陳衛(wèi)政

胬肉大部分切除術(shù)的臨床分析

陳衛(wèi)政

目的 觀察翼狀胬肉大部分切除術(shù)的臨床療效。方法 隨機(jī)選擇20例翼狀胬肉患者，采用胬肉大部分切除去除胬肉并聯(lián)合羊膜移植，隨訪1年，觀察術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)情況及其他并發(fā)癥。結(jié)果 手術(shù)后早期均出現(xiàn)不同程度的刺激癥狀，拆線后癥狀消失。術(shù)后2～3d角膜上皮完全修復(fù)，其中8例在術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)，創(chuàng)面瘢痕形成，造成不同程度眼球不能轉(zhuǎn)動(dòng)，患者有不同程度的復(fù)視。結(jié)論 胬肉大部分切除術(shù)可造成患者不同程度眼球不能轉(zhuǎn)動(dòng)，患者有不同程度的復(fù)視，有較嚴(yán)重的并發(fā)癥，且此并發(fā)癥很難解決，不應(yīng)臨床推廣應(yīng)用。

翼狀胬肉；胬肉大部分切除；羊膜移植

翼狀胬肉是眼科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，是一種角膜表面生長(zhǎng)與結(jié)膜相連的纖維血管樣組織，通常發(fā)生在鼻側(cè)的瞼裂區(qū)，沿海地區(qū)發(fā)病率較高，具體發(fā)病原因尚未完全清楚，可能與紫外線的照射、煙塵等關(guān)系密切，目前尚無(wú)理想的控制方法，手術(shù)仍是翼狀胬肉的主要方法，由于翼狀胬肉手術(shù)有較高的復(fù)發(fā)率，有報(bào)道指出其復(fù)發(fā)率達(dá)20%～70%[1-2]，而且復(fù)發(fā)時(shí)除胬肉增長(zhǎng)更快外，還可發(fā)生瞼球粘連、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限，甚至出現(xiàn)復(fù)視，使得治療更困難。但迄今為止，任何一種術(shù)式也不能排除其復(fù)發(fā)的可能。本文就20例翼狀胬肉，均行胬肉大部分切除，術(shù)后隨訪1年。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例均為真性翼狀胬肉且胬肉頭部超過(guò)角膜緣2mm以上的進(jìn)展期或胬肉頭部達(dá)瞳孔領(lǐng)的靜止期患者，共20例（27眼），其中7例（9眼）胬肉進(jìn)入瞳孔領(lǐng)。患者中男9例（11眼），女11例（16眼），平均年齡（47.62±7.31）歲，平均病程（7.62±1.64）年。有2例患者為一眼鼻側(cè)、顳側(cè)均受累，1例患者雙眼顳側(cè)均受累。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)眼點(diǎn)倍諾喜表面麻醉2次，無(wú)菌手術(shù)準(zhǔn)備，2%利多因球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，用有齒鑷子夾住胬肉頭部，從其邊緣外0.5mm處作淺層角膜切開(kāi)，仔細(xì)將胬肉組織與角膜組織分離到角膜緣，剪開(kāi)胬肉體兩側(cè)球結(jié)膜，分離角鞏膜緣處的粘連，鈍性分離鞏膜上組織，分離結(jié)膜下胬肉組織的體部直達(dá)上、下淚小點(diǎn)連線處，切除已分離的所有胬肉組織。把備制羊膜平鋪在鞏膜面上，放置狀態(tài)是:上皮面向上，粗糙面向創(chuàng)面。平鋪于結(jié)膜缺損區(qū)，將羊膜用10-0尼龍線固定縫合在角鞏膜上，按創(chuàng)面范圍來(lái)確定縫針數(shù)，再對(duì)羊膜與術(shù)眼球結(jié)膜創(chuàng)緣用8-0可吸收縫線來(lái)進(jìn)行縫合。將羊膜平鋪緊貼鞏膜面，避免羊膜下留下積血或積液，術(shù)畢凃抗生素眼膏，單眼包扎1～2d。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后隔日換藥，7d拆線。以抗生素滴眼液和皮質(zhì)類(lèi)醇滴眼液點(diǎn)眼，約4周。根據(jù)角膜恢復(fù)情況，酌情加點(diǎn)小牛血去蛋白提取物眼用凝膠，直至創(chuàng)面完全愈合。

2 結(jié)果

手術(shù)后早期均出現(xiàn)不同程度的刺激癥狀，手術(shù)區(qū)結(jié)膜充血，2～3d角膜上皮完全修復(fù)，球結(jié)膜移植片生長(zhǎng)良好，15d～1個(gè)月球結(jié)膜充血消退，術(shù)后7d拆線，術(shù)后隨訪觀察，隨訪時(shí)間為1年，其中有8例在術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)，創(chuàng)面瘢痕形成，造成不同程度眼球不能轉(zhuǎn)動(dòng)，患者有不同程度的復(fù)視。

3 討論

翼狀胬肉是常見(jiàn)多發(fā)的眼表疾病之一。其發(fā)病基礎(chǔ)與紫外線照射、角膜邊緣干細(xì)胞轉(zhuǎn)化受損、細(xì)胞凋亡與增殖異常，角膜緣屏障功能下降等有關(guān)[3]。尤其是紫外線照射被認(rèn)為是極其重要的致病原因。該病具有強(qiáng)力增殖和復(fù)發(fā)傾向，復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～70%。學(xué)者認(rèn)為其組織中具有某些與腫瘤相似的分子生物學(xué)特性[4]。翼狀胬肉的組織病理改變主要是上皮層及基質(zhì)淺層成纖維細(xì)胞增生，同時(shí)伴有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及新生血管形成，而基質(zhì)深層主要為膠原的變性[5]。因而手術(shù)中徹底切除翼狀胬肉組織的同時(shí)，切勿傷及正常的角鞏膜組織，可以減少新生血管增生的機(jī)會(huì)和創(chuàng)面的刺激反應(yīng)，同時(shí)也可以抑制成纖維細(xì)胞的增生，對(duì)促進(jìn)角膜緣干細(xì)胞的移植吻合具有十分重要的意義。翼狀胬肉的主要治療方法是手術(shù)，保守治療包括藥物、激光、冷凝等。研究表明，氫琨磺酸鹽眼液、貝伐單抗眼液和絲裂霉素眼液等[6-8]也可治療翼狀胬肉。當(dāng)前，手術(shù)治療翼狀胬肉的方法較多，常規(guī)的翼狀胬肉切除手術(shù)能夠?qū)嵤?duì)胬肉的切除，但此手術(shù)復(fù)發(fā)率高，整體的治療的效果并不滿(mǎn)意，傳統(tǒng)的胬肉大部分切除手術(shù)復(fù)發(fā)率較高的原因分析，主要是手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)角膜的損傷大，胬肉切除不徹底，損傷眼外肌導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)受限；術(shù)后止血不利，血管生長(zhǎng)因子大量釋放與擴(kuò)散，術(shù)后產(chǎn)生新的血管增生，殘留的成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮活化，產(chǎn)生了新的血管和纖維組織增生，術(shù)后角膜緣干細(xì)胞的缺乏和功能障礙，導(dǎo)致翼狀胬肉的復(fù)發(fā)。角膜表面及球結(jié)膜下胬肉殘存組織是形成其術(shù)后復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，而鞏膜表面新生血管進(jìn)入角膜創(chuàng)面是胬肉復(fù)發(fā)的根本原因。

羊膜是采用體內(nèi)一層無(wú)血管基質(zhì)的血管膜，能促進(jìn)上皮的愈合。目前被廣泛應(yīng)用于各種眼表疾病，包括翼狀胬肉、角膜潰瘍和穿孔、眼表化學(xué)燒傷、持續(xù)性角膜上皮缺損、瞼球粘連等[9]，羊膜具有以下優(yōu)點(diǎn):（1）外觀透明，菲薄光滑，形狀質(zhì)地極像結(jié)膜；（2）無(wú)血管，免疫排斥反應(yīng)較少；（3）有強(qiáng)烈的抗黏附性[10]；（4）來(lái)源廣泛。羊膜具有促進(jìn)眼表上皮化、抗原性低、減輕炎性反應(yīng)，抑制新生血管形成和纖維組織增生等作用[11]。羊膜移植用于重建眼表，療效確切，維持正常的角膜上皮，其基質(zhì)中含有多種蛋白酶抑制劑[12]，能抑制成纖維細(xì)胞的分化，促進(jìn)角膜緣干細(xì)胞增生與分化，促進(jìn)周邊結(jié)膜上皮細(xì)胞與羊膜組織移行和增生，對(duì)阻止翼狀胬肉的復(fù)發(fā)有一定的作用[13]。

本研究采用翼狀胬肉大部分切除術(shù)治療，術(shù)中將胬肉切除的手術(shù)范圍大，創(chuàng)傷面廣，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。本組有8例在術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)，主要由于手術(shù)創(chuàng)傷加快了成纖維細(xì)胞的增殖所致，盡管羊膜的移植能夠作為一種“橋梁”并促進(jìn)周邊結(jié)膜上皮細(xì)胞向羊膜移行增生，最終使得羊膜植片成為正常眼表的一部分，但終究避免不了纖維細(xì)胞增生所致的復(fù)發(fā)；本組病例在胬肉切除的同時(shí)，出現(xiàn)創(chuàng)面瘢痕形成，造成不同程度眼球不能轉(zhuǎn)動(dòng)，患者出現(xiàn)不同程度的復(fù)視，主要是由于在胬肉大部分切除過(guò)程中，傷及眼部肌肉，炎癥反應(yīng)增加而致瘢痕形成甚至瞼球粘連。

綜上所述，胬肉大部分切除術(shù)治療翼狀胬肉可造成患者不同程度眼球不能轉(zhuǎn)動(dòng)，患者有不同程度的復(fù)視，有較嚴(yán)重的并發(fā)癥，且此并發(fā)癥很難解決，不應(yīng)臨床推廣應(yīng)用。

[1] 劉漢生，楊潔，鐘烈紅，等．海南省兩縣(市)翼狀胬肉患病率的調(diào)查[J]．中華眼科雜志，2001，37（1）:21-23．

[2] 閻啟昌，劉忠鑫，邸悅，等．三亞地區(qū)翼狀胬肉發(fā)病與紫外線暴露時(shí)間相關(guān)關(guān)系研究[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（24）:1308-1310.

[3] 葛堅(jiān)．眼科學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005：71.

[4] 李燕，劉克蘭，袁志剛，等．翼狀胬肉中KI-67和VEGF的表達(dá)[J]．中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2000，24(9):946-948．

[5] 丁慰祖，宋蓓雯，方健，等．翼狀胬肉膠原變化的研究[J]．眼科研究，2003，21(4):433．

[6] Cuevas P， Outeirin～o LA， Azanza C，et al.Durable recovery of the macular architecture and functionality of a diagnosed age-related macular degeneration 1 year after a single intravitreal injection of dobesilate[J]. BMJ Case Rep，2013 Nov 13;2013.pii：bcr2013010203.doi：10.1136/ bcr-2013-010203．

[7] Wu PC，Kuo HK，Tai MH，et al．Topical bevacizumab eyedrops for limbalconJunctival neovascularization in impending reetlr—rent pterygium[J]．Cornea，2009，28(1):103-104．

[8] Singh G，Wilson MR．Foster CS．Mitomycin eye drops as treatment for pterygium[J]．Ophthalmology，1988，95(6):813-821．

[9] Hino T，Sotozono C，Inatomi T，et al．Indications and surgical outcomes of amniotic membrane transplantation[J]．Nihon Ganka Gakkai Zasshi，2012，l16(4):374-378．

[10] Lee SH，Tseng SC.Amniotic membrane transplantation for persistent epithelial defects with ulceration[J].Am J Ophthalmol，1997，123：303-305.

[11] 陳家祺，周世有．新鮮羊膜移植治療嚴(yán)重的急性炎癥期及瘢痕期眼表疾病的臨床研究[J]．中華眼科雜志，2000，36(1):13-16.

[12] 肖瓊，黃菊天，葛鈞．新鮮羊膜移植治療翼狀胬肉的臨床療效[J]．中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2005，23（1）:32-33．

[13] 趙春娟，陳峰．翼狀胬肉角膜緣干細(xì)胞移植與羊膜移植的比較[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27(1):46-48．

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.1.017

廣東 511442 廣州市番禺區(qū)南村醫(yī)院 （陳衛(wèi)政）