翁玉蓉 金玉華 沈莉蘊 蔡華杰 方寧遠

臨床實習(xí)帶教中多管齊下地培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生的法律意識

翁玉蓉 金玉華 沈莉蘊 蔡華杰 方寧遠

目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正面臨困境，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，有的甚至發(fā)生在臨床實習(xí)活動中。在臨床帶教過程中，如何既能保證實習(xí)效果，又能避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，是值得探討的問題。在臨床帶教工作中多管齊下、有的放矢地培養(yǎng)和提高臨床醫(yī)學(xué)生的法律意識，有利于防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

臨床帶教；醫(yī)學(xué)生；法律意識

隨著社會的進步以及經(jīng)濟的發(fā)展，我國的法制建設(shè)逐步健全，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等的頒布和實施，將醫(yī)療實踐納入了法制化軌道，醫(yī)療衛(wèi)生單位及公民依法維護自身權(quán)益的法律意識在不斷增強。目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正面臨困境，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，部分發(fā)生在低年資住院醫(yī)師，有的甚至發(fā)生在臨床實習(xí)活動中[1]。因此，臨床實習(xí)帶教中培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生的法律意識顯得尤為重要。

臨床實習(xí)是理論到實踐的過渡，也是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)化的必經(jīng)之路。長期以來，醫(yī)學(xué)院校專注于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和專業(yè)技能的培養(yǎng)，但缺乏對臨床法律法規(guī)教育的足夠重視[2]。進入臨床實習(xí)階段，由于醫(yī)學(xué)生沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，臨床經(jīng)驗尚欠缺，尤其是與自己職業(yè)密切相關(guān)的執(zhí)業(yè)法律知識的貧乏，極易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在臨床帶教過程中，如何在保證實習(xí)效果的前提下避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，是值得探討的問題。在臨床實習(xí)帶教中多管齊下、有的放矢地培養(yǎng)和加強醫(yī)學(xué)生的臨床法律意識，對防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生具有深遠意義。

1 為人師表、寓法于教的師資力量

實踐教學(xué)中，帶教老師不僅要進行專業(yè)知識、專業(yè)技能的培訓(xùn)和指導(dǎo)，更要起到為人師表、予法于教的示范作用，不斷培養(yǎng)和加強醫(yī)學(xué)生的臨床法律意識?，F(xiàn)行的教師資格制度下，臨床帶教老師素質(zhì)參差不齊，部分帶教老師缺乏帶教經(jīng)驗，缺乏醫(yī)療、教學(xué)過程中處理醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛的能力。有醫(yī)學(xué)專家建議，當前高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展快速，應(yīng)及時出臺并不斷完善關(guān)于醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)及教師資格的分類、認定標準的法律法規(guī)[2]。

臨床帶教老師的法律意識的強弱對實習(xí)生的影響很大。帶教老師是臨床實習(xí)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變所接觸的第一人，只有提高帶教老師自己的法律水平才能滿足他們闡述和解決臨床法律問題的需要，才能滿足醫(yī)學(xué)生掌握臨床法律知識的需求。在臨床帶教中，帶教老師應(yīng)始終將教學(xué)行為與法律法規(guī)相結(jié)合，時刻秉持寓法于教的教學(xué)信念，幫助醫(yī)學(xué)生形成認真、嚴謹、規(guī)范、負責(zé)的法律態(tài)度，讓醫(yī)學(xué)生在取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格前就具備健康的法律心理。醫(yī)療單位作為帶教老師的堅強后盾，要不斷加強帶教老師的法律意識教育，加強臨床見習(xí)管理，以確保臨床帶教工作安全、有序、有效地進行。

2 醫(yī)療法律法規(guī)教育與醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)內(nèi)容

法律規(guī)范具有很強的專業(yè)性，臨床帶教中應(yīng)將法制教育與醫(yī)學(xué)生的特點和醫(yī)學(xué)專業(yè)教育相結(jié)合，這樣才會有更強的針對性。

將法律意識融入病史采集。醫(yī)學(xué)生進入臨床實習(xí)，首先面臨病史采集。臨床病史的采集要求及時、規(guī)范、準確、完整；針對不同對象（性別、年齡、生活背景、疾病狀態(tài)）要采用不同的問診方法；問診要口語話，盡可能避免使用枯燥晦澀的醫(yī)學(xué)術(shù)語。帶教老師要及時點評，幫助醫(yī)學(xué)生更快、更好地掌握問診的藝術(shù)性。

將法律意識融入病歷書寫。病歷是醫(yī)療行為的唯一載體，在司法審判中，病歷是證明醫(yī)療行為正確與否的主要證據(jù)[3]?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中“舉證責(zé)任倒置”的原則，進一步從法律高度論證了病歷書寫與保存的重要性。在實習(xí)過程中，很多醫(yī)學(xué)生存在重臨床技能、輕病歷書寫的現(xiàn)象。帶教老師要培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生依法行醫(yī)的思維方式和行為習(xí)慣，要讓他們在病史記錄時掌握規(guī)范性、系統(tǒng)性，記錄內(nèi)容要真實全面、前后一致，要抓住重點，不要機械地照搬教科書，要運用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免無關(guān)緊要的口頭語等[4]。帶教老師要定期檢查并考核病歷書寫，必須使實習(xí)生正確審視病歷的功能、作用、社會價值和法律意義，充分認識書寫病歷的重要性[5]。

將法律意識融入教學(xué)查房。教學(xué)查房是提高學(xué)員分析問題、解決問題的重要手段。在臨床帶教時，選擇合適的帶教對象是首要任務(wù)。在示教前，要充分告知并完全征得患者本人及家屬的同意。在示教中要注意保護患者的隱私，檢查動作輕柔、準確、快速。在患者或親屬在場的情況下，對有可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的話不說，有可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的事不做，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在示教后，應(yīng)對患者及家屬表示感謝。帶教老師要時刻將法律意識融入帶教示教的每個環(huán)節(jié)。

將法律意識融入臨床技術(shù)操作實踐。醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗學(xué)科，醫(yī)學(xué)生只有通過臨床實踐，才能學(xué)以致用，提高對疾病的認識。進入臨床，醫(yī)學(xué)生往往對臨床診療，特別是診療技術(shù)操作興趣濃厚。但醫(yī)學(xué)生因沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格而不能獨立從事醫(yī)療活動，所有的醫(yī)療行為必須在帶教老師的督導(dǎo)下進行，從而確保教學(xué)活動的合法性、科學(xué)性。帶教老師要規(guī)范自己的醫(yī)療行為，系統(tǒng)帶教，讓醫(yī)學(xué)生做到認真觀察、積極動腦、勤于動口、善于動手，將自己投身于實踐活動中。

將法律意識融入醫(yī)患溝通。真誠的醫(yī)患關(guān)系、有效的醫(yī)患溝通是醫(yī)學(xué)活動人性化的具體體現(xiàn)[1]。醫(yī)務(wù)人員的溝通能力、服務(wù)態(tài)度對于醫(yī)療服務(wù)水平和預(yù)期目標的實現(xiàn)具有重要影響。臨床實習(xí)生往往年齡偏小，思想不夠成熟，醫(yī)患關(guān)系意識淡薄，醫(yī)患關(guān)系處理能力欠缺，只對診療疾病感興趣，而對患者缺乏人文關(guān)懷、疏于情感交流，溝通過程中也不太注重技巧[6],因此不利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系,也不利于醫(yī)療工作的順利開展和實施。同時患者及家屬對于實習(xí)醫(yī)師的診療水平也存在顧慮。因此，帶教老師應(yīng)讓醫(yī)學(xué)生了解、尊重并保障患者的自主權(quán)利，鼓勵他們與患者進行溝通，培養(yǎng)他們的自信心和溝通能力，克服他們不敢與患者交談的心理。同時對患者應(yīng)進行細致的解釋，要及時處理患者反映的問題，提高患者對實習(xí)生的信任感，從側(cè)面提高實習(xí)生的醫(yī)患溝通能力[7]。

3 多樣化、先進、創(chuàng)新的教學(xué)手段

多樣化、先進、創(chuàng)新的教學(xué)手段在臨床帶教中必不可少，帶教老師要積極開展多媒體教學(xué)，采用PBL教學(xué)方法，盡可能地開展專題討論、案件分析、觀看錄像和情景模擬等多種形式的輔助教學(xué)手段，并定期舉辦醫(yī)療糾紛典型案例的講座。臨床帶教老師要善于激發(fā)學(xué)生的興趣，啟發(fā)學(xué)生的思維，幫助學(xué)生養(yǎng)成法律思維的習(xí)慣，以提升他們獨立分析問題和解決問題的能力，從而避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

應(yīng)用多媒體進行臨床教學(xué)。通過多媒體教學(xué)，將一部分原來不易描述清楚，且臨床上不易看到甚至看不到的過程細致、生動地表現(xiàn)出來，使醫(yī)學(xué)生能夠清晰并輕松地掌握。通過多媒體教學(xué)，不僅激發(fā)了醫(yī)學(xué)生對理論學(xué)習(xí)的興趣，還提高了教學(xué)的有效性，解決了一大部分以往臨床教學(xué)中的難點與重點。通過多媒體教學(xué)，引入典型的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛案例，進行學(xué)習(xí)、分析和討論，舉一反三，讓醫(yī)學(xué)生深刻認識到依法行醫(yī)的重要性。

PBL(problem-based learning)是一種以問題為導(dǎo)向、以學(xué)生為主體的教學(xué)方法，旨在培養(yǎng)學(xué)生獨立學(xué)習(xí)、分析和解決問題的能力。近年來在醫(yī)學(xué)院校已廣為采用該教學(xué)方法進行授課。但教案多以臨床專業(yè)案例為主，少部分涉及人文關(guān)懷，罕見采用該教學(xué)方法進行醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)。廣東醫(yī)學(xué)院附屬陳星海醫(yī)院外科學(xué)教研室對2010、2011年臨床實習(xí)生實施了結(jié)合案例的PBL教學(xué)，并對128名學(xué)生進行了無記名問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，100%的學(xué)生認為該教學(xué)方法對提高臨床思維能力和自學(xué)能力、提高執(zhí)業(yè)法律意識有幫助。結(jié)合案例的PBL教學(xué)通過真實的臨床案例和典型的社會醫(yī)療事件，突出以案說法，讓醫(yī)學(xué)生在認真學(xué)習(xí)、反復(fù)思考、積極討論的基礎(chǔ)上進行歸納、整理、分析，結(jié)合案例加深對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》以及《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》等法律法規(guī)的理解，并透過現(xiàn)象看本質(zhì)，提出自己的見解和主張，明確醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，從而培養(yǎng)學(xué)生依法從醫(yī)的法律意識[8]。

在臨床帶教中，不僅要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的臨床思維，保證他們的臨床實習(xí)效果，還要培養(yǎng)他們的法律思維，加強他們的自我保護意識。帶教老師要具備高度的責(zé)任心，在傳授醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和專業(yè)技能的同時，時刻秉持寓法于教的教學(xué)態(tài)度，為人師表、多管齊下、言傳身教，這樣才能培養(yǎng)出知法守法、仁心仁術(shù)的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才，才能有效地維護醫(yī)患雙方的權(quán)益，預(yù)防醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)健康和諧發(fā)展。

[1] 陳凌，沈柱，伍津津，等.加強醫(yī)學(xué)生法律意識培養(yǎng)促進醫(yī)學(xué)秩序和諧發(fā)展西北醫(yī)學(xué)教育，2008，16（2）：223-224.

[2] 祖勤．醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)中加強法制觀念與實踐能力的探討[J]．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，2010，9(3)：234-236.

[3] 賈渝躍，覃世文.在提高醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)質(zhì)量的同時加強法律意識[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2005,3(5)：439-440.

[4] 楊洪濤，鄒英，張勇，等．淺析影響電子病歷質(zhì)量的因素與對策[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(2)：101.

[5] 趙小龍,石永芳.影響電子病歷質(zhì)量的因素與對策[J]．新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，31(11)：1643-1644.

[6] 田野,肖荊,杜林棟.在臨床教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患關(guān)系意識及重要性[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(2)：170.

[7] 錢東陽，白波，嚴廣斌，等.臨床教學(xué)中如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的探索和思考[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2013，26(5)：686-687.

[8] 黃順壇，蔡雪，唐順利，等.外科學(xué)臨床實習(xí)應(yīng)用PBL教學(xué)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生法律意識[J]，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2013，15（3）：278-279.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.19.110

上海 200127 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院老年病科教研室 （翁玉蓉 金玉華 沈莉蘊 蔡華杰 方寧遠）