曲志峰，徐本明，溫志強(qiáng)，陳文理，馬陳建，陳海英

綜合治療腦性癱瘓下肢畸形230例

曲志峰，徐本明，溫志強(qiáng)，陳文理，馬陳建，陳海英

腦性癱瘓；下肢畸形；綜合治療模式

小兒腦癱，又稱小兒腦性癱瘓，是指從出生前到出生后1個(gè)月內(nèi)由于各種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常[1]。病根是在腦，癥狀主要在四肢，常伴有智力低下、驚厥、聽覺及視覺障礙、行為異常等，是兒童致殘的主要疾病之一。近些年來，我國小兒腦癱發(fā)病率逐年升高，令人遺憾的是多數(shù)的腦癱患兒都錯(cuò)失了最佳治療時(shí)機(jī)。尋求一種高效、簡潔、低價(jià)的綜合療法已成為當(dāng)務(wù)之急，為此，我院自2012年開始實(shí)施個(gè)體化綜合治療模式治療腦性癱瘓下肢畸形，并取得了滿意的結(jié)果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院2012-09至2014-03收治的230例腦性癱瘓下肢畸形患者的臨床資料。其中，男128例, 女102例, 年齡4個(gè)月～16歲, 平均4.5歲。病例均符合2006年中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì)確定的腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)[2]，共分為痙攣型65例，不隨意運(yùn)動(dòng)型43例，強(qiáng)直型29例，共濟(jì)失調(diào)型37例，肌張力下降34例，混合型22例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前康復(fù)療法 根據(jù)腦性癱瘓患兒的年齡，不同類型及程度，采取有針對(duì)性的訓(xùn)練方法。對(duì)早期未形成固定畸形的95例采用Bobath和Vojta法進(jìn)行訓(xùn)練[4]。根據(jù)患兒存在的主要問題,每個(gè)療程一般制定3～4個(gè)訓(xùn)練項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目15～20分，1次/d，3個(gè)月為一療程。通過反復(fù)刺激中樞使之建立正確的神經(jīng)-肌肉-關(guān)節(jié)支配系統(tǒng)。從翻身、爬、坐、立、行等方面循序訓(xùn)練。同時(shí)加強(qiáng)平衡訓(xùn)練, 增加軀體活動(dòng)的協(xié)調(diào)能力。

1.2.2 針刀療法 可以矯正骨關(guān)節(jié)的畸形，如馬蹄內(nèi)翻足、外翻足、高弓仰趾足，或某些四肢骨折畸型等。根據(jù)針刀具有解除痙攣、攣縮的功效，對(duì)43例痙攣型下肢畸形根據(jù)情況分別采用切割糾畸術(shù)、肌肉刺激術(shù)及神經(jīng)觸激術(shù)(包括脊神經(jīng)觸激術(shù)與周圍神經(jīng)觸激術(shù)) 3種療法進(jìn)行個(gè)體化治療[5]。

1.2.3 手術(shù)療法 對(duì)已形成固定畸形并經(jīng)上述兩種方法治療效果不佳的135例采取了手術(shù)治療。手術(shù)方式主要包括選擇性脊神經(jīng)后根部分切斷術(shù)、周圍神經(jīng)選擇性部分切斷術(shù)、骨與肌肉肌腱的矯形手術(shù)、周圍神經(jīng)縮窄術(shù)。其中25例行兩種以上手術(shù)。

1.2.4 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后早期石膏固定下進(jìn)行肌肉等長收縮, 足趾伸屈運(yùn)動(dòng)，2～4次/d, 10～30 min/次, 1個(gè)月之后酌情拆除固定石膏；拆除石膏后在醫(yī)師或護(hù)士指導(dǎo)下被動(dòng)運(yùn)動(dòng)髖、膝、踝關(guān)節(jié)，同時(shí)按摩患兒雙下肢；之后逐漸過渡至主動(dòng)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、負(fù)重肌力的訓(xùn)練、站立及行走訓(xùn)練[6]。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 主要采用運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定辦法[3]。經(jīng)個(gè)體化綜合治療模式治療后提高20分以上(含20分)為顯效，提高10分為有效，提高10分以下為無效。

1.4 結(jié)果 顯效76例(33.04%),有效145例(63.05%)，無效9例(3.91%),總體有效率(顯效+有效)為96.09%。各型腦癱患兒治療效果具體見表1，不同腦癱類型有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 230例小兒腦癱個(gè)體化綜合治療模式治療后療效評(píng)估 (n；%)

2 討 論

腦性癱瘓通常表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)功能障礙,常見下肢畸形有髖內(nèi)收、屈曲、內(nèi)旋、膝屈曲和馬蹄足畸形,且多數(shù)同時(shí)存在,相互影響。在治療過程中常通過營養(yǎng)腦神經(jīng)及對(duì)癥治療,使部分受損腦神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，而肢體畸形的發(fā)展是進(jìn)行性的，治療效果仍不滿意。筆者通過個(gè)體化綜合治療模式治療腦性癱瘓下肢畸形, 有效地改善了腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常。

患兒早期(出生6個(gè)月內(nèi))損傷仍處于初期階段，由于腦組織的重塑性很強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)及姿勢(shì)還未完全固化, 早期康復(fù)療法通過對(duì)神經(jīng)末梢一系列的刺激,將正常的感覺信號(hào)傳導(dǎo)至大腦皮層,誘發(fā)潛在通路開放和突觸再生,通過大腦的代償功能和可塑性來恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)及姿勢(shì)功能[7]。早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)給予康復(fù)訓(xùn)練常可得到理想的效果，不僅可保證手術(shù)治療效果，而且使患兒提前適應(yīng)將要建立的新運(yùn)動(dòng)模式，在一定程度上也掌握了術(shù)后將要采取的康復(fù)訓(xùn)練方法?，F(xiàn)在較為常用的是Bobath法和Vojta法。李麗芬[8]認(rèn)為，術(shù)前實(shí)施康復(fù)治療時(shí)間以2周為宜。這段時(shí)間通過動(dòng)態(tài)與靜態(tài)交替觀察發(fā)現(xiàn)患兒運(yùn)動(dòng)障礙與異常姿勢(shì)的特點(diǎn)，為后續(xù)的手術(shù)設(shè)計(jì)提供一定的參考。本研究表明,腦性癱瘓下肢畸形經(jīng)過早期康復(fù)治療, 能最大限度地減少致殘率, 改善肢體運(yùn)動(dòng)能力。

任旭飛等[5]認(rèn)為，由于軟組織的某一點(diǎn)或一部分長期痙攣發(fā)生粘連、攣縮，進(jìn)而限制了軟組織的縱橫及交叉運(yùn)動(dòng)，這種攣縮如不及時(shí)糾正就會(huì)出現(xiàn)固定畸形，且會(huì)進(jìn)行性加重。針刀療法具有解除痙攣、攣縮的功效。筆者對(duì)43例痙攣型下肢畸形的患者，根據(jù)病情分別采用切割糾畸術(shù)、肌肉刺激術(shù)及神經(jīng)觸激術(shù)(包括脊神經(jīng)觸激術(shù)與周圍神經(jīng)觸激術(shù)) 3種療法，取得了理想的效果。該法的優(yōu)勢(shì)是一次性完成多肢體、多部位的手術(shù)，使患肢的多個(gè)畸形部位得到矯正。治療后能很好地改善患兒肢體的協(xié)調(diào)性、整體性及靈活性。

手術(shù)治療的目的是防止和糾正畸形, 改善活動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常。手術(shù)方案的選擇應(yīng)遵循個(gè)體化原則，術(shù)前由神經(jīng)外科、矯形外科、兒科、精神科、麻醉科及物理康復(fù)科醫(yī)師合作進(jìn)行評(píng)估。手術(shù)時(shí)要防止矯正不足或過度矯正。例如，在行肌腱移植術(shù)過程中，需正確選擇移植肌肉的固定點(diǎn),避免造成肌力不平衡；行內(nèi)收肌切斷術(shù)時(shí),要根據(jù)內(nèi)收肌攣縮的程度及外展肌力的強(qiáng)弱決定閉孔神經(jīng)前支是否同時(shí)切斷。必要時(shí)可聯(lián)合手術(shù)。

術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是整個(gè)治療模式的重要組成。有學(xué)者提出 “三分靠治療，七分靠康復(fù)”的觀點(diǎn)[9，10]。要想使患者恢復(fù)到最佳的功能狀態(tài)，還有待于長期康復(fù)訓(xùn)練?；純撼鲈汉笠L期堅(jiān)持進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練, 通過抑制異常運(yùn)動(dòng)模式和姿勢(shì)的形成, 促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)及姿勢(shì)的建立, 使患兒的各種動(dòng)作和姿勢(shì)通過代償運(yùn)動(dòng)得到平衡, 從而真正達(dá)到康復(fù)目的。本組9例療效不佳, 除與患兒肌張力低下、非痙攣性癱瘓有較大關(guān)系外, 未能按綜合康復(fù)療程進(jìn)行綜合治療也是重要原因。

腦癱患兒一經(jīng)明確診斷后,應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行全面分析和評(píng)估,在綜合治療的基礎(chǔ)上注重個(gè)體化治療，采用個(gè)體化綜合治療模式，系統(tǒng)地、有計(jì)劃地實(shí)施各部分治療,力爭達(dá)到最佳治療效果。

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(2014-06-26收稿 2014-09-15修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

曲志峰，碩士，主治醫(yī)師，E-mail: doctor98224@yahoo.com.cn

武警北京總隊(duì)第三醫(yī)院神經(jīng)外科

陳海英，E-mail:babydingyi@126.com

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