高明龍，劉永哲，馬亞群

專家論壇

小兒術(shù)后疼痛治療

高明龍，劉永哲，馬亞群

小兒術(shù)后疼痛；神經(jīng)生物學(xué)；疼痛評(píng)估；平衡鎮(zhèn)痛

隨著小兒外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)適應(yīng)證的拓寬，術(shù)后疼痛的治療也越來越多地受到重視，盡管還沒有絕對(duì)完美的鎮(zhèn)痛技術(shù)和絕對(duì)安全的鎮(zhèn)痛藥物，但小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛項(xiàng)目研究和應(yīng)用正一步步向前邁進(jìn)，并取得可喜進(jìn)步。為此，筆者就小兒術(shù)后疼痛神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制、術(shù)后疼痛的評(píng)估、多模式鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物作一探討。

1 疼痛神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制

疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過程為：傷害性感受器對(duì)痛覺的感受，經(jīng)初級(jí)傳入神經(jīng)元、脊髓背角、脊髓-丘腦束等上行性傳導(dǎo)束的痛覺傳遞，皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)對(duì)痛覺的整合，下行性抑制系統(tǒng)和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺調(diào)控。新生兒能夠感受到疼痛刺激，表明疼痛形成所必需的一切元素已經(jīng)存在。即使是早產(chǎn)新生兒也有了感受傷害性刺激，以及對(duì)疼痛和潛在的組織損害產(chǎn)生反應(yīng)的神經(jīng)通路。Lowery等[1]研究表明，妊娠24周后，疼痛感知、傳遞和調(diào)制的必需神經(jīng)通路已經(jīng)形成并能夠發(fā)揮部分功能。小兒和成人一樣，傳遞疼痛的傷害性神經(jīng)元主要是無髓鞘的C纖維和有髓鞘的較細(xì)的Aδ纖維。

盡管小兒出生以后就具有了疼痛感知的能力，但神經(jīng)傳導(dǎo)通路中的一些元素的發(fā)育還沒有完善。首先，新生兒由于Aδ纖維髓鞘形成還不完善，因此信號(hào)傳遞速度較慢，出生后2個(gè)月Aδ纖維才能夠形成完整的髓鞘；出生后C-纖維的痛覺傳遞功能才開始發(fā)育并逐漸成熟，剛出生時(shí)痛覺是由A-纖維傳遞到脊髓背角Ⅰ和Ⅱ?qū)?，直到C-纖維發(fā)育成熟。在早期的發(fā)育過程中，這種重疊導(dǎo)致脊髓背角神經(jīng)元接受的感受區(qū)域增大。在出生時(shí)，脊髓背角處的突觸聯(lián)接也沒有發(fā)育成熟，脊髓痛覺信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)和痛覺信號(hào)調(diào)控系統(tǒng)的發(fā)育是不同步的，釋放抑制痛覺的神經(jīng)因子的調(diào)節(jié)機(jī)制，以及脊髓背角局部中間神經(jīng)元的抑制機(jī)制沒有完全成熟，這些組織在出生后6個(gè)月左右成熟。相對(duì)過剩的興奮性機(jī)制和抑制機(jī)制成熟的延后，導(dǎo)致輕微的傷害性刺激就可以產(chǎn)生全身性劇烈的疼痛反應(yīng)[2]。

出生后，感覺傳導(dǎo)通路激活并開始發(fā)育，在正常的生長過程中，會(huì)發(fā)生突觸連接的重組。在發(fā)生急性損傷或慢性炎性反應(yīng)時(shí)，如果沒有采取有效的治療措施，可打斷神經(jīng)傳導(dǎo)通路的正常發(fā)育過程，如果傷害性刺激持續(xù)存在可形成永久性的改變。最近，在動(dòng)物和人類身上都證明了不治療疼痛能夠引起持續(xù)的后果。大鼠出生后第1周內(nèi)，神經(jīng)損傷或慢性炎性反應(yīng)能夠增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)在早期生長過程中的可塑性[3]。臨床證實(shí)，術(shù)后早期疼痛和臨床處理措施可對(duì)與疼痛相關(guān)的行為學(xué)和痛覺產(chǎn)生長期性影響。女性新生兒在沒有鎮(zhèn)痛的情況下進(jìn)行環(huán)切術(shù)可致疼痛免疫反應(yīng)延后數(shù)月，如果采取鎮(zhèn)痛措施，這種情況則可大大減少[4]。因此，無論任何時(shí)候，無論疼痛的程度如何，都應(yīng)該引起必要的重視并給予適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

急性損傷(如進(jìn)行手術(shù)或事故創(chuàng)傷)和炎性反應(yīng)介質(zhì)的釋放導(dǎo)致?lián)p傷部位的疼痛閾值降低(即初級(jí)敏化)，以及損傷組織周圍疼痛閾值的降低(次級(jí)敏化)，持續(xù)刺激可引起中樞突觸可塑性改變。小兒術(shù)后疼痛不僅可以引起機(jī)體一系列應(yīng)激反應(yīng)，造成患兒在應(yīng)激狀態(tài)下代謝、免疫和器官功能改變，而且影響術(shù)后恢復(fù)，延長住院時(shí)間。

2 多模式鎮(zhèn)痛

應(yīng)該根據(jù)小兒的年齡、手術(shù)方式及潛在的術(shù)后危險(xiǎn)，采用適當(dāng)?shù)膫€(gè)性化鎮(zhèn)痛方案，采用多模式鎮(zhèn)痛方法可以提高鎮(zhèn)痛效果。多模式鎮(zhèn)痛也被稱為平衡鎮(zhèn)痛，是Katz等[5]提出的一種新的鎮(zhèn)痛觀念，其原理就是根據(jù)疼痛信號(hào)傳遞途徑和影響疼痛調(diào)制的靶位，聯(lián)合應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛藥物，作用于疼痛形成的不同時(shí)相和不同靶位，以求達(dá)到完美鎮(zhèn)痛，盡可能減少單一藥物的劑量，從而使疼痛反應(yīng)降至最低。廣義上的平衡鎮(zhèn)痛包括采用不同的藥物、不同的鎮(zhèn)痛技術(shù)和在不同的時(shí)間使用鎮(zhèn)痛藥物。小劑量阿片藥配伍其他非阿片類藥物，如非甾體類消炎藥、局部麻醉藥、NMDA受體拮抗藥、α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥等，既可最大可能地控制疼痛，又能減少各種藥物的不良反應(yīng)。在鎮(zhèn)痛過程中采用不同的技術(shù)，如局部麻醉藥浸潤、低濃度局部麻醉藥的神經(jīng)阻滯、口服藥物、肛門給藥、靜脈PCA及一些非藥理學(xué)方法(如情感支持、精神撫慰、心理干預(yù)等)的相互配合，均可使鎮(zhèn)痛效果最大化。目前，越來越多的麻醉醫(yī)師意識(shí)到在疼痛產(chǎn)生之前(包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的早期階段)采取一定的措施，如使用鎮(zhèn)痛藥物、局部浸潤麻醉等可防止中樞或外周神經(jīng)敏感化，減少或消除傷害引起的疼痛，從而減輕術(shù)后疼痛，即所謂超前鎮(zhèn)痛，如在進(jìn)行扁桃體切除手術(shù)前30 min，口服15 mg/kg對(duì)乙酰氨基酚可顯著降低疼痛評(píng)分[6]。

3 術(shù)后疼痛評(píng)估

這是進(jìn)行疼痛治療的第一步?；純褐髟V是疼痛的重要指標(biāo)，然而，學(xué)語前的小兒或有認(rèn)知缺陷的小兒，其認(rèn)知和情感尚不成熟，往往訴說不準(zhǔn)確，不可信[7]。一般來說，5歲以上的小兒能夠詳細(xì)、準(zhǔn)確地描述疼痛的程度，其疼痛評(píng)估可以參照成人的疼痛評(píng)估方法；而對(duì)新生兒、4歲以下嬰幼兒，以及部分認(rèn)知有缺陷的小兒往往不適用，因而一般通過生理學(xué)指標(biāo)監(jiān)測、行為學(xué)指標(biāo)觀察和綜合手段評(píng)估疼痛程度。他們的一些生理指標(biāo)(心率、呼吸頻率、血壓、顱內(nèi)壓，腦血流量、手掌出汗和氧飽和度)[8]可以作為疼痛程度評(píng)估的替代指標(biāo)。但其敏感性和特異性往往受到敗血癥、窘迫的運(yùn)動(dòng)、低氧血癥、血容量不足、發(fā)熱和小兒覺醒狀態(tài)等影響。術(shù)后疼痛可產(chǎn)生一系列行為反應(yīng)，包括哭鬧、面部表情改變、軀干和四肢運(yùn)動(dòng)、可安慰和睡眠狀態(tài)，可以用來作為兒童疼痛評(píng)估的指標(biāo)。最為常用的是FLACC評(píng)分法[9]。然而，其特異性和敏感性往往受到饑餓、疲勞、恐懼和焦慮等因素的影響。運(yùn)用單一的手段無法準(zhǔn)確地評(píng)估時(shí)，可以把生理學(xué)指標(biāo)和行為學(xué)指標(biāo)綜合起來判斷，常用方法有CRIES法[10]和COMFORT法[11]。

4 常用鎮(zhèn)痛藥物

4.1 阿片類藥 仍是目前最為強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥物，是治療中重度疼痛的首選藥物。無論內(nèi)源性和外源性受體激動(dòng)藥都能和位于突觸前和突觸后的細(xì)胞膜上的阿片受體結(jié)合，從而減少外周神經(jīng)傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)時(shí)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。曲馬多為弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，通過激動(dòng)μ受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。但阿片類藥引起的一些不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、瘙癢、便秘、尿潴溜、呼吸抑制等仍是目前應(yīng)用所面臨的顧慮。阿片藥所致痛覺過敏越來越引起臨床關(guān)注[12]。在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛中，常以靜脈用藥為主，如阿片類藥物[13](表1)。

表1 小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛常用阿片類藥及其劑量

4.2 非甾體類抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs) 是非阿片類主要鎮(zhèn)痛藥[14]，能夠抑制中樞和外周環(huán)氧合酶和前列腺素的合成。這兩種合成物質(zhì)是導(dǎo)致中樞和外周疼痛敏感化的主要介質(zhì)，從而具有不同的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，以及不同的抗炎、抗血小板聚集、解熱作用。這類藥通?？诜?，偶爾也直腸給藥。無論劑量多大，非阿片類鎮(zhèn)痛藥具有封頂效應(yīng)，劑量到達(dá)一定程度時(shí)鎮(zhèn)痛效應(yīng)不再隨著劑量的增大而增大，一般不單獨(dú)應(yīng)用于鎮(zhèn)痛，多和阿片類藥聯(lián)合應(yīng)用。

非甾體類抗炎藥具有抗血小板聚集效應(yīng)，是由于阻止了血栓素的合成，因而出血時(shí)間可輕度延長。環(huán)氧合酶同工酶被發(fā)現(xiàn)后，臨床對(duì)COX-1、COX-2和COX-3的認(rèn)識(shí)有了提高。在COX-1作用下，合成的前列腺素能夠保護(hù)胃黏膜的完整性和正常的腎功能；COX-2可誘導(dǎo)產(chǎn)生致炎因子和生長因子，它們?cè)谏窠?jīng)信號(hào)傳導(dǎo)，尤其是疼痛信號(hào)的傳遞方面發(fā)揮重要作用；COX-3誘導(dǎo)產(chǎn)生的前列腺素在生殖和排卵中發(fā)揮重要作用。事實(shí)上，COX-2抑制藥的合成是抗炎和鎮(zhèn)痛藥物發(fā)展的里程碑。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛常用非甾體類藥[13]的劑量見表2。

表2 小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛常用非甾體類藥及其劑量

4.3 NMDA受體拮抗藥 氯胺胴和美沙酮是N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid receptor, NMDA)受體拮抗藥，在慢性疼痛的調(diào)制中起重要作用，且鎮(zhèn)痛作用很強(qiáng)，并可減少阿片藥的用量。拮抗使用阿片藥所致的痛覺過敏，在術(shù)中和阿片藥或NSAIDS類藥合用時(shí)能夠增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效能。NMDA受體拮抗藥通過兩種機(jī)制發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，減輕中樞的敏感化并消除其耐受。氯胺胴0.05～0.2 mg/(kg·h)就可以達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[15]，且這一劑量不會(huì)引起幻覺或認(rèn)知功能損害。

4.4 局部麻醉藥 和其他鎮(zhèn)痛藥不同的是，局部麻醉藥必須通過局部浸潤或神經(jīng)阻滯才能發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，不僅能夠減輕神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，極大地緩解術(shù)后疼痛，加快術(shù)后康復(fù)，而且能夠減少阿片類藥用量并減少其不良反應(yīng)、縮短住院時(shí)間[16]。將鎮(zhèn)痛導(dǎo)管置于硬膜外、胸膜腔、坐骨神經(jīng)叢、臂叢神經(jīng)鞘或者創(chuàng)傷部位，可以留置數(shù)天，從理論上講是最為合理和經(jīng)濟(jì)的鎮(zhèn)痛方法。

患兒硬膜外自控鎮(zhèn)痛中應(yīng)用的局部麻醉藥和阿片藥物配方為：羅哌卡因(0.065%～0.120%)+舒芬太尼(0.5 μg/ml)；布比卡因(0.065%～0.1%)+ 芬太尼(2.0 μg/ml)。使用方案：首次劑量0.1～0.3 ml/kg；維持劑量0.1～0.3 ml/(kg·h)；沖擊劑量0.1～0.3 ml/kg；鎖定時(shí)間20～30 min。

4.5 其他藥物 去甲腎上腺素可通過不同途徑參與疼痛調(diào)制，α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，如可樂定、右美托咪啶有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，被廣泛用于圍術(shù)期疼痛治療[17]。和可樂定相比，右美托咪啶是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，作用時(shí)間短，在圍術(shù)期應(yīng)用可減少阿片藥的用量和增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)。由于不引起呼吸抑制[18]，起初負(fù)荷劑量是1 mg/kg，但易引起心動(dòng)過緩和血壓下降，為了避免發(fā)生這類不良反應(yīng)，負(fù)荷劑量可調(diào)為0.4 mg/kg。另外，抗抑郁藥可以抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的重吸收而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[19]。

綜上所述，筆者認(rèn)為，小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛總原則是在保證安全的前提下，以盡量輕的不良反應(yīng)，達(dá)到最滿意的鎮(zhèn)痛效果：(1)加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)，常規(guī)監(jiān)測心率和血氧飽和度，必要時(shí)可進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)?？谘什炕虮亲硬课坏氖中g(shù)患兒，尤其要注意保持呼吸道通暢；及時(shí)反復(fù)進(jìn)行疼痛程度的評(píng)估，隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量；重視鎮(zhèn)痛過程中出現(xiàn)的惡心嘔吐、瘙癢、便秘和尿潴留等不良反應(yīng)，尤其要警惕使用阿片類藥物后引起的呼吸抑制；對(duì)鎮(zhèn)痛過程中出現(xiàn)的反常疼痛要及時(shí)查找原因。(2)根據(jù)病情和體質(zhì)確定個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案、給藥途徑。(3)研究開發(fā)新的強(qiáng)效的、不良反應(yīng)輕的鎮(zhèn)痛藥物。(4) 積極研究小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物對(duì)免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)及認(rèn)知發(fā)育等方面的影響。(5) 建立和完善術(shù)后鎮(zhèn)痛管理制度及管理流程，術(shù)前對(duì)家長進(jìn)行相關(guān)鎮(zhèn)痛知識(shí)培訓(xùn)。

隨著臨床對(duì)小兒疼痛神經(jīng)生理認(rèn)識(shí)的加深，小兒術(shù)后疼痛的治療越來越受重視。相信在不久的將來，小兒術(shù)后將不再遭受疼痛的折磨，能夠在安全舒適中康復(fù)。

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(2014-07-19收稿 2014-10-22修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

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高明龍，博士，副主任醫(yī)師，E-mail:gaominglongg@163.com

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