岑 峰 張鋒玫 覃 求 李雪嬌 葉丹楓

文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺癌在甲狀腺惡性腫瘤中最常見，占全身惡性腫瘤1%[1]。成人甲狀腺癌中80%為乳頭狀癌、兒童甲狀腺癌全部為乳頭狀癌。甲狀腺組織有蓄積碘的特性、碘含量高，容易與周圍組織形成天然的對(duì)比，多層螺旋CT(multislice CT，MSCT)不僅對(duì)微小鈣化敏感，根據(jù)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后病灶的強(qiáng)化特點(diǎn)提高診斷的準(zhǔn)確性，還可以運(yùn)用先進(jìn)的后處理軟件，進(jìn)行多平面重建（multiplanar reformation，MPR）、容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering techniqne，VRT）、曲面重建（curved planar reformation，CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）等計(jì)算機(jī)后處理，更好的從不同角度了解病灶的形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系。但甲狀腺乳頭狀癌MSCT影像表現(xiàn)復(fù)雜，常合并腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，診斷有一定難度，筆者書寫本文的目的在于綜合性的發(fā)現(xiàn)、歸納、總結(jié)、分析甲狀腺乳頭狀癌MSCT特征性影像表現(xiàn)，提高甲狀腺乳頭狀癌的影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)收集2012年1月～2013年12月以來廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院經(jīng)過手術(shù)后病理證實(shí)，具有完整MSCT檢查及術(shù)后病理資料的甲狀腺乳頭狀癌患者39例。術(shù)前均進(jìn)行的MSCT薄層（1.5～3mm）平時(shí)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。男12例，女27例，男女比例1∶2.3。年齡10～81歲，平均年齡（43.6±1.2）歲。病灶長徑 3～68mm。其中 2 例為甲狀腺乳頭狀微小癌（PTMC），指腫瘤最大徑小于10mm者。

1.2 方法 使用德國西門子公司的Somatom Definition AS 64層螺旋CT掃描機(jī)，常規(guī)取仰臥位，掃描范圍從顱底至胸廓入口處。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流140mA，球管速度0.5s/r，螺距 1.2，層厚 1.5～3mm，圖像重建算法 B30f。先進(jìn)行平時(shí)，然后行2期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（動(dòng)靜脈期）。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描使用高壓注射器，靜脈團(tuán)注非離子型造影劑（碘佛醇300mgI/s），根據(jù)個(gè)體差異，速率2.5～3.5mL/s，動(dòng)靜脈期的延遲時(shí)間分別為25～30s及60s。平掃、動(dòng)靜脈期常規(guī)重建橫斷2組，層厚為3mm和1.5mm，動(dòng)靜脈期常規(guī)重組冠狀位和矢狀位，層厚3mm。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤鈣化 39例甲狀腺乳頭狀癌中，病灶出現(xiàn)鈣化28例，16例呈小顆粒樣鈣化、鈣化全位于腫瘤內(nèi)，爆米花樣鈣化3例，斑片狀鈣化9例。

2.2 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)病灶強(qiáng)化程度及模式 在39個(gè)病例中，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后動(dòng)脈期平均CT值較平掃時(shí)上升約88Hu。其中，34例癌灶實(shí)性部分動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化，靜脈期CT值降低20Hu以上，呈速升速降型；5例動(dòng)脈期癌灶實(shí)性部分呈輕中度強(qiáng)化，動(dòng)脈期平均CT值較平掃時(shí)上升約24Hu，其中3例靜脈期CT值較動(dòng)脈期平均上升約8Hu，呈緩升緩升型；2例靜脈期CT值較動(dòng)脈期平均下降約6Hu，呈緩升緩降型。

2.3 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)病灶形態(tài) 在39個(gè)病例中，病灶呈島樣或半島樣強(qiáng)化12例，出現(xiàn)破邊征或殘圈征14例，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后動(dòng)脈期出現(xiàn)暈圈征8例，出現(xiàn)囊變且囊壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化3例。

2.4 腫瘤侵犯周圍組織 在39個(gè)病例中，侵犯周圍肌肉組織的7例，侵犯頸動(dòng)脈的3例，侵犯氣管的3例，侵犯食管的2例。

2.5 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 在39個(gè)病例中，有30例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例，雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例。按國際通用頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7分區(qū)法[2]，位于I區(qū)的有5例，II+III區(qū)14例，IV區(qū)16例，VI區(qū)24例，VII區(qū)4例，腫大淋巴結(jié)在增強(qiáng)后均呈中度以上強(qiáng)化，8例腫大淋巴結(jié)中見不同形態(tài)的鈣化、其中小顆粒樣鈣化6例，此外淋巴結(jié)囊變5例，同時(shí)合并囊壁結(jié)節(jié)4例。

2.6 甲狀腺外臟器轉(zhuǎn)移 在39個(gè)病例中，2例出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移。

3 討論

鈣化是否甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)近年來在醫(yī)學(xué)界存在廣泛的爭議。羅德紅[3]、譚紅娜[4]的研究表明小顆粒樣鈣化在甲狀腺癌中出現(xiàn)的比例較高，占24%～41.2%，而甲狀腺腫組細(xì)顆粒狀鈣化出現(xiàn)率為4%。同時(shí)章士正[5]在研究后認(rèn)為甲狀腺腫瘤內(nèi)出現(xiàn)小顆粒樣鈣化應(yīng)考慮甲狀腺癌的可能。蘇丹柯[6]、劉偉等[7]認(rèn)為鈣化與甲狀腺腫瘤的良惡性無關(guān)。劉偉等[7]將甲狀腺病灶鈣化按照大小分為＜3mm的微小鈣化（亦稱小顆粒樣鈣化）、＞3mm的粗大鈣化。在病理上認(rèn)為惡性腫瘤細(xì)胞生長速度快、組織過度增生，造成鈣鹽容易沉積，另外惡性腫瘤本身分泌的如糖蛋白或黏多糖等易致鈣化，因此鈣化傾向于在腫瘤實(shí)體內(nèi)出現(xiàn)。王茂林等[8]認(rèn)為鈣化顆粒的大小邊緣與癌組織分化關(guān)系密切，其鈣化形態(tài)特點(diǎn)與腫瘤分類可能存在以下關(guān)系：小顆粒樣鈣化幾乎為甲狀腺惡性腫瘤所共有，常是乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)。一般甲狀腺惡性腫瘤鈣化淡而模糊，而甲狀腺良性腫瘤的鈣化多為邊緣清楚的粗大鈣化。本組研究中病灶發(fā)生鈣化28例，其中16例呈小顆粒樣鈣化、鈣化全位于腫瘤內(nèi)。因此筆者認(rèn)為應(yīng)該認(rèn)同并重視鈣化這個(gè)甲狀腺乳頭狀癌的特征性影像表現(xiàn)，當(dāng)病灶中見小顆粒樣鈣化，且鈣化在腫瘤實(shí)體中時(shí)，應(yīng)該考慮甲狀腺乳頭狀癌的可能。

甲狀腺乳頭狀癌是富血供腫瘤，其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)病灶強(qiáng)化程度及模式具有一定的特征性。在本組研究39個(gè)病例中，速升速降型高達(dá)87.18%。因而筆者認(rèn)為速升速降型是甲狀腺乳頭狀癌的特征性強(qiáng)化模式。

謝榜昆[9]、關(guān)玉寶[10]研究均認(rèn)為瘤周“半島樣”、瘤內(nèi)“島樣”瘤結(jié)節(jié)以及瘤周“殘圈征”、“破邊征”是甲狀腺乳頭狀癌的CT特征性表現(xiàn)。瘤周“半島樣”、瘤內(nèi)“島樣”瘤結(jié)節(jié)病理上成因主要是腫瘤不同程度的向包膜外浸潤，形成瘤周和瘤內(nèi)不同組織交錯(cuò)，而形成增強(qiáng)后呈中度強(qiáng)化的瘤周“半島樣”、瘤內(nèi)“島樣”瘤結(jié)節(jié)。瘤周“殘圈征”、“破邊征”是由腫瘤累及或突破腺體周邊的包膜或假包膜所致。本組研究瘤周“半島樣”、瘤內(nèi)“島樣”瘤結(jié)節(jié)及瘤周“殘圈征”、“破邊征”分別為 12 例（30.7%）和 14 例（35.9%），與文獻(xiàn)報(bào)道相符。溫偉[11]的研究中，甲狀腺乳頭狀癌CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期出現(xiàn)暈征或暈環(huán)征高達(dá)32.5%。譚紅娜[4]認(rèn)為此征象與假包膜形成、病灶強(qiáng)化程度不及周圍正常組織而形成明顯對(duì)比有關(guān)。本組動(dòng)脈期出現(xiàn)暈圈征8例，出現(xiàn)率20.5%。高小幼[12]認(rèn)為瘤體出現(xiàn)囊變、同時(shí)明顯強(qiáng)化的囊壁結(jié)節(jié)是甲狀腺乳頭狀癌的特征表現(xiàn)，本組3例出現(xiàn)此征象，出現(xiàn)率7.7%。

值得一提的是，甲狀腺乳頭狀癌中有一個(gè)叫甲狀腺乳頭狀微小癌（papillary thyroid micro carcinoma，PTMC）的亞型，指瘤體直徑小于10mm的甲狀腺乳頭狀癌。本組有1例PTMC平掃時(shí)僅表現(xiàn)為小片稍低密度，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度與正常甲狀腺組織相仿，無法與正常甲狀腺組織區(qū)分。另一例PTMC僅表現(xiàn)為小片鈣化，病變?yōu)殁}化所掩蓋，容易診斷為良性病變。因而應(yīng)提高對(duì)PTMC的認(rèn)識(shí)和警惕。對(duì)頸部淋巴結(jié)腫大首診者，注意對(duì)甲狀腺行薄層增強(qiáng)掃描提高PTMC檢出率。

甲狀腺周圍組織或器官受侵甲是診斷甲狀腺乳頭狀癌的一個(gè)肯定征象。甲狀腺周圍有頸部及喉周肌肉組織、氣管、食管及頸動(dòng)脈。有文獻(xiàn)報(bào)道頸動(dòng)脈受侵犯的征象為腫瘤包繞頸動(dòng)脈1/3以上[13]，若增強(qiáng)出現(xiàn)頸動(dòng)脈管壁毛糙、管腔變小則更支持頸動(dòng)脈受侵犯。隨著MSCT后處理技術(shù)的發(fā)展，可通過MPR、CPR、MIP、VRT等重建圖像，更直觀的顯示頸動(dòng)脈管壁內(nèi)外面及頸動(dòng)脈與鄰近器官的空間關(guān)系。食管壁被包繞50%以上是食管受侵犯的表現(xiàn)，MPR重建后可清楚地顯示腫物與食管的關(guān)系。甲狀腺腫物壓迫氣管導(dǎo)致狹窄及移位，但這不是侵犯氣管的表現(xiàn)，同腫物大小相關(guān)。多位學(xué)者認(rèn)同氣管壁連續(xù)性中斷、腫物突入至氣管腔內(nèi)是氣管受侵的重要表現(xiàn)[3，5，7]。在本組研究中，周圍肌肉組織受侵7例，頸動(dòng)脈受侵3例，氣管受侵3例，食管受侵2例。

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是診斷甲狀腺乳頭狀癌的可靠證據(jù)。甲狀腺乳頭狀癌最常出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占50%～75%[14]。本組有30例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)率為76.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。頸部淋巴結(jié)劃分使用7分區(qū)法[2]已得到國際公認(rèn)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于頸部VI區(qū)，指的是氣管食管旁溝內(nèi)及甲狀腺周圍，是甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首站。大部分學(xué)者認(rèn)同蘭寶森[15]提出的CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)如下：CT掃描發(fā)現(xiàn)氣管食管溝內(nèi)淋巴結(jié)、只要肉眼可辨認(rèn)即視為轉(zhuǎn)移，頸部其他區(qū)域淋巴結(jié)最大橫徑大于5mm，縱隔淋巴結(jié)最大橫徑大于10mm才視為轉(zhuǎn)移。本組30例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例中，VI區(qū)24例，占80%。羅德紅等[16]報(bào)道，甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)具有以下特點(diǎn)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早，通常腫大淋巴結(jié)已非常明顯、但甲狀腺內(nèi)原發(fā)灶較小。大部分的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈明顯強(qiáng)化、強(qiáng)化程度稍亞于或等同于正常甲狀腺組織，出現(xiàn)這個(gè)征象的病理原因估計(jì)是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與原發(fā)灶具有組織同源性，且有甲狀腺組織的吸碘蓄碘特性，另外豐富的血供也是一個(gè)重要成因。淋巴結(jié)內(nèi)小顆粒樣鈣化及囊變也是甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征性征象。本組30例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例中、腫大淋巴結(jié)在增強(qiáng)后均呈中度以上強(qiáng)化，8例腫大淋巴結(jié)中見不同形態(tài)的鈣化、其中小顆粒樣鈣化6例，此外淋巴結(jié)囊變5例，同時(shí)合并囊壁結(jié)節(jié)4例。這些表現(xiàn)值得重視。

本組研究2例出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，肺部轉(zhuǎn)移灶MSCT無特征性表現(xiàn)。

綜上所述，在臨床工作中，若發(fā)現(xiàn)甲狀腺病灶具有特征性鈣化、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描具有特征性的強(qiáng)化程度及方式、特征性的病灶形態(tài)，我們就可以下甲狀腺乳頭狀癌的可能性診斷。若同時(shí)出現(xiàn)頸部VI區(qū)明顯強(qiáng)化淋巴結(jié)，或頸部其他區(qū)域淋巴結(jié)腫大且合并淋巴結(jié)內(nèi)囊變及細(xì)顆粒狀鈣化，或同時(shí)出現(xiàn)甲狀腺周圍器官侵犯，我們就可以下甲狀腺乳頭狀癌的肯定性診斷。但在臨床實(shí)際工作中還應(yīng)根據(jù)不同的病例個(gè)性化判斷，不斷提高影像診斷的準(zhǔn)確率，為臨床提供重要的、有價(jià)值的依據(jù)。

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