關(guān)仲陽(yáng)

去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦外傷的臨床意義探討

關(guān)仲陽(yáng)

目的 研究去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦外傷引起的嚴(yán)重顱內(nèi)高壓的術(shù)后并發(fā)癥，以探討去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦外傷的臨床意義。方法 選擇98例因顱腦外傷而行去骨瓣減壓術(shù)治療的患者。結(jié)果 GCS評(píng)分較低者(8分)、老年患者(65歲)、雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失者、中線移位〉10mm者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高(P＜0.05)。結(jié)論 早期采用該術(shù)式可有效地控制顱內(nèi)高壓，并且可獲得良好的療效。

去骨瓣減壓術(shù)，顱腦外傷，顱內(nèi)高壓

去骨瓣減壓術(shù)(decompressive craniectomy, DC)雖然是治療伴有嚴(yán)重顱內(nèi)高壓的顱腦外傷常用的方法[1]，但是對(duì)于這種治療方式卻一直存在著爭(zhēng)議，有學(xué)者[2]認(rèn)為,對(duì)于成人重型彌漫性外傷性腦損害患者，早期采用雙額顳頂去骨瓣減壓術(shù)治療，可以有效地降低顱內(nèi)壓和縮短在ICU的治療時(shí)間，但預(yù)后不良者卻明顯增多。那么如何把握手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，如何正確識(shí)別術(shù)后的并發(fā)癥，盡量減低預(yù)后不良的發(fā)生率是選擇去骨瓣減壓術(shù)的關(guān)鍵所在。目前國(guó)內(nèi)對(duì)這方面研究的比較少，本文對(duì)遼寧省朝陽(yáng)市中心醫(yī)院因顱腦外傷而接受去骨瓣減壓術(shù)的98例患者就這方面進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院神經(jīng)外科2009年5月～2012年6月收治的不同外傷原因所致顱腦損傷，并接受了骨瓣減壓術(shù)的患者98例為研究對(duì)象。年齡5～80歲，平均年齡(37.6±17.6)歲，＜40歲60例，40～64歲33例，〉65歲5例。男78例，女20例。損傷機(jī)制:交通事故傷47例，墜落傷15例，打擊傷13例，平地跌倒傷12例、其他傷11例。

1.2 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 以格拉斯哥昏迷指數(shù)（glasgow coma scale，GCS）評(píng)估患者昏迷程度。評(píng)估內(nèi)容包括有睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)。

睜眼反應(yīng)（eye opening，E）:4分:自然睜眼（spontaneous）；3分:呼喚會(huì)睜眼（to speech）；2分:有刺激或痛楚會(huì)睜眼（to pain）；1分:對(duì)于刺激無(wú)反應(yīng)（none）；

語(yǔ)言反應(yīng)（verbal response，V）:5分:說(shuō)話有條理（oriented）；4分:可應(yīng)答，但有答非所問(wèn)的情形（confused）；3分:可說(shuō)出單字（inappropriate words）；2分:可發(fā)出聲音（unintelligible sounds）；1分:無(wú)任何反應(yīng)（none）；2T:插管或氣切無(wú)法正常發(fā)聲。

肢體運(yùn)動(dòng):6分:按吩咐動(dòng)作；5分:對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)；4分:對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)；3分:異常屈曲(去皮層狀態(tài))；2分:異常伸展(去腦狀態(tài))；1分:無(wú)反應(yīng)。

1.3 DC的手術(shù)適應(yīng)證 GCS評(píng)分8分;GCS評(píng)分下降2分以上；瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失;雙側(cè)瞳孔固定、腦干反射完整;血腫清除術(shù)后腦腫脹。

1.4 DC后并發(fā)癥 包括術(shù)后顱內(nèi)出血、外傷性癲癇、腦膨出、腦脊液切口漏、顱內(nèi)感染、硬腦膜下積液、外傷性腦積水、顱骨缺損綜合征。腦膨出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦組織膨出超過(guò)顱骨缺損中心1.5cm[3]。

1.5 以GOS評(píng)分方法評(píng)價(jià)預(yù)后 5分:恢復(fù)良好，指恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分:輕度殘疾，指殘疾但可獨(dú)立生活；能在保護(hù)下工作；3分:重度殘疾，指清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分:植物生存，指僅有最小反應(yīng) (如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開(kāi)）；1分:死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)計(jì)量資料采用“x±s”表示；2組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前GCS評(píng)分結(jié)果 本次研究所選擇的的98例患者，術(shù)前GCS平均評(píng)分為(7.0±2.9)分，其中13～15分9例，9～12分28例，3～8分61例。

2.2 GOS評(píng)估預(yù)后 本次研究所選擇的98例患者，術(shù)后6個(gè)月依據(jù)GOS評(píng)估患者的預(yù)后。恢復(fù)良好(GOS 5分)20例，輕度殘疾(GOS 4分)23例，重度殘疾(GOS 3分)23例，植物狀態(tài)(GOS 2分)9例，死亡(GOS 1分)23例。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 并發(fā)癥的發(fā)生率為52.1%，出現(xiàn)多個(gè)并發(fā)癥同時(shí)存在的發(fā)生率為28.6%。無(wú)并發(fā)癥者中恢復(fù)良好者占33.7%。DC后1個(gè)月的病死率為24.6%。

2.4 影響術(shù)后并發(fā)癥的不同因素 本次研究表明，GCS評(píng)分較低者(8分)、老年患者(65歲)、雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失者、中線移位〉10 mm者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高(P＜0.05)。

3 討論

3.1 適應(yīng)證的選擇 2011年澳大利亞學(xué)者Cooper第一個(gè)對(duì)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷采用了隨機(jī)、對(duì)照、前瞻性的研究，此研究選擇的人群為傷后彌漫性腦腫脹，且無(wú)需手術(shù)治療的顱內(nèi)出血者，占同期重型顱腦外傷的4.5%，其研究結(jié)果為對(duì)于這類(lèi)人群，早期采用去骨瓣減壓術(shù)預(yù)后不良者會(huì)明顯增多。Honeybul等[4]研究報(bào)告，25mmHg的顱內(nèi)壓閾值和患者的預(yù)后存在關(guān)聯(lián)性;Martin等[5]認(rèn)為，對(duì)于傷后超過(guò)25mmHg的頑固性顱內(nèi)高壓者，采用去骨瓣減壓術(shù)治療可能獲得良好的療效。本研究選取的98名患者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)的適應(yīng)癥為GCS評(píng)分8分;GCS評(píng)分下降2分以上；瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失;雙側(cè)瞳孔固定、腦干反射完整;血腫清除術(shù)后腦腫脹。此98名患者并發(fā)癥的發(fā)生率為52.1%。發(fā)生一個(gè)以上的并發(fā)癥的發(fā)生率為28.6%。

3.2 不同因素對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響 影響重型顱腦外傷的預(yù)后因素眾多，其中傷后瞳孔散大、對(duì)光反射消失者，常提示腦疝和腦干繼發(fā)性損傷的發(fā)生，是患者預(yù)后不良的因素。在Cooper的研究報(bào)道中，手術(shù)組雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失者的比例明顯高于對(duì)照組，一側(cè)瞳孔散大對(duì)光反應(yīng)消失者也多于對(duì)照組。該作者承認(rèn)這雖具有一定的局限性，但較其他臨床指標(biāo)可比性好，而且去除瞳孔異常的因素后，手術(shù)組也未表現(xiàn)出良好的療效[3]。但Timmon和Komotar的研究則認(rèn)為，該差異的存在是影響兩組療效的因素之一，而且手術(shù)組患者的傷情更重，術(shù)前GCS更低。

本次研究表明，GCS評(píng)分較低者(8分)、老年患者(65歲)、雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失者、中線移位〉10mm者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高(P＜0.05)。未發(fā)生并發(fā)癥的47例中33例術(shù)后恢復(fù)良好(GOS4,5分)，占33.7%。DC后1個(gè)月的病死率為24.6%。

3.3 今后的研究方向和臨床應(yīng)用前景 作為歷史悠久的手術(shù)方法，去骨瓣減壓術(shù)通過(guò)去除部分顱骨、減張縫合硬腦膜而擴(kuò)大代償空間，使得腫脹的腦組織通過(guò)減壓窗的外膨而得到壓力緩解，從而為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造基礎(chǔ)條件。最近十多年來(lái)的實(shí)驗(yàn)和臨床研究顯示，早期去骨瓣減壓術(shù)有助于早期控制顱腦外傷后的顱內(nèi)壓增高，從而為阻斷顱內(nèi)壓增高后腦水腫、腦缺血進(jìn)而加重顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)創(chuàng)造條件。雖然去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷的療效，還存在不確定性，但大量的研究顯示，早期采用該術(shù)式不僅可有效地控制顱內(nèi)高壓，而且可獲得良好的療效[6-8]。

本研究認(rèn)為今后的臨床研究應(yīng)該側(cè)重有助于規(guī)范臨床醫(yī)師選擇最佳適用去骨瓣減壓術(shù)的患者方面，并探討損傷嚴(yán)重程度和該術(shù)式療效的相關(guān)性，以及更可靠地評(píng)估預(yù)后的方法。只有準(zhǔn)確評(píng)估患者的原發(fā)性腦損傷的嚴(yán)重程度和術(shù)后長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果，該術(shù)式的確切療效才能得到評(píng)估[9]，也才能解決患者篩選的臨床和倫理上的難題。

[1] Talbott JF,Gean A,Yuh EL,et al.Calvarial fracture patterns on CT imaging predict risk of a delayed epidural hematoma following decompressive craniectomy for traumatic brain injury[J].AJNR Am J Neuro radiol,2014,35(10)：1930-1935.

[2] Alali AS,Naimark DM,Wilson JR.Economic evaluation of decompressive craniectomy versus barbiturate coma for refractory intracranial hypertension following traumatic brain injury[J].Crit Care Med,2014,42(10)：2235-2243.

[3] Honeybul S,Ho KM.Decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury：The relationship between surgical complications and the prediction of anunfavourable outcome[J].Injury,2014,45(9)：1332-1339.

[4] Kim DR,Yang SH,Sung JH,et al.Significance of intracranial pressure monitoring after early decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury[J].Korean Neurosurg Soc,2014,55(1)：26-31.

[5] Martin KD,Franz B,Kirsch M,et al.Autologous bone flap cranioplasty following decompressive craniectomy is combined with a high complication rate in pediatric traumatic brain injury patients[J].Acta Neurochir (Wien),2014,156(4)：813-824.

[6] Patel N,West M,Wurster J,et al.Pediatric traumatic brain injuries treated with decompressive craniectomy [J].Surg Neurol Int,2013,4：128.

[7] Bohman LE,Schuster JM.Decompressive craniectomy for management of traumatic brain injury[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2013,13(11)：392.

[8] Dawar P,Kalra A,Agrawal D,et al.Decompressive craniectomy in term pregnancy with combined cesarean section for traumatic brain injury[J]. Neurol India,2013,61(4)：423-425.

[9] Takeuchi S,Takasato Y,Suzuki G,et al.Computed tomography after decompressive craniectomy for head injury[J].Acta Neurochir Suppl,2013,118：235-237.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.1.026

遼寧 122000 遼寧省朝陽(yáng)市中心醫(yī)院 （關(guān)仲陽(yáng)）