楚洪波，徐 明

(長(zhǎng)春大學(xué) 特殊教育學(xué)院，長(zhǎng)春130022)

子宮肌瘤是婦科常見(jiàn)的疾病，最近有高發(fā)趨勢(shì)，而且發(fā)病年齡逐漸年輕化。子宮肌瘤是一種良性腫瘤，是女性患者最常見(jiàn)的腫瘤之一。子宮肌瘤主要是子宮平滑肌細(xì)胞增生，而成本病，還有少量纖維結(jié)締組織，但這些纖維結(jié)締組織不是肌瘤的基本組成部分，所以子宮肌瘤又稱(chēng)為子宮平滑肌肌瘤。

子宮肌瘤多因臟腑虛弱、情致不調(diào)、經(jīng)絡(luò)不通、沖任不調(diào)等原因所致，中醫(yī)古代文獻(xiàn)中沒(méi)有子宮肌瘤的名稱(chēng)，根據(jù)子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)，可以把本病歸屬中醫(yī)的“癥瘕”、“月經(jīng)過(guò)多”、“崩漏”、“帶下”等范疇。中醫(yī)治療子宮肌瘤以其毒副作用小，改善癥狀效果明顯，見(jiàn)效快，而易于被廣大患者接受，所以針灸推拿治療子宮肌瘤得到很大程度的推廣。

本課題組采用以通經(jīng)化瘀的針灸推拿方法治療子宮肌瘤，同藥物對(duì)照組和空白對(duì)照組進(jìn)行比較，取得滿意效果，現(xiàn)做如下報(bào)告:

1 臨床資料

1.1 病例來(lái)源

本課題組患者來(lái)自2011 年9 月至2015 年6 月長(zhǎng)春市明珠社區(qū)門(mén)診的患者，其中年齡最小的25 歲，最大的50 歲;病程最短的3 個(gè)月，最長(zhǎng)的31 年。60 例子宮肌瘤患者隨機(jī)處理，分成針灸推拿治療組和藥物對(duì)照組、空白對(duì)照組，其中針灸推拿治療組20 例，藥物治療對(duì)照組20 例，空白對(duì)照組20 例，三組具體比較(見(jiàn)表1)

表1 治療組和對(duì)照1 組，對(duì)照2 組一般資料對(duì)照表

表2 三組患者治療后癥狀評(píng)分比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本課題組制定診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、《中醫(yī)婦科學(xué)》［1］教材，擬定如下:

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)臨床子宮肌瘤的癥狀:癥狀產(chǎn)生主要原因是子宮出血，但因?yàn)樽訉m肌瘤位置和性質(zhì)不同，子宮出血的臨床表現(xiàn)也各異。有的表現(xiàn)為經(jīng)量增多，有的表現(xiàn)為月經(jīng)周期延長(zhǎng)到40 天甚至50 天;有的患者臨床表現(xiàn)為陰道持續(xù)性或不規(guī)則出血，即月經(jīng)先后不定期，并且伴水樣溢液;有的患者臨床很少伴有出血癥狀;有的患者因?yàn)槌鲅慷嗷驎r(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致貧血。除了以上臨床表現(xiàn)外，患者大多數(shù)同時(shí)伴有腹部腫塊、疼痛、白帶增多、不孕及鄰近的膀胱，腸道壓迫癥狀等。

(2)臨床子宮肌瘤的體征:部分肌瘤除子宮增大外，無(wú)法觸及肌瘤。子宮超過(guò)孕3 月大時(shí)，患者下腹部可摸及腫塊。婦科檢查可觸及子宮肌瘤的基本輪廓，腫大的肌瘤多向前、后壁突出。在有肌瘤多發(fā)的情況下，可表現(xiàn)為其子宮增大且不規(guī)則、凸凹不平，多有結(jié)節(jié)。有的子宮肌瘤患者其肌瘤從子宮頸口脫出，基底部在子宮腔里，肉眼可視深紫色腫塊。有的子宮肌瘤患者除子宮有增大外無(wú)其他表現(xiàn)。

(3)臨床輔助檢查:子宮探針探測(cè)和B 超檢查。通過(guò)探針可知宮腔的大小。B 超檢查多可表現(xiàn)為:回聲異常(包括強(qiáng)回聲、中等強(qiáng)回聲)，子宮腔線移位等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥治療子宮肌瘤的臨床研究指導(dǎo)原則》［2］，制定標(biāo)準(zhǔn)如下:

氣滯血瘀型(子宮肌瘤):下腹部觸及腫塊，固定不移、可伴有下腹時(shí)作時(shí)止的隱痛、脹痛。經(jīng)期延長(zhǎng)或量多，月經(jīng)經(jīng)色多較深，呈紫紅色質(zhì)多有塊，舌質(zhì)暗紅，有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈象弦細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合本病的上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，婦科B 超檢查，確定為子宮肌瘤，符合中醫(yī)氣滯血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)者;子宮肌瘤瘤體在6 厘米以下者;知情同意，患者愿意配合治療，參加本項(xiàng)臨床研究者;年齡在25 歲以上，50 歲以下，未絕經(jīng)的女性，且患者4 月內(nèi)未使用避孕藥物;

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

子宮肌瘤，瘤體較大(6cm 以上)、大量出血，經(jīng)宮腔鏡檢查，需要做電切術(shù)、診刮術(shù);精神疾病患者;有嚴(yán)重合并癥者，如有嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟和造血系統(tǒng)等疾病;不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;對(duì)本療法不接受者;不配合治療者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

不能堅(jiān)持治療者;出現(xiàn)嚴(yán)重副作用的患者;出現(xiàn)嚴(yán)重的其它并發(fā)疾病者;患者要求退出臨床試驗(yàn);癥狀?lèi)夯仨毑扇【o急措施者;若因特殊情況，患者不得不加服其它內(nèi)服藥，或因?yàn)橹委熎渌膊《闷渌幬铩?/p>

2 治療方案

2.1 對(duì)照組:

2.1.1 對(duì)照組(中藥治療組):

(1)藥物:選用由江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的桂枝茯苓膠囊(規(guī)格:0.31g/?！?0 粒×1 盒。藥品批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950005(2010－09－29)。

(2)用法用量:在月經(jīng)干凈后第1 天起服用此藥，日3 次，每次3 粒，溫水送服。

(3)療程:1 個(gè)月為1 個(gè)療程，連續(xù)治療3 個(gè)療程(經(jīng)期不服藥)觀察療效。治療過(guò)程中，患者除按規(guī)定診治外，不得服用課題組規(guī)定以外治療子宮肌瘤的藥物。

2.2 治療組(推拿針灸治療組):

2.2.1 首先采用推拿手法治療15 分鐘。

(1)通經(jīng)化瘀法

患者俯臥，醫(yī)生位于患者一側(cè)，先退膀胱經(jīng)從肺俞，心俞至承山穴處止，注意做此手法時(shí)均勻，力量適中，輕而不浮，重而不滯以意帶氣，不要偏移，患者注意推法后氣血通暢的感覺(jué)，此手法做3 至5 次;點(diǎn)按心俞，膈俞，腎俞;雙拇指交替以推法推督脈從大椎穴至腰俞穴止;患者仰臥位，以同樣手法推肝經(jīng)從行間穴至足五里止，推腎經(jīng)從太溪穴至陰谷穴止注意以意帶氣;點(diǎn)按太沖。三陰交，太溪穴。

(2)顫腑調(diào)任法

患者仰臥位，術(shù)者坐于其右側(cè)，以右手掌做摩法以臍為中心，逐漸擴(kuò)大至全腹，力量適中，先順時(shí)針3 分組，然后逆時(shí)針3 分鐘，達(dá)到調(diào)和腹部氣血之功效;推任脈從鳩尾至曲骨穴至3 至5 次;顫腹法5 分組，術(shù)者右手掌根按于關(guān)元穴處，勞宮覆蓋于神闕穴處，中指按于中脘穴。食指和無(wú)名指按于腎經(jīng)，拇指和小指按于胃經(jīng)，顫法時(shí)注意調(diào)整頻率和力度，使所產(chǎn)生的功力深達(dá)臟腑;顫法結(jié)束后用按法施術(shù)于關(guān)元穴2 分鐘;點(diǎn)按氣海，天樞，中極，合谷，內(nèi)關(guān)穴。

2.2.2 針灸治療

推拿手法后施以針灸

(1)取穴:合谷、內(nèi)關(guān)、血海、陰凌泉、三陰交、太沖，腹部取天樞、氣海、關(guān)元、中極;

(2)針?lè)ê瞎?、?nèi)關(guān)、血海、陰凌泉、三陰交、太沖等穴均采取常規(guī)手法，平補(bǔ)平瀉的手法，天樞(雙)直刺1.2 寸要求針感使針感向下腹部放射為宜，氣海、關(guān)元、中極直刺1.5 寸平補(bǔ)平瀉。

(3)留針:10 分鐘，期間行針1 次。

2.2.3 療程

5 次為1 個(gè)療程，療程間休息2 天，4 個(gè)療程后觀察療效。

圖12、圖13、圖14、圖15為不同開(kāi)挖順序時(shí)的應(yīng)力分布云圖。從中可以看出，兩種開(kāi)挖方法最大應(yīng)力值基本相同，巷道頂板和底板均出現(xiàn)拉應(yīng)力區(qū)，巷道兩幫均出現(xiàn)壓應(yīng)力區(qū)。無(wú)論是水平應(yīng)力還是垂直應(yīng)力，在巷道頂板和底板區(qū)域均表現(xiàn)出應(yīng)力降低區(qū)。先開(kāi)挖大斷面時(shí)最大壓應(yīng)力區(qū)域比先開(kāi)挖小斷面時(shí)大，先開(kāi)挖大斷面時(shí)壓應(yīng)力區(qū)主要在底板左側(cè)部分，而先開(kāi)挖小斷面時(shí)壓應(yīng)力區(qū)主要在底板中部，說(shuō)明兩種開(kāi)挖順序的第二步開(kāi)挖對(duì)底板壓應(yīng)力的分布有影響。

3 觀察療效與治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn):

3.1.1 痊愈:肌瘤完全消失，無(wú)臨床癥狀和體征。

3.1.2 顯效:肌瘤明顯縮小(大小縮小1/2 以上)臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)。

3.1.3 有效:肌瘤體積減小(大小縮小1/3，或雖然大小無(wú)明顯變化，但臨床癥狀和體征有好轉(zhuǎn)。

3.1.4 無(wú)效:肌瘤大小無(wú)變化或沒(méi)有得到有效控制反而增大，臨床癥狀、體征無(wú)改善。

3.2 子宮肌瘤治療的結(jié)果

推拿針灸組與藥物治療組、空白對(duì)照組療效比較

經(jīng)過(guò)一個(gè)月的治療后觀察治療組和對(duì)照組的臨床療效。針灸推拿治療組20 例患者，痊愈4 例，顯效9例，總有效率為95%藥物治療對(duì)照組痊愈2 例，為(10%)，總有效率為(80%)，針灸推拿治療組明顯優(yōu)于藥物對(duì)照組和空白對(duì)照組。

表3 治療組和對(duì)照組臨床療效比較

表4 治療者和對(duì)照組患者治療后子宮肌瘤大小比較

經(jīng)方差分析:F=8.876，P＜0.001，三組患者治療后肌瘤大小有差別;比較得出三組間兩兩比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明針灸推拿治療組效果優(yōu)于對(duì)照組1，優(yōu)于對(duì)照組2。

表5 針灸推拿治療組、藥物對(duì)照組、空白對(duì)照組患者治療后子宮體積比較

表6 針灸推拿治療組、藥物對(duì)照組、空白對(duì)照患者治療前后子宮肌瘤體積大小比

表7 針灸推拿治療組、藥物對(duì)照組、空白對(duì)照患者治療前后癥狀評(píng)分比較

針灸推拿治療組和藥物對(duì)照組、空白對(duì)照組兩兩配對(duì)t 檢驗(yàn)，治療組:t=9.167，P＜0.001，說(shuō)明針灸推拿治療組治療前后癥狀差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后比治療前減輕;藥物對(duì)照組1 治療前后癥狀差別有顯著性，治療后比治療前減輕(t=7.45，P＜0.001);對(duì)照組2 癥狀評(píng)分較前加重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.52，P=0.007)。

4 討論

4.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)(西醫(yī))對(duì)該病的認(rèn)識(shí)

子宮肌瘤是婦科的常見(jiàn)病，屬于良性腫瘤，而且惡變程度較低，不必引起患者過(guò)度擔(dān)心。但子宮肌瘤發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，并不明確，目前主流的觀點(diǎn)是，該病是多源性的良性瘤，由于綜合因素，經(jīng)多環(huán)節(jié)的復(fù)雜的機(jī)制而導(dǎo)致子宮肌瘤的發(fā)病。經(jīng)論證，同一個(gè)宮體上的子宮肌瘤其基因序列有相同的，但也有不相同的，一個(gè)子宮上的不同肌瘤基因可能存在同樣情況。從生物學(xué)角度說(shuō)，治療該病尚缺乏依據(jù)和可行性。同時(shí)，對(duì)于子宮肌瘤有的觀點(diǎn)認(rèn)為，子宮肌層細(xì)胞體細(xì)胞突變、激素和局部的生長(zhǎng)因子作用失去調(diào)節(jié)同樣會(huì)導(dǎo)致子宮肌瘤的發(fā)病。此外依據(jù)該病發(fā)病年齡特點(diǎn)(即多發(fā)生在25～50 歲區(qū)間的女性患者)，而且多數(shù)患者在絕經(jīng)之后肌瘤會(huì)隨之逐漸變小萎縮，孕期有子宮肌瘤的患者，由于激素的作用，子宮肌瘤會(huì)長(zhǎng)大，惡變比率較高，由此看出子宮肌瘤同激素的分泌是相關(guān)的，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)主要包括雌激素和孕激素，觀察表明子宮肌瘤患者一方面自身體內(nèi)的雌激素水平多高于普通患者，另一方面子宮肌瘤瘤體局部組織細(xì)胞中雌激素受體可能明顯高于健康女性子宮，所以對(duì)該病患者單純的測(cè)定其總體激素的水平是沒(méi)有針對(duì)性臨床意義的。

西醫(yī)對(duì)子宮肌瘤多用米非司酮等藥物進(jìn)行調(diào)整和治療，類(lèi)似絕經(jīng)后激素水平，此療法可使子宮肌瘤患者在短期內(nèi)絕經(jīng)，這樣可縮小子宮肌瘤的大小，但隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，生活水平的提高，該病發(fā)病率有上升趨勢(shì)，食用肉、奶、大豆等食物，患子宮肌瘤的概率較高，可見(jiàn)患者體內(nèi)激素水平升高，容易導(dǎo)致子宮肌瘤的發(fā)病。而且工作節(jié)奏快、壓力大、情緒波動(dòng)、精神緊張等也是子宮肌瘤發(fā)生的主要原因。

4.2 中醫(yī)對(duì)子宮肌瘤的認(rèn)識(shí)

子宮肌瘤屬于中醫(yī)中的“癥瘕”范疇。雖然在中醫(yī)里沒(méi)有子宮肌瘤的概念，但在中醫(yī)學(xué)的論著中，多部論著有關(guān)于此病的論著，子宮肌瘤的病因包括內(nèi)因和外因兩個(gè)方面，內(nèi)因主要有臟腑虛弱、沖任失調(diào)、情志失調(diào)等，外因包括寒、暑熱、濕，以及飲食失節(jié)等方面。

風(fēng)寒濕邪入侵，氣血受阻;內(nèi)因責(zé)之于情志不調(diào)，氣機(jī)郁滯，氣滯血行不暢，日積月累，漸成瘤癮［3］。臨床子宮肌瘤患者以寒凝血瘀為多，人體氣血之所以暢行不息，主要靠一身陽(yáng)氣的溫煦和推動(dòng)，一旦陽(yáng)氣受損，則經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，凝結(jié)阻滯成瘀，而在于婦人，則易形成瘤癮，在上即發(fā)病為乳腺增生，在下則發(fā)為子宮肌瘤［4］。

4.3 通經(jīng)化瘀針灸推拿手法治療原則

中醫(yī)認(rèn)為“石癮生于胞中，寒氣客于子門(mén)……先瀉其脹之血絡(luò)，后調(diào)其經(jīng)，刺去其血絡(luò)也?！?《靈樞·水脹第》):“積之始生，至其己成奈何?……察其所痛，以知其應(yīng)，有余不足，當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)，當(dāng)瀉則瀉，毋逆天時(shí)，是謂至治?！?《靈樞·百病始生第六十六》)

臨床子宮肌瘤患者以寒凝血瘀為主，所以本實(shí)驗(yàn)組以血瘀型子宮肌瘤為研究對(duì)象，采用活血化瘀的治療原則，辯清病之虛實(shí)，在活血化瘀的同時(shí)對(duì)其實(shí)者瀉之，且根據(jù)該病的病情，施以調(diào)理臟腑、溫通經(jīng)絡(luò)之法，以達(dá)到治病的目的。

沖、任、督三脈與本病的發(fā)生關(guān)系最為密切。三者一源三歧，起于胞中，沿腹部正中線上行。任脈為“陰脈之?！?，所以本套推拿手法以腹部調(diào)節(jié)為主，腹部調(diào)節(jié)又以調(diào)節(jié)任脈為主，這樣達(dá)到調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血之功效，任脈主胞胎，其脈亦調(diào)節(jié)十二正經(jīng)之氣血，與女子月經(jīng)、孕育功能密不可分。調(diào)節(jié)任脈的同時(shí)，通督亦是本手法之重，通過(guò)推，拿，點(diǎn)的手法，通達(dá)督脈之陽(yáng)氣，督脈又總督一身之陽(yáng)經(jīng)，陽(yáng)氣足則百瘀去?！端貑?wèn)上古天真論篇》日:“女子二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”。故本治療組推拿手法和針灸取穴都以任脈為主。因任脈氣血的盛衰，直接影響到女子月經(jīng)的正常與否。

針灸對(duì)本病的治療，主要取腹得部穴位。因腹者有生之本，百病根于此。腹部腧穴與五臟、六腑密切相關(guān)，有任、沖二脈、足少陰腎經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、和足厥陰肝經(jīng)等多條經(jīng)脈巡行腹部，且臟腑特定穴的募穴位于此，多分布在任脈、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)這3 條經(jīng)脈上。在腹部顫法時(shí)，術(shù)者以右手掌做摩法以臍為中心，逐漸擴(kuò)大至全腹，力量適中，先順時(shí)針3 分組，然后逆時(shí)針3 分鐘，達(dá)到調(diào)和腹部氣血之功效;推任脈從鳩尾至曲骨穴至3 至5 次;顫腹法5 分組，術(shù)者右手掌根按于關(guān)元穴處，勞宮覆蓋于神闕穴處，中指按于中脘穴。食指和無(wú)名指按于腎經(jīng)，拇指和小指按于胃經(jīng)，顫法時(shí)注意調(diào)整頻率和力度，使所產(chǎn)生的功力深達(dá)臟腑;

除了腹部上一些穴位外，因?yàn)楦篂殛?，背為?yáng)，五臟為陰，六腑為陽(yáng)，在后背上膀胱鏡的背腧穴同樣起到調(diào)節(jié)和治療作用。所以本手法在調(diào)腹和通督的同時(shí)，還在膀胱經(jīng)上采用相應(yīng)的手法。從陰引陽(yáng)，以陽(yáng)調(diào)陰，事半功倍［5］］。

以針刺腹部的腧穴為主，配以相應(yīng)的遠(yuǎn)端取穴，可達(dá)到疏通阻滯，從根本上調(diào)整機(jī)體的陰陽(yáng)氣血的作用，使五臟六腑氣血通暢發(fā)揮正常的生理功能，達(dá)到從根本上治療子宮肌瘤的目的［6］。但其治療時(shí)間較長(zhǎng)，療程均需三個(gè)月或以上，而通過(guò)推拿、針灸，活血祛瘀，散寒通絡(luò)，達(dá)到治療效果，研究可見(jiàn)推拿、針灸對(duì)婦科癥瘕(特別是子宮肌瘤)有著較好的療效，無(wú)毒副作用，治療費(fèi)用低，適合在臨床推廣。

［1］ 婦產(chǎn)科學(xué)［M］.6 版，北京人民衛(wèi)生出版社，2005.

［2］ 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京:中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2002.

［3］ 陸菁，沈群.補(bǔ)消 法針刺與桂枝茯苓膠囊治療子宮肌瘤的臨床研究［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版):2012，33(3):90－92.

［4］ 彭堯書(shū)，錢(qián)旭，彭貴軍.針刺配合中藥治療子宮肌瘤的臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(2):82－83.

［5］ 余蕾，張春婷，曹雪梅.子宮穴溫針灸為主治療子宮肌瘤32 例臨床觀察［J］.針灸臨床雜志，2005，21(9):45.

［6］ 張健，施艷秋，任曉梅.子宮肌瘤與乳腺增生病病因相關(guān)性研究進(jìn)展［J］遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，13(1):144.