衛(wèi) 萍，李 莉，樹(shù)俊蓮

活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)血管迷走神經(jīng)性暈厥1例

衛(wèi) 萍1，李 莉1，樹(shù)俊蓮2

活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；血管迷走神經(jīng)性暈厥；Bruce運(yùn)動(dòng)方案

活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是診斷冠心病常用檢查方法之一，因其具有無(wú)創(chuàng)傷性、操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床。雖然運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是安全的，但因?qū)儆谡T發(fā)試驗(yàn)，個(gè)別患者有發(fā)生運(yùn)動(dòng)性暈厥和血流動(dòng)力學(xué)異常的可能性。

1 病例報(bào)告

患者，男，38歲，主因“發(fā)作性心悸，頭暈4年，加重12 d”入院。于2010年開(kāi)始曾兩次在排尿過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)喪失，摔倒后旋即恢復(fù)意識(shí)，伴有心悸、面色蒼白、出汗，無(wú)口吐白沫、四肢抽搐、大小便失禁等伴隨癥狀，患者并未在意，未行系統(tǒng)檢查及治療。2014-02-12晚22：00左右，患者因家庭原因出現(xiàn)情緒激動(dòng)后突然出現(xiàn)頭暈、心悸，伴胸痛不適，位于胸骨中下段，同時(shí)伴面色蒼白，無(wú)惡心、嘔吐，持續(xù)約10 min，臥床休息后上述癥狀稍緩解，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。心電圖檢查為竇性心律，廣泛導(dǎo)聯(lián)T波改變；肌鈣蛋白為陰性。醫(yī)師考慮“冠心病”，于2014-02-19行冠脈CT檢查，未見(jiàn)明顯異常。近日上述癥狀未發(fā)作，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診以“冠心??？暈厥原因待查” 收入我院心內(nèi)科。既往無(wú)糖尿病、高血壓、腦血管病史。入院查體：血壓110/70 mmHg，心率82次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。住院后檢查肝腎功能、血糖、血脂、心肌酶、血常規(guī)等均未見(jiàn)異常。超聲心動(dòng)圖:左室稍大，二尖瓣微量反流，左室射血分?jǐn)?shù) 61%。胸部正位片：心肺膈未見(jiàn)異常。行活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，運(yùn)動(dòng)前血壓107/64 mmHg，心率98次/min。心電圖示：竇性心律，正常心電圖。采用Bruce運(yùn)動(dòng)方案，運(yùn)動(dòng)至6 min 42 s，心率158次/min，達(dá)到目標(biāo)心率(155次/min)，終止試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中無(wú)心絞痛癥狀，心電示波無(wú)缺血性ST段改變及嚴(yán)重心律失常。運(yùn)動(dòng)終止后1min 10 s，患者訴頭暈，監(jiān)測(cè)血壓100/38 mmHg，心率127次/min(圖1A)。扶患者坐下，觀其面色蒼白，出冷汗，意識(shí)喪失，全身濕冷。監(jiān)測(cè)血壓74/34 mmHg，心電示波：心率突然減慢，頻率46次/min，竇性心動(dòng)過(guò)緩，未見(jiàn)竇性停搏，ST段未見(jiàn)明顯抬高或壓低(圖1B)。立即平臥位，吸氧，2 min后意識(shí)恢復(fù)，血壓上升至85/46 mmHg，心率67次/min，全過(guò)程無(wú)抽搐及大小便失禁。監(jiān)測(cè)至運(yùn)動(dòng)后近1 h，患者血壓上升至93/62 mmHg，心率79次/min，自訴無(wú)不適感，由心內(nèi)科醫(yī)師陪同走回病房。后行直立傾斜試驗(yàn)：陽(yáng)性。確診為血管迷走神經(jīng)性暈厥(混合型)。

圖1 活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)血管迷走神經(jīng)性暈厥發(fā)作時(shí)心電圖

A. 暈厥發(fā)作開(kāi)始時(shí)；B.意識(shí)喪失時(shí)

2 討 論

血管迷走神經(jīng)性暈厥是因自主神經(jīng)功能不良所引起的臨床暈厥綜合征，常于直立體位、勞累、緊張時(shí)發(fā)作，發(fā)作時(shí)先有交感神經(jīng)活性的激活，后有迷走神經(jīng)的過(guò)度反應(yīng)，致外周血管擴(kuò)張，血壓下降，心率減慢，腦供血不足而發(fā)生暈厥[1，2]。本例活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果陰性，于運(yùn)動(dòng)終止后出現(xiàn)暈厥，其癥狀、心率、血壓變化及緩解過(guò)程等特點(diǎn)符合血管迷走神經(jīng)性暈厥。由于情緒緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)等各種刺激可使左室血容量急速減少，反射性引起交感神經(jīng)張力增高，導(dǎo)致心室近乎完全排空的高收縮狀態(tài)，進(jìn)而刺激左心室后下壁的機(jī)械感受器的C纖維，傳遞沖動(dòng)到腦干迷走中樞，使迷走神經(jīng)活性加強(qiáng)，反饋性地抑制交感神經(jīng)，由此引起短暫的血管床擴(kuò)張，周?chē)茏枇ο陆?，回心血量減少，心輸出量減少，血壓下降和心率減慢，導(dǎo)致腦供血不足而發(fā)生暈厥[3,4]。后行直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性得以證實(shí)。對(duì)于此類(lèi)患者要高度重視，要做好患者及其家屬的宣教工作，鼓勵(lì)患者增加水鈉攝入，合理安排日常生活，盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)等觸發(fā)因素。如出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)，立即平躺，屈伸手臂和小腿，避免外傷。規(guī)律服用β受體阻滯藥(富馬酸比索洛爾緩釋片)以降低左室機(jī)械感受器的敏感性。

活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)血管迷走神經(jīng)性暈厥并不多見(jiàn)，其發(fā)生不可預(yù)測(cè)。作為活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查的醫(yī)務(wù)人員要高度重視，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，檢查室必須配備氧氣、除顫儀、常用急救藥品等，并且要由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師陪同檢查。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前要詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解病情及用藥情況，嚴(yán)格掌握運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的適應(yīng)證和禁忌證。向患者做好解釋工作，介紹檢查方法，減輕患者精神緊張情緒。選擇適合患者的運(yùn)動(dòng)方案，測(cè)量運(yùn)動(dòng)前血壓及心電圖，密切監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后血壓、心電圖變化情況，注意觀察患者面色、步態(tài)，詢問(wèn)患者有無(wú)不適癥狀，發(fā)現(xiàn)異常立即終止試驗(yàn)。如出現(xiàn)緊急情況，要沉著冷靜，反應(yīng)迅速，就地?fù)尵龋_?；颊咿D(zhuǎn)危為安。

[1] 張曉萍.活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)血管迷走性暈厥11例臨床分析[J]. 山東醫(yī)藥，2007， 47(27)：3.

[2] 章艷萍，張宏考，干艷捷. 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中發(fā)生暈厥的常見(jiàn)原因及預(yù)防措施[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2011, 23(12)：2355-2356.

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(2014-05-14收稿 2014-08-12修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

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