溫溁宇，李 瑛，李 輝，朱 愿

大型血液凈化中心實(shí)施三層查對(duì)制度對(duì)透析安全質(zhì)量的影響

溫溁宇，李 瑛，李 輝，朱 愿

血液凈化；三層查對(duì)制度；透析安全質(zhì)量

隨著血液凈化技術(shù)的進(jìn)步與普及，維持性血液透析患者的生存時(shí)間得以延長(zhǎng)，導(dǎo)致了血液透析狀態(tài)尿毒癥患者數(shù)量的激增[1-3]。據(jù)2011年統(tǒng)計(jì)顯示，目前我國(guó)注冊(cè)的尿毒癥透析患者逾27萬(wàn)例。同時(shí)，可容納超過(guò)50例患者同時(shí)治療的大型血液凈化中心愈來(lái)愈多。然而，國(guó)內(nèi)目前尚缺乏關(guān)于大型血液凈化中心透析安全質(zhì)量管理的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。但血液凈化中心?？萍夹g(shù)性強(qiáng)，操作復(fù)雜，影響因素多，治療對(duì)設(shè)備的依賴性高[4,5]，隨著透析人數(shù)的增加，若缺乏適宜的安全質(zhì)量管理方案，發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、操作風(fēng)險(xiǎn)及設(shè)備故障的概率將呈幾何倍數(shù)增加，可導(dǎo)致治療質(zhì)量下降，住院率、病死率升高[6,7]，并導(dǎo)致醫(yī)療糾紛增加。我院自2012年以來(lái)建立并實(shí)施了透析質(zhì)量管理三層查對(duì)制度，并同時(shí)觀察、記錄了相關(guān)指標(biāo)變化，效果顯著。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2012-01至2012-03在我院血液凈化中心維持性血液透析治療3個(gè)月以上患者364例為實(shí)施前組，男185例，女179例。每周透析2～3次，每次4 h，3個(gè)月內(nèi)總共透析13 047例次，為三層查對(duì)制度實(shí)施前觀察對(duì)象，采用傳統(tǒng)查對(duì)制度。于2012-04起實(shí)施三層查對(duì)制度。實(shí)施3個(gè)月后再次選取2012-07至2012-09在該中心血液透析治療3個(gè)月以上患者385例為實(shí)施后組，男199例，女186例。每周透析2～3次，每次4 h，3個(gè)月內(nèi)總共透析13 757例次，為三層查對(duì)制度實(shí)施后觀察對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 建立三層查對(duì)制度

1.2.1.1 第一層查對(duì) 由責(zé)任護(hù)士完成(每5個(gè)連續(xù)的血液透析單元為一個(gè)治療區(qū)，設(shè)置一名責(zé)任護(hù)士)，包括三查八對(duì)制度、醫(yī)囑查對(duì)制度、操作查對(duì)制度。主要查對(duì)內(nèi)容有：患者信息、透析器型號(hào)名稱及質(zhì)量、抗凝藥物(名稱、濃度、劑量、方法)、內(nèi)瘺穿刺、內(nèi)瘺針固定、深靜脈置管維護(hù)、血路連接、管路及透析器凝血、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理文書(shū)、透析參數(shù)設(shè)置等。第一層查對(duì)于上機(jī)后1 h內(nèi)完成。

1.2.1.2 第二層查對(duì) 由區(qū)域護(hù)理組長(zhǎng)完成(相鄰的6個(gè)治療區(qū)為一個(gè)治療區(qū)域，設(shè)區(qū)域護(hù)理組長(zhǎng)1名)。隨著中心的不斷擴(kuò)大，自2010年起我中心即開(kāi)始實(shí)行區(qū)域護(hù)理組長(zhǎng)制管理模式，主要內(nèi)容有：(1)區(qū)域護(hù)理組長(zhǎng)需督導(dǎo)區(qū)域內(nèi)護(hù)士執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)范和規(guī)章制度，并對(duì)區(qū)域內(nèi)護(hù)士工作質(zhì)量作出評(píng)價(jià)；(2)區(qū)域護(hù)理組長(zhǎng)需結(jié)合區(qū)域患者治療特點(diǎn)和護(hù)士需求進(jìn)行專題培訓(xùn)；(3)區(qū)域護(hù)理組長(zhǎng)需指導(dǎo)分區(qū)護(hù)士提高健康教育能力；(4)區(qū)域護(hù)理組長(zhǎng)需與醫(yī)師及時(shí)溝通。區(qū)域護(hù)理組長(zhǎng)是三層查對(duì)制度建立及施行的中堅(jiān)力量，承擔(dān)了三層查對(duì)中最為繁重的第二層查對(duì)任務(wù)，查對(duì)內(nèi)容同第一層查對(duì)。二層查對(duì)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題需告知責(zé)任護(hù)士，協(xié)助更正，記錄并上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。第二層查對(duì)于上機(jī)后2 h內(nèi)完成。

1.2.1.3 第三層查對(duì) 由護(hù)士長(zhǎng)完成，主要依據(jù)二層查對(duì)發(fā)現(xiàn)上報(bào)的問(wèn)題，結(jié)合醫(yī)師查房后于科室例行交班會(huì)上提出的問(wèn)題及交待的重點(diǎn)，擬定針對(duì)性查對(duì)項(xiàng)目或區(qū)域，并根據(jù)查對(duì)結(jié)果，歸納總結(jié)，制定整改方案或組織培訓(xùn)。第三層查對(duì)于患者下機(jī)前完成。

1.2.2 傳統(tǒng)查對(duì)制度 包括責(zé)任護(hù)士自查與護(hù)士長(zhǎng)巡查，分別于上機(jī)后1 h內(nèi)及下機(jī)前完成，查對(duì)內(nèi)容同第一層查對(duì)。

1.2.3 觀察安全質(zhì)量控制相關(guān)指標(biāo)變化 觀察指標(biāo)：(1)透析參數(shù)設(shè)置：電導(dǎo)度設(shè)定、超濾設(shè)定、溫度設(shè)定、報(bào)警設(shè)置；(2)護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)：內(nèi)瘺穿刺、內(nèi)瘺針固定、深靜脈置管維護(hù)、血路連接；(3)管路及透析器凝血；(4)醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理文書(shū)記錄。每次透析巡查均予以記錄，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)予以更正及處理。

1.2.4 患者滿意度調(diào)查 調(diào)查對(duì)象為所有納入觀察的患者，采用不記名問(wèn)卷調(diào)查形式，每月1次，內(nèi)容包括：護(hù)理技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、處理時(shí)效、治療安全感、健康教育。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 實(shí)施前組性別比(男∶女)為1.0，平均(55.37±24.35)歲，透析齡(6.1±4.2)年，高中以上學(xué)歷比例為37.7%；實(shí)施后組性別比(男∶女)為1.1，平均(56.14±25.57)歲，透析齡(6.7±4.6)年，高中以上學(xué)歷比例為38.3%。實(shí)施前組與實(shí)施后組在性別比、平均年齡、透析齡、受教育水平、原發(fā)病、透析方案等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 各項(xiàng)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)比較

2.2.1 透析參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤發(fā)生比較 實(shí)施前組電導(dǎo)度設(shè)置錯(cuò)誤例次、超濾設(shè)置錯(cuò)誤例次、溫度設(shè)置錯(cuò)誤例次及報(bào)警設(shè)置錯(cuò)誤例次，均高于實(shí)施后組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明三層查對(duì)制度的實(shí)施可明顯提高透析參數(shù)設(shè)置的準(zhǔn)確性(表2)。

2.2.2 透析護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生比較 實(shí)施前組內(nèi)瘺穿刺風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生例次、內(nèi)瘺針固定風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生例次、深靜脈置管維護(hù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生例次及血路連接風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生例次，均高于實(shí)施后組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明實(shí)施三層查對(duì)制度可明顯降低護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率(表2)。

2.2.3 管路及透析器凝血發(fā)生比較 實(shí)施前組管路及透析器凝血發(fā)生例次顯著高于實(shí)施后組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明三層查對(duì)制度的實(shí)施可有效預(yù)防管路及透析器凝血的發(fā)生(表2)。

2.2.4 醫(yī)囑執(zhí)行及護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)比較 實(shí)施前組醫(yī)囑執(zhí)行遺漏及錯(cuò)誤例次顯著高于實(shí)施后組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)施前組護(hù)理文書(shū)記錄缺陷發(fā)生例次顯著高于實(shí)施后組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明實(shí)施三層查對(duì)制度后醫(yī)囑執(zhí)行及護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量得以提高。

2.2.5 患者滿意度調(diào)查比較 實(shí)施后組在護(hù)理技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、處理時(shí)效、治療安全感、健康教育項(xiàng)目中好評(píng)率均高于實(shí)施前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明實(shí)施三層查對(duì)制度后患者滿意度得以提升(表2)。

表1 血液凈化中心實(shí)施三層查對(duì)制度前后一般資料比較

表2 血液凈化中心實(shí)施三層查對(duì)制度前后安全質(zhì)量控制相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

大型血液凈化中心透析安全質(zhì)量控制是當(dāng)前血液凈化管理領(lǐng)域的難點(diǎn)，亦是血液凈化管理者們研究的熱點(diǎn)。查對(duì)制度作為安全質(zhì)量控制的一項(xiàng)基本制度，一直是各醫(yī)療單位嚴(yán)格執(zhí)行并重點(diǎn)督查的護(hù)理核心制度之一，也是保證患者安全、防止不良事件發(fā)生的根本[8]。血液凈化中心由于其治療項(xiàng)目的復(fù)雜性及患者群體的特殊性，導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在于各個(gè)治療環(huán)節(jié)及操作細(xì)節(jié)中，因此，能否建立良好的查對(duì)制度并嚴(yán)格施行，可直接影響到血液凈化中心的透析安全質(zhì)量[9]。我中心在原有傳統(tǒng)查對(duì)制度基礎(chǔ)上根據(jù)科室實(shí)際管理模式結(jié)合質(zhì)量控制“PDCA”理論體系[10,11]，參考了國(guó)內(nèi)外多家透析中心安全質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)[12-15]，建立了更為完善且可行的透析質(zhì)量管理三層查對(duì)制度，通過(guò)對(duì)實(shí)施前后透析安全質(zhì)量指標(biāo)及患者主觀感受調(diào)查的對(duì)比，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，證實(shí)具有顯著的改善效果。

3.1 與傳統(tǒng)查對(duì)制度相比較 與傳統(tǒng)查對(duì)制度相比較，第二層查對(duì)大大提高了查對(duì)的效率，同時(shí)也提高了查對(duì)的質(zhì)量。區(qū)域護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)的第二層查對(duì)既可監(jiān)督責(zé)任護(hù)士一層查對(duì)的完成情況，也可針對(duì)查對(duì)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出指導(dǎo)性建議，協(xié)助更正，同時(shí)還可將所發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及更正情況進(jìn)行記錄并上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，以作為護(hù)士長(zhǎng)制定第三層針對(duì)性查對(duì)項(xiàng)目的主要依據(jù)。因此，第二層查對(duì)是三層查對(duì)制度的中堅(jiān)，分擔(dān)了傳統(tǒng)查對(duì)制度中由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)的核查任務(wù)，同時(shí)將核查任務(wù)以更為細(xì)致的方式完成，尤其在大型血液凈化中心，治療單位數(shù)較多，傳統(tǒng)查對(duì)制度下護(hù)士長(zhǎng)核查任務(wù)過(guò)重，可導(dǎo)致核查效率下降，甚至流于形式，進(jìn)而影響到責(zé)任護(hù)士實(shí)施查對(duì)制度的態(tài)度與標(biāo)準(zhǔn)，最終導(dǎo)致整個(gè)查對(duì)制度難以施行，安全質(zhì)量下降。在實(shí)施三層查對(duì)制度后，透析參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤率，醫(yī)囑執(zhí)行遺漏、錯(cuò)誤率及護(hù)理文書(shū)記錄缺陷率均下降明顯(P<0.05)?？紤]此三類(lèi)觀察指標(biāo)相對(duì)客觀，與責(zé)任護(hù)士自身操作水平及經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)度低，且通過(guò)記錄對(duì)比較易發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，筆者認(rèn)為其大幅改善的主要原因即在于第二層查對(duì)嚴(yán)格高效的執(zhí)行：(1)負(fù)責(zé)第二層查對(duì)的區(qū)域護(hù)理組長(zhǎng)均為高年資護(hù)師，基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)、操作規(guī)范、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)于上訴客觀指標(biāo)他們較責(zé)任護(hù)士更為熟悉，進(jìn)行二層查對(duì)時(shí)可迅速發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，予以更正；(2)第二層查對(duì)對(duì)責(zé)任護(hù)士的一層查對(duì)形成了嚴(yán)密的監(jiān)督，可敦促責(zé)任護(hù)士形成良好工作習(xí)慣，進(jìn)而提高責(zé)任護(hù)士一層查對(duì)時(shí)的自覺(jué)性及規(guī)范水平。因此，上述常見(jiàn)問(wèn)題通過(guò)高效高質(zhì)的第二層查對(duì)即可大量避免，提高透析安全質(zhì)量。

3.2 護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) 針對(duì)性第三層查對(duì)可細(xì)化查對(duì)內(nèi)容，調(diào)控查對(duì)重點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)安全質(zhì)量控制缺陷，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控方案。護(hù)士長(zhǎng)依據(jù)二層查對(duì)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及更正情況，并結(jié)合醫(yī)師查房后發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及治療重點(diǎn)，制定出的針對(duì)性第三層查對(duì)的項(xiàng)目通常是針對(duì)工作中最多見(jiàn)、最突出或是易忽略、以往未重視的問(wèn)題，通過(guò)針對(duì)性查對(duì)，不僅可對(duì)一、二層查對(duì)質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)遺漏問(wèn)題，還可以在查對(duì)過(guò)程中，加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士對(duì)相關(guān)問(wèn)題的關(guān)注，加深印象，降低發(fā)生同類(lèi)問(wèn)題的概率，更重要的是，可以通過(guò)針對(duì)性查對(duì)，歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題根源所在，進(jìn)行工作模式或制度上的調(diào)整，從而可大幅提高透析安全質(zhì)量水平。同時(shí)第三層查對(duì)結(jié)合了醫(yī)師查房發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及重點(diǎn)，查對(duì)過(guò)層中也對(duì)醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題進(jìn)行了監(jiān)督并加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)溝通。實(shí)施三層查對(duì)制度后，筆者的觀察指標(biāo)中護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率與管路及透析器凝血發(fā)生率均較實(shí)施前明顯下降，說(shuō)明三層查對(duì)制度有助于防范護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)與管路及透析器凝血的發(fā)生。考慮護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)防范和管路凝血預(yù)防等類(lèi)似問(wèn)題不僅與護(hù)士的責(zé)任心更與工作經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平、醫(yī)護(hù)溝通程度及科室整體制度密切相關(guān)，筆者認(rèn)為此類(lèi)問(wèn)題得以明顯改善的主要原因可能是通過(guò)第三層針對(duì)性查對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)做出了更具普遍性、深入性的調(diào)整，或進(jìn)行重點(diǎn)人員、重點(diǎn)項(xiàng)目的培訓(xùn)，以達(dá)到工作制度合理、醫(yī)護(hù)合作密切及責(zé)任護(hù)士水平提高的目的，從而提高護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)、管路凝血等類(lèi)似問(wèn)題防范的水平，更長(zhǎng)遠(yuǎn)的改善了透析安全質(zhì)量。例如筆者通過(guò)第三層針對(duì)性查對(duì)，發(fā)現(xiàn)透析內(nèi)瘺針固定不牢的主要原因有：內(nèi)瘺針固定方法不規(guī)范、患者體位改變頻繁[16]?？偨Y(jié)后隨即制定措施：(1)組織培訓(xùn)，統(tǒng)一固定方法;(2)責(zé)成區(qū)域護(hù)理組長(zhǎng)重點(diǎn)檢查固定情況; (3)加強(qiáng)患者教育，減少體位改變，要求責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者改變體位，保護(hù)內(nèi)瘺針。因此，第三層針對(duì)性查對(duì)是三層查對(duì)制度的核心，可明顯提高透析安全質(zhì)量。

3.3 責(zé)任護(hù)士是關(guān)鍵 三層查對(duì)制度最終落實(shí)在責(zé)任護(hù)士一層查對(duì)質(zhì)量，一層查對(duì)質(zhì)量也是最關(guān)鍵最直接影響安全質(zhì)量的因素。責(zé)任護(hù)士需直接面對(duì)患者，完成患者治療的大部分工作，責(zé)任護(hù)士所負(fù)責(zé)的第一層查對(duì)是最全面、最細(xì)致的，也是患者直接感受最充分的。筆者通過(guò)患者滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)實(shí)施三層查對(duì)制度后患者滿意度各項(xiàng)指標(biāo)均得以提高，其最為重要的原因就是第一層查對(duì)質(zhì)量的提高。在三層查對(duì)制度實(shí)施中，責(zé)任護(hù)士第一層查對(duì)質(zhì)量能保持穩(wěn)步提高，這也是該制度最大的優(yōu)越性之一，是透析安全質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)的動(dòng)力。

總之，三層查對(duì)制度可及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量隱患，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，提高患者滿意率，提高血液凈化中心透析安全質(zhì)量，尤其對(duì)于大型血液凈化中心，應(yīng)推廣施行。但作為一種制度，則需不斷根據(jù)實(shí)際情況的變化進(jìn)行調(diào)整，反復(fù)論證，以達(dá)到切實(shí)可行、有效的控制透析安全質(zhì)量。

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(2014-04-25收稿 2014-11-20修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

溫溁宇，本科學(xué)歷，護(hù)師，E-mail:mrxiaoyu222@sohu.com

300162天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腎臟病科

李 輝，E-mail:lihui2009wujing@163.com

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