林少芳++++++羅志敏

[摘要] 目的 探討C反應(yīng)蛋白和D-二聚體對(duì)急性白血病伴感染患者的臨床檢查價(jià)值。方法 選取該院血液科2011年1月—2013年12月診斷為急性白血病的住院病人，診斷為有感染的患者定義為感染組40例；診斷為彌漫性血管內(nèi)凝血的患者為彌漫性血管內(nèi)凝血組40例；同時(shí)有感染與彌漫性血管內(nèi)凝血的患者歸為感染+彌漫性血管內(nèi)凝血組40例。測(cè)取各組C反應(yīng)蛋白和D-二聚體數(shù)值。結(jié)果 感染組、彌漫性血管內(nèi)凝血組及感染+彌漫性血管內(nèi)凝血組C反應(yīng)蛋白和D-二聚體分別為[（42.8±10.5）mg/L、（0.8±0.3）μg/L；（16.5±5.8）mg/L、（1.5±0.6）μg/L；（88.7±21.7）mg/L、（6.8±1.7） μg/L]，C反應(yīng)蛋白和D-二聚體以聯(lián)合組最高，彌漫性血管內(nèi)凝血組最低，三組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；以C反應(yīng)蛋白[（<10 mg/L）、（10≤，<100 mg/L）、（≥100 mg/L）]進(jìn)行分層，CRP≥100 mg/L的人群中，發(fā)生DIC比例及血中D-二聚體值最高，而C反應(yīng)蛋白<10 mg/L的人群中，發(fā)生DIC比例及血中D-二聚體值最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論該研究認(rèn)為急性白血病病人普遍存在感染和異常凝血，可以C反應(yīng)蛋白和D-二聚體作為檢測(cè)指標(biāo)，判斷患者是否有發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血與感染的風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 急性白血?。籆反應(yīng)蛋白 ；D-二聚體

[中圖分類號(hào)] R733.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（b）-0014-02

急性白血病體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，各種凝血因子的失調(diào)，隨時(shí)有導(dǎo)致白血病患者栓塞的可能。而且急性白血病患者在化療的過(guò)程中，由于骨髓抑制，人體抵抗力低下，發(fā)生細(xì)菌、病毒、真菌 感染的風(fēng)險(xiǎn)很高。因此如何有效的監(jiān)測(cè)患者是否并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血以及感染，成為臨床工作者的工作重點(diǎn)及難度。有研究指出[1]C反應(yīng)蛋白（CRP）作為一種炎癥因子，代表急性時(shí)相反應(yīng)蛋白可以很高的預(yù)測(cè)人體內(nèi)炎癥狀態(tài)，D-二聚體作為纖維蛋白的降解產(chǎn)物，預(yù)測(cè)彌漫性血管內(nèi)凝血有很高的臨床價(jià)值[2]。因此，該次研究選取該院2011年1月—2013年12月收治的急性白血病患者為研究對(duì)象，監(jiān)測(cè)其C反應(yīng)蛋白及D-二聚體水平，探討急性白血病患者并發(fā)感染時(shí)檢測(cè)C反應(yīng)蛋白和D-二聚體的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院血液科診斷為急性白血病的住院病人，共計(jì)120例。分為3組，其中診斷為有感染的患者定義為感染組40例，平均年齡（47.2±8.5）歲，其中男性22人，女性18人；診斷為彌漫性血管內(nèi)凝血的患者為彌漫性血管內(nèi)凝血組40例，平均年齡（48.1±9.3）歲，其中男性23人，女性17人；同時(shí)有感染與彌漫性血管內(nèi)凝血的患者歸為感染+彌漫性血管內(nèi)凝血組40例，年齡（49.2±7.5）歲，其中男性21人，女性19人，3組人員性別，年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有研究對(duì)象均簽定知情同意書，保密知情書，通過(guò)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)的批準(zhǔn)、核實(shí)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）就診時(shí)生命體征平穩(wěn)。（2）所有研究對(duì)象的急性白血病診斷符合第4版內(nèi)科學(xué)關(guān)于白血病的診斷與鑒別診斷[3]。（3）DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液分會(huì)關(guān)于凝血功能異常的診斷與鑒別診斷感染的診斷。

1.3 排除指標(biāo)

（1）入院時(shí)因白血病而導(dǎo)致生命體征不平穩(wěn)。（2）入院初次診斷為急性心肌梗死，入院后經(jīng)血清標(biāo)記物、造影等排除者。（3）入院后因介入性診療操作引起的醫(yī)源性死亡。（4）有各種急性、慢性感染， 或通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、內(nèi)毒素、體液培養(yǎng)以及腹部 B 超、CT 等實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為感染者。嚴(yán)重肝、腎功能不全，惡性腫瘤， 孕婦，自身免疫性疾病者。

1.4 研究方法

對(duì)患者抽取空腹肘部靜脈血，D-二聚體放入專用枸櫞酸鈉抗凝管中，使用瑞士STA Compact全自動(dòng)凝血分析儀應(yīng)用比濁法進(jìn)行檢測(cè)。CRP使用無(wú)抗凝劑的抽血管，采用美國(guó)貝克曼immage800儀器應(yīng)用免疫散射法進(jìn)行檢測(cè)。操作嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

將所有研究對(duì)象的資料錄入SPSS18.0軟件。所有計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用（x±s）表示，兩組均數(shù)的比較使用成組t檢驗(yàn)，多個(gè)均數(shù)間的比較使用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述，用χ2檢驗(yàn)法。以P<0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組、彌漫性血管內(nèi)凝血組及感染+彌漫性血管內(nèi)凝血組C反應(yīng)蛋白和D-二聚體的比較，感染組、彌漫性血管內(nèi)凝血組及感染+彌漫性血管內(nèi)凝血組C反應(yīng)蛋白和D-二聚體分別為[（42.8±10.5）mg/L、（0.8±0.3）μg/L；（16.5±5.8）mg/L、（1.5±0.6）μg/L；（88.7±21.7）mg/L、（6.8±1.7）μg/L]，C反應(yīng)蛋白和D-二聚體以聯(lián)合組最高，彌漫性血管內(nèi)凝血組最低，3組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組的CRP水平和D-二聚體水平對(duì)照（x±s）

2.2 不同CRP水平的表達(dá)與DIC水平

以C反應(yīng)蛋白[（<10 mg/L）、（10≤，<100 mg/L）、（≥100 mg/L）]進(jìn)行分層，CRP≥100 mg/L的人群中，發(fā)生DIC比例及血中D-二聚體值最高，而C反應(yīng)蛋白<10mg/L的人群中，發(fā)生DIC比例及血中D-二聚體值最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2，3。

表2 不同CRP水平的表達(dá)與D-二聚體水平的關(guān)系（x±s）

表3 不同CRP水平的表達(dá)與DIC水平[n（%）]

3 討論

急性白血病的病因主要是造血干細(xì)胞由于在發(fā)育時(shí)的基因點(diǎn)位突變，導(dǎo)致造血干細(xì)胞惡性克隆性，增殖調(diào)控因子失去對(duì)其的正常調(diào)控，導(dǎo)致造血干細(xì)胞不能正常分化[4-6]。數(shù)量眾多的原始造血干細(xì)胞在脾臟、肝以及骨髓細(xì)胞中積聚，破壞了正常的造血細(xì)胞的發(fā)育，惡性克隆造血干細(xì)胞向器官及附近的組織浸潤(rùn)，臨床的典型表現(xiàn)有出血、感染、貧血，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血[7-9]。endprint

該次研究發(fā)現(xiàn)感染組、彌漫性血管內(nèi)凝血組及感染+彌漫性血管內(nèi)凝血組C反應(yīng)蛋白和D-二聚體分別為[（42.8±10.5） mg/L、（0.8±0.3） μg/L；（16.5±5.8） mg/L、（1.5±0.6） μg/L；（88.7±21.7） mg/L、（6.8±1.7）μg/L]，C反應(yīng)蛋白和D-二聚體以聯(lián)合組最高，彌漫性血管內(nèi)凝血組最低，三組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該研究考慮由于急性白血病病人在化療的過(guò)程中，骨髓受到抑制，造血功能下降，加上住院期間有很高的醫(yī)院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，造成患者有很高感染的風(fēng)險(xiǎn)。但由于基礎(chǔ)醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)不足，不能較好的掌握及判斷患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，常在患者有典型臨床表現(xiàn)是采取抗感染等手段[10-11]。造成感染加重。CPR作為感染早期敏感的炎癥指標(biāo)，可以早期判斷患者的炎癥的風(fēng)險(xiǎn)。該研究也發(fā)現(xiàn)感染組的CRP值明顯高于彌漫性血管內(nèi)凝血組。研究表明[12]CRP作為急性時(shí)相蛋白，感染及炎癥初期十分敏感，而且其數(shù)值不受放療、化療、激素等治療的誤差影響，而且有學(xué)者指出[13]CRP與白細(xì)胞對(duì)比，更能早反應(yīng)細(xì)菌感染的程度，細(xì)菌感染的CRP升高程度顯著高于病毒感染。

急性白血病患者不同程度的凝血功能異常，全身微血栓形成、纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，凝血因子大量消耗，DIC是全身出血的敏感指標(biāo)[14]。因?yàn)榇罅看倌镔|(zhì)存在白血病細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)人體細(xì)胞受到放化療后，白血病細(xì)胞破壞，促凝物質(zhì)釋放入血，纖溶系統(tǒng)被激活，其次異常的白血病細(xì)胞可以浸潤(rùn)正常的人體血管，血管壁受損后，誘發(fā)產(chǎn)生內(nèi)源性凝血途徑[15]。

該次研究以C反應(yīng)蛋白[（>10 mg/L）、（10≤，<100 mg/L）、（≥100 mg/L）]進(jìn)行分層，當(dāng)CRP≥100 mg/L的人群中，發(fā)生DIC比例及血中D-二聚體值最高，而C反應(yīng)蛋白<10 mg/L的人群中，發(fā)生DIC比例及血中D-二聚體值最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），該研究分析DIC與感染并不是相互獨(dú)立的，可能有聯(lián)系。細(xì)菌真菌等細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)毒素可以誘導(dǎo)激活凝血系統(tǒng)，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致DIC的發(fā)生，內(nèi)毒素還可以損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血小板黏附、聚集在受損的血管上，釋放血栓素A2、活性氧、蛋白酶等促凝物質(zhì)。而且該研究通過(guò)分組發(fā)現(xiàn)CRP值越大發(fā)生凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)越高。

該研究認(rèn)為急性白血病病人普遍存在感染和異常凝血，在治療急性白血病病人時(shí)，可以以C反應(yīng)蛋白和D-二聚體作為檢測(cè)指標(biāo)，判斷患者是否有發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血與感染的風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2014-09-08）endprint