。

潰瘍期的護(hù)理問(wèn)題：靜脈血液循環(huán)障礙嚴(yán)重，局部瘀血形成血栓，組織缺血缺氧，輕者淺層組織感染，真皮層流出黃色滲出物，感染后表面覆蓋膿液并形成潰瘍，疼痛劇烈；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，感染向深部擴(kuò)展甚或達(dá)骨骼，出現(xiàn)膿毒敗血癥可致死亡。護(hù)理措施：清潔創(chuàng)面，祛腐生新促其愈合。用多層紗布填平并在藥水中浸潤(rùn)瘡面，外層敷1～2層干紗布，不得壓迫瘡面，每日換藥2次。壓瘡嚴(yán)重伴有發(fā)熱者應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)濕敷抗生素。創(chuàng)面較大不能自愈者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，大面積深達(dá)骨骼者行皮瓣移植修復(fù)術(shù)[2]。絕對(duì)禁止使用干性療法，不能用電烤或者神燈照射。干性療法會(huì)使外表痂，最終可能導(dǎo)致內(nèi)部惡化嚴(yán)重。

4 結(jié)語(yǔ)

壓瘡是臨床最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是臨床護(hù)理的重要內(nèi)容。護(hù)士必須認(rèn)識(shí)到壓瘡的危害性，掌握壓瘡發(fā)生的誘發(fā)因素和發(fā)生發(fā)展規(guī)律，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，才能采取針對(duì)性預(yù)防護(hù)理措施，靈活運(yùn)用行之有效的壓瘡臨床護(hù)理方法[3]，防止和降低壓瘡的發(fā)生機(jī)會(huì)。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭曉靜.褥瘡預(yù)防的管理[J].護(hù)理管理雜志，2004，4（6）：40-41.

[2] 丁艷玲.老年患者壓瘡的預(yù)防性和臨床護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（33）：447-448.

[3] 王林娥.褥瘡的中西醫(yī)結(jié)合分期護(hù)理[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，31（4）：499-500.endprint