楊曉彥

(昆明市延安醫(yī)院呈貢醫(yī)院骨科 云南昆明 650500)

諾頓改良評(píng)分在創(chuàng)傷骨科壓瘡預(yù)見性護(hù)理的體會(huì)

楊曉彥

(昆明市延安醫(yī)院呈貢醫(yī)院骨科 云南昆明 650500)

目的：探討諾頓改良評(píng)分在創(chuàng)傷骨科壓瘡預(yù)見性護(hù)理中的效果。方法：按諾頓改良評(píng)分表對(duì)386例患者的意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)能力、肢體可動(dòng)度、進(jìn)食狀況、失禁/皮膚受潮、皮膚情況6個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理。結(jié)果：198例患者諾頓改良評(píng)分≤12分，102例患者諾頓改良評(píng)分13～18分，86例患者諾頓改良評(píng)分19～23分，經(jīng)預(yù)見性護(hù)理，住院期間未發(fā)生壓瘡。結(jié)論：諾頓改良評(píng)分能提高對(duì)壓瘡的預(yù)見性，降低壓瘡的發(fā)生率。

諾頓改良評(píng)分;創(chuàng)傷;骨科;壓瘡;預(yù)見性護(hù)理;體會(huì)

壓瘡是由于局部組織長期受壓，血液流經(jīng)皮膚及皮下脂肪時(shí)被超過毛細(xì)血管壓的持續(xù)壓力所阻斷，不能及時(shí)供應(yīng)皮膚和皮下組織所需的營養(yǎng)，導(dǎo)致組織壞死［1］。諾頓改良評(píng)分表是目前評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素最為普遍和有效的工具之一，用于臨床預(yù)測和預(yù)防壓瘡有較好的信度和效度［2］。采用諾頓改良評(píng)分表評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，可有效降低壓瘡的發(fā)生率。2013年3月至2014年6月，我院創(chuàng)傷骨科對(duì)386例患者采用諾頓改良評(píng)分表評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)度，重點(diǎn)對(duì)象實(shí)施預(yù)見性護(hù)理收到了良好效果，現(xiàn)將應(yīng)用體會(huì)報(bào)告如下。

1.對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象：本組386例，其中男208例、女178例;年齡36～91歲，平均年齡(55±2.1)歲;其中脊柱骨折83例，脊柱骨折合并截癱11例，四肢骨折196例，復(fù)合傷27例，股骨頸骨折69例。

1.2 諾頓改良評(píng)分內(nèi)容及評(píng)分：諾頓改良評(píng)分包括意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)能力、肢體可動(dòng)度、進(jìn)食狀況、失禁/皮膚受潮、皮膚情況6個(gè)項(xiàng)目。每項(xiàng)4級(jí)評(píng)分，4分為無危險(xiǎn)性，≤3分為有危險(xiǎn)性，分值越小危險(xiǎn)性越高;總分最高為24分。高危險(xiǎn)各項(xiàng)分值累計(jì)≤12分，中危險(xiǎn)各項(xiàng)分值累計(jì)13 ～18分，低危險(xiǎn)各項(xiàng)分值累計(jì)19～23分，無危險(xiǎn)：24分的患者。改良諾頓評(píng)分從以下6個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分：

即：意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)能力、肢體可動(dòng)度、進(jìn)食狀況、失禁/皮膚受潮、皮膚情況。

清醒/嗜睡;行動(dòng)自如;完全能動(dòng);進(jìn)食足夠;皮膚干燥;皮膚正常狀況;均分別得4分。

意識(shí)模糊;步行需扶助;肢體有些限制;進(jìn)食不足;皮膚偶有受潮;皮膚顏色異常;均分別得3分。

昏睡;能夠起床;肢體極度限制;進(jìn)食量少;皮膚常有受潮;皮膚溫度異常;均分別得2分。

昏迷;長期臥床;肢體不能活動(dòng);不能進(jìn)食;皮膚一直受潮;皮膚缺水/水腫均分別得1分。

1.3 對(duì)患者評(píng)估方法：患者入院2 h內(nèi)，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行首次諾頓改良評(píng)分，此后根據(jù)患者病情進(jìn)行評(píng)估，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。采用詢問、觀察和檢查的方法進(jìn)行評(píng)估。綜合評(píng)估后，計(jì)算諾頓改良計(jì)分項(xiàng)的累計(jì)分值，判斷患者壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性。有危險(xiǎn)者作為預(yù)見性護(hù)理對(duì)象，及時(shí)制訂皮膚護(hù)理計(jì)劃，并在護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄。本組患者諾頓改良評(píng)分≤12分，為壓瘡高危者，共198例，其中脊柱骨折35例，脊柱骨折合并截癱8例，四肢骨折101例，復(fù)合傷13例，股骨頸骨折41例。

諾頓改良評(píng)分13～18分，為壓瘡中危者，共103例，其中脊柱骨折26例，脊柱骨折合并截癱3例，四肢骨折56例，復(fù)合傷5例，股骨頸骨折13例。

諾頓改良評(píng)分19～23分，為壓瘡低危者，共85例，其中脊柱骨折22例，四肢骨折39例，復(fù)合傷9例，股骨頸骨折15例。

1.4 預(yù)見性護(hù)理：按評(píng)分結(jié)果分級(jí)預(yù)防如下：

諾頓改良評(píng)分19～23分(低危險(xiǎn))措施：告知患者或家屬并簽名，報(bào)告護(hù)理組長，諾頓改良評(píng)分頻度：6 d 1次，根據(jù)病情制定活動(dòng)計(jì)劃，酌情用減壓裝置，翻身頻度：2 h～4 h 1次，檢查皮膚：1 d 2次.

諾頓改良評(píng)分13～18分(中危險(xiǎn))措施：告知患者或家屬并簽名，報(bào)告護(hù)士長，諾頓改良評(píng)分頻度：3 d 1次，根據(jù)病情制定活動(dòng)計(jì)劃，酌情用減壓裝置，翻身頻度：2 h 1次，檢查皮膚：1 d 2次。

諾頓改良評(píng)分≤12分(高危險(xiǎn))措施：告知患者或家屬并簽名，報(bào)告護(hù)士長，諾頓改良評(píng)分頻度：1 d 1次，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)，與醫(yī)生、護(hù)理組長共同制訂活動(dòng)計(jì)劃，必需要用減壓裝置，翻身頻度：1～2 h 1次，檢查皮膚：每班1次。

2.結(jié)果

386例患者住院期間壓瘡發(fā)生率為零。

3.體會(huì)

3.1 改良諾頓評(píng)分用于壓瘡預(yù)見性護(hù)理效果較好：壓瘡發(fā)生因素可分為外源性因素、內(nèi)源性因素。外源性因素是對(duì)軟組織的機(jī)械力，包括壓力、剪切力及摩擦力;內(nèi)源性因素決定軟組織對(duì)機(jī)械力的敏感性，包括營養(yǎng)不良、大小便失禁、感染、移動(dòng)能力受限等。由于諾頓改良評(píng)分表的內(nèi)容包含了上述內(nèi)源性因素的內(nèi)容，因此，評(píng)估后能確實(shí)反映患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)度。本組患者入院時(shí)諾頓改良評(píng)分顯示均為壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者，及時(shí)采取針對(duì)性措施，住院期間無1例發(fā)生壓瘡。

3.2 注重動(dòng)態(tài)評(píng)估與壓瘡預(yù)見性護(hù)理的有效性：諾頓改良評(píng)分后對(duì)有可能發(fā)生壓瘡者，及時(shí)告知患者、家屬，以取得其積極配合;制訂預(yù)見性護(hù)理計(jì)劃，采取有效的干預(yù)措施，定期評(píng)估預(yù)見性護(hù)理效果，對(duì)無效或效果不良者分析原因，提出修正措施;動(dòng)態(tài)評(píng)估，評(píng)分顯示無壓瘡危險(xiǎn)者，可終止評(píng)分，病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估;交接班時(shí)當(dāng)班護(hù)士要交清諾頓改良評(píng)分結(jié)果和皮膚情況，既提高了護(hù)士的責(zé)任心，又保證了壓瘡干預(yù)質(zhì)量。

［1］蔣秋萍，錢霞.骨盆骨折患者壓瘡危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(24)：75.

［2］薛小玲，劉慧.3種評(píng)估表預(yù)測壓瘡效果的比較［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39(4)：241-243.

R816.8

A

1009-6019(2015)02-0236-02