馬瑛++++++陶煜++++++趙慶雨

[摘要] 目的 分析血液透析中心靜脈長期留置導(dǎo)管感染因素。方法 選取2011年1月—2013年12月在該院透析患者23例。其中，原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎4例，23例患者除1例為左頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管外，其余均為右頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管。 結(jié)果 23例中心靜脈留置導(dǎo)管的患者有7例發(fā)生導(dǎo)管感染，其中兩例為出口感染合并導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，其他5例均為導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥。不同原發(fā)病血透時出現(xiàn)留置導(dǎo)管感染的幾率不同，其中高血壓性腎病的感染率最高，為50.0%；其次為糖尿病腎病36.3%；最后為慢性腎炎25.0%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)P=0.002 8，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。感染率與年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.002 3。 結(jié)論 糖尿病患者免疫力低下老年人全身器官機(jī)能下降、營養(yǎng)狀況差、免疫功能降低、多伴有其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，在導(dǎo)管相關(guān)性感染中的危險因素，都屬于發(fā)生危險的感染因素。

[關(guān)鍵詞] 血液透析；感染因素；分析

[中圖分類號] R [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）-0063-02

血管通路是維持性血液透析患者的生命線，由于動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥少，指南多推薦為首選的血管通路。但對因各種原因不適合做動靜脈內(nèi)瘺的患者，使用長期留置導(dǎo)管不失為一種理想的選擇[1]。隨著置管時間的延長，導(dǎo)管感染成為置管后的主要并發(fā)癥。該研究對該院2011年1月—2013年12月收治的23例中心靜脈長期留置的維持性透析患者的臨床治療進(jìn)行分析，探討維持性透析患者長期留置導(dǎo)管的感染相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院平均每年維持性透析患者為103例。其中長期中心靜脈留置導(dǎo)管的患者為23例，男13例、女10例；年齡33～84歲，平均年齡（65.8±24.3）歲。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎4例、多囊腎1例、糖尿病腎病11例、高血壓腎損害4例、肺出血腎炎綜合征2例、梗阻性腎病1例。23例患者除1例為左頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管外，其余均為右頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管。

1.2 研究方法

導(dǎo)管相關(guān)性感染包括導(dǎo)管出口感染、隧道感染及導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥。導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥的診斷依據(jù)是美國感染病學(xué)會2009年提出的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷和治療的臨床指南》（2009IDSA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。疑似導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染（CRBSI）的均按2009IDSA標(biāo)準(zhǔn)從導(dǎo)管和外周靜脈各取血液標(biāo)本用樹脂需氧培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)[3]。如拔除導(dǎo)管時將導(dǎo)管的末端進(jìn)行血瓊脂平板培養(yǎng)，記錄23例長期留置導(dǎo)管的置管時間、年齡、導(dǎo)管留置的時間與感染的發(fā)病率及菌種的分布規(guī)律。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用n和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 病種、年齡與感染率的關(guān)系

23例中心靜脈留置導(dǎo)管的患者有7例發(fā)生導(dǎo)管感染，其中2例為出口感染合并導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，其他5例均為導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥。由表2看出，不同原發(fā)病血透時出現(xiàn)留置導(dǎo)管感染的幾率不同，其中高血壓性腎病的感染率最高，為50.0%；其次為糖尿病腎病36.3%；最后為慢性腎炎25.0%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)P=0.002 8，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，經(jīng)表1、表2分析發(fā)現(xiàn)，感染率與年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002 3）。

表1 不同病種患者的年齡結(jié)果（x±s）

表2 不同病種血透留置導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率[n（%）]

2.2 中心靜脈留置導(dǎo)管時間與感染率的關(guān)系

該院留置導(dǎo)管置管時間最長的患者為5年，最短的3個月。統(tǒng)計(jì)了3組置管時間不同的患者感染的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)2年以上的感染率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002 5）。見表3。

表3 血透中心靜脈留置導(dǎo)管時間與感染率[n（%）]

2.3 病原學(xué)結(jié)果

7例導(dǎo)管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)均為陽性，包括金匍菌3例、表皮葡萄球菌2例、肺炎克雷伯桿1例、快速生長的分支桿菌1例。其中革蘭氏陽性菌占71.4%，革蘭氏陰性菌占14.3%，分支桿菌占14.3%。

3 討論

據(jù)報(bào)道在美國有一半以上的長期血液透析患者依賴靜脈導(dǎo)管，75歲以上新入透析患者85%使用靜脈導(dǎo)管[5]。隨著插管技術(shù)及護(hù)理技術(shù)的不斷成熟，長期留置導(dǎo)管的使用壽命不斷延長，使用率也在增加，但仍存在導(dǎo)管功能不良及導(dǎo)管感染的問題，嚴(yán)重時會影響到導(dǎo)管的使用時間。有統(tǒng)計(jì)顯示，長期導(dǎo)管使用12個月后因感染拔除者占50%[6]。該組資料顯示，該院血透長期中心靜脈留置導(dǎo)管的置管率為22.3%，與何慧芬等[7]國內(nèi)其他血透中心的報(bào)道相近。該院中心靜脈留置導(dǎo)管的感染率為29.8%，較其他報(bào)道高，這或許是因?yàn)椋撛洪L期中心靜脈留置導(dǎo)管患者中糖尿病患者所占比例較高為47.8%。由于糖尿病患者免疫力低下，在高糖的情況下白細(xì)胞單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的移動性、趨化性、吞噬性及殺菌能力下降，而易于感染。同時感染患者的年齡與非感染患者的年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明老年人全身器官機(jī)能下降、營養(yǎng)狀況差，免疫功能降低，多伴有其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，在導(dǎo)管相關(guān)性感染中的危險因素，與國內(nèi)的多家報(bào)道是一致的[8]。

該院導(dǎo)管感染的發(fā)生率與置管時間是有明顯相關(guān)性的，置管時間在兩年以上的感染發(fā)生率占50%，與置管時間短于兩年相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以導(dǎo)管留置時間越長，感染發(fā)生率越高[9]。

有報(bào)道稱留置導(dǎo)管血行感染最常見的致病菌為革蘭氏陽性球菌，金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌所占比例大致相當(dāng)[10]。該院導(dǎo)管感染主要表現(xiàn)為導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥，血培養(yǎng)的主要病菌以革蘭氏陽性菌為主，與國內(nèi)外的報(bào)道一致。其中金黃色葡萄球菌42.8%，葡萄球菌28.5%。革蘭氏陰性桿菌1例，為肺炎克雷伯菌，占14.2%。發(fā)現(xiàn)快速生長的分支桿菌1例，國內(nèi)外少有CRBSI感染病菌為分支桿菌的報(bào)道。該院該例患者反復(fù)發(fā)熱3月余，第一次雙份血培養(yǎng)疑似革蘭氏陽性桿菌生長，檢驗(yàn)科考慮采血污染所致，萬古霉素治療兩周無效。再次行雙份血培養(yǎng)48 h后有菌落生長，做抗酸染色后提示為分支桿菌，根據(jù)在血瓊脂平板培養(yǎng)24 h形成菌落[11]故診斷為快速生長的分支桿菌感染，隨后拔除了長期導(dǎo)管，并做了導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)，并與血培養(yǎng)結(jié)果一致。該菌是腐物寄生菌，主要存在于自然環(huán)境中，人可從環(huán)境中感染，主要是水和土壤，大多引起呼吸系統(tǒng)疾病，癥狀類似結(jié)核[12]。在2009IDSA中提出對分支桿菌感染建議拔管，該患者因反復(fù)發(fā)熱，并經(jīng)保守治療無效后拔管，給利福平聯(lián)合吡嗪酰胺、頭孢西丁治療后熱退。導(dǎo)管感染對血液透析中心靜脈長期留置導(dǎo)管的患者是一項(xiàng)嚴(yán)重的并發(fā)癥，對患者有高熱的，如從病史、實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)其他感染病灶時就要高度懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染，做好使用抗生素前的細(xì)菌培養(yǎng)，以便根據(jù)藥敏選擇敏感抗生素，重視少見菌的感染，同時做好患者的健康宣教及護(hù)理的無菌操作也是很重要的。endprint

[參考文獻(xiàn)]

[1] AllonM.Fistula first recent progress and ongoing challenges[J].Am J Kidney Dis，2011，12（57）：3-6.

[2] Quarellof，F(xiàn)orners.Docentral venous catheters have advantages over arteriovenous fistulas orgrafts[J].J Nephrol，2006，19（3）：265-279.

[3] 孫文學(xué)，孫梅，牟素青，等.血液透析患者中心靜脈長期導(dǎo)管感染相關(guān)因素的分析[J]. 中國中國西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13（4）：340-341.

[4] 應(yīng)為嬋，金燕.老年糖尿病合并感染的臨床分析及預(yù)防[J].海峽藥學(xué)，2010，22（11）：196-197.

[5] 王玉柱.血液凈化通路[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：70-73.

[6] 萬柯，成建釗，譚融通.血液透析導(dǎo)管感染危險因素Logistic回歸分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37（6）：52-54.

[7] 何慧芬.尿毒癥血液透析患者長期留置導(dǎo)管感染因素分析及預(yù)防策略[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2013，23（12）：286.

[8] 劉學(xué)花，吳琦.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病原菌分布及臨床特征分布[J].天津醫(yī)藥，2013（8）：80-81.

[9] 周庭銀. 臨床微生物學(xué)診斷與圖解[M].3版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社， 2012：161-163.

[10] 季大璽.中心靜脈留置導(dǎo)管與血液凈化血管通路[J].腎臟病與腎透析雜志，2002（11）：347-348.

[11] 谷曉嵐，潘宜，陳文君，等.血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管感染因素分析與對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，7（23）：3663-3664.

[12] 陳潔，孔國美，蔣超群.持續(xù)性血液透析中心靜脈導(dǎo)管感染因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，23（12）：2960-2961.

（收稿日期：2014-09-23）endprint