逯文華，董 娟綜述賈 靜審校

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的心理因素研究進(jìn)展

逯文華1，董 娟2綜述賈 靜1審校

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。恍睦?；情緒；心理干預(yù)

1 情緒紊亂的影響

情緒是指人對(duì)客觀事物是否符合自己的需要而產(chǎn)生的態(tài)度體驗(yàn)。情緒可分為正性情緒和負(fù)性情緒。正性情緒如樂(lè)觀、開(kāi)朗、心情舒暢等可以保持身體機(jī)能的協(xié)調(diào)，使神經(jīng)調(diào)節(jié)和內(nèi)分泌保持平衡，免疫力增強(qiáng)；負(fù)性情緒如焦慮、抑郁、悲傷等可引起神經(jīng)調(diào)節(jié)和內(nèi)分泌紊亂，免疫力下降。

在過(guò)去的10年中，許多學(xué)者對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病和情緒因素的相關(guān)性進(jìn)行了探討。大量研究顯示，情緒因素在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中起著重要作用[1-3]，但尚未有研究證明起始因素是情緒因素還是TMD。有前瞻性研究表明，早期的情緒因素(抑郁、壓力感知、負(fù)性情緒狀態(tài))是未來(lái)發(fā)生TMD的危險(xiǎn)因素[4]。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者在抑郁、焦慮和軀體化等方面和健康人群之間存在顯著差異。Manfredini[5]對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)60.0%的患者存在抑郁癥狀，76.6%存在軀體化。根據(jù)美國(guó)口頜面疼痛學(xué)會(huì)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，把顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀持續(xù)6個(gè)月以上的分為慢性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，持續(xù)少于6個(gè)月的分為急性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。有研究發(fā)現(xiàn),急、慢性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者之間心理也存在差異，Lajnert 等[2]對(duì)急性和慢性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者的心理因素進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)慢性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者比急性患者的抑郁和軀體化程度更高(P<0.01)。Catchel 等[6]也發(fā)現(xiàn)慢性TMD的患者比早期TMD患者的抑郁癥狀更加明顯。

有研究對(duì)不同類(lèi)型TMD疼痛的情緒因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)情緒因素在肌源性TMD疼痛中影響更為顯著，診斷為肌筋膜疼痛或伴有肌筋膜疼痛的TMD患者出現(xiàn)抑郁的比例更高[7]。Giannakopoulos 等[3]采用醫(yī)院焦慮和抑郁量表(HADS)對(duì)疼痛持續(xù)6個(gè)月以上，僅有肌筋膜痛TMD患者和僅有關(guān)節(jié)痛TMD患者與健康對(duì)照組的情緒因素進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TMD患者中情緒紊亂較對(duì)照組更加普遍，兩種不同類(lèi)型的TMD患者在焦慮變量上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但肌筋膜痛TMD患者比關(guān)節(jié)疼痛TMD患者的抑郁程度更加明顯(t=2.57,df=85,P=0.012)。Robert 等[8]根據(jù)TMD的癥狀(肌肉紊亂癥狀、關(guān)節(jié)盤(pán)移位癥狀、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)病癥狀)把154例TMD患者進(jìn)行分組，使用癥狀自評(píng)量表(SCL-90R)評(píng)估TMD患者的心理因素，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，肌筋膜痛TMD患者合并關(guān)節(jié)移位或/和關(guān)節(jié)疼痛癥狀時(shí)，抑郁分值比單獨(dú)僅有一種癥狀TMD患者的要高(P=0.019)。說(shuō)明顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者的情緒因素可能與TMD發(fā)生疼痛和功能障礙相關(guān)。

2 心理應(yīng)激的影響

心理應(yīng)激是個(gè)體在察覺(jué)需求與滿(mǎn)足需求的能力不平衡時(shí)，傾向于通過(guò)整體心理和生理反應(yīng)表現(xiàn)出來(lái)的多因素作用的適應(yīng)過(guò)程。正常情況下適度的心理應(yīng)激是個(gè)體成長(zhǎng)和發(fā)展的必要條件，可促使其心理健康發(fā)育；過(guò)度的或強(qiáng)烈持久的心理應(yīng)激會(huì)損害人的健康。20世紀(jì)60年代以來(lái)，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察顯示心理應(yīng)激對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸起著重要作用。

動(dòng)物處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)，促使機(jī)體相關(guān)激素和因子分泌增加，體內(nèi)神經(jīng)纖維末梢釋放神經(jīng)遞質(zhì)分子水平會(huì)上升。P物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽是兩種與疼痛相關(guān)的神經(jīng)傳遞素，生化試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)下大鼠顳下頜關(guān)節(jié)P物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽鏈表達(dá)水平的上調(diào)[9]。推測(cè)應(yīng)激可能是誘發(fā)或?qū)е嘛D下頜關(guān)節(jié)疼痛的一種因素。

有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激狀態(tài)下大鼠髁突會(huì)發(fā)生變化，組織切片觀察到髁突軟骨中部和后部的厚度減少，纖維層出現(xiàn)分離[10]。Micro-CT影像示髁突后部軟骨下骨出現(xiàn)局部病灶(軟骨下骨的主要生物學(xué)功能為吸收應(yīng)力、緩沖震蕩和維持關(guān)節(jié)形態(tài))。Gaoyi等[11]通過(guò)透射電子顯微鏡觀察到心理應(yīng)激狀態(tài)下大鼠翼外肌纖維中線(xiàn)粒體空泡樣改變、線(xiàn)粒體嵴的減少或消失、基質(zhì)密度降低。掃描電子顯微鏡也證明了應(yīng)激組大鼠的關(guān)節(jié)盤(pán)的病理變化。Cvetko等[12]研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期處于應(yīng)激環(huán)境下會(huì)引發(fā)大鼠咀嚼肌肌球蛋白重鏈的表達(dá)發(fā)生微結(jié)構(gòu)改變。動(dòng)物模型建立的心理應(yīng)激所繼發(fā)的顳下頜關(guān)節(jié)微結(jié)構(gòu)變化，提示心理應(yīng)激可能是形成TMD的一個(gè)重要因素。

在臨床實(shí)踐工作中，研究人員發(fā)現(xiàn)前來(lái)就診的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者常常主訴經(jīng)歷了一些生活應(yīng)激事件時(shí)。Diniz等[13]對(duì)55名即將參加升學(xué)考試的高中生進(jìn)行調(diào)查研究，通過(guò)成人應(yīng)激量表(ISSL)評(píng)估學(xué)生心理應(yīng)激狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)隨著考試日期臨近，學(xué)生的心理應(yīng)激程度明顯增加?？记?個(gè)月時(shí)，36.0%的參與者存在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀，TMD患者中伴有心理障礙的比例為81.3%；而在考前一周時(shí)，出現(xiàn)TMD癥狀的學(xué)生比例竟高達(dá)50.9%，且TMD患者中伴有心理障礙的比例高達(dá)91.0%，皮爾森相關(guān)系數(shù)分析顯示，應(yīng)激和TMD存在積極相關(guān)性。Akhter R等[14]對(duì)日本大學(xué)生做一項(xiàng)為期3年的隊(duì)列研究，logistic回歸分析顯示，存在應(yīng)激和磨牙的女性大學(xué)生出現(xiàn)TMD的風(fēng)險(xiǎn)分別是沒(méi)有應(yīng)激和磨牙的女學(xué)生的10.56倍(CI=1.28～87.54，P<0.05)和5.00倍(CI=1.21～20.71,P<0.05) 。咀嚼肌異常興奮產(chǎn)生的緊咬或磨牙是個(gè)體過(guò)度心理負(fù)荷緊急釋放的一種方式，在應(yīng)激條件下，一部分人群通過(guò)磨牙的方式緩解壓力，但長(zhǎng)期磨牙或緊咬牙會(huì)造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增高，造成關(guān)節(jié)和肌肉的微創(chuàng)，有可能是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的一個(gè)誘因，Aoun等[15]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)的緊咬牙或磨牙會(huì)導(dǎo)致整個(gè)關(guān)節(jié)盤(pán)應(yīng)力增加，這可能引發(fā)關(guān)節(jié)盤(pán)的損傷，此研究結(jié)果間接支持應(yīng)激是顳下頜關(guān)節(jié)病的一個(gè)顯著誘因或伴隨因素的觀點(diǎn)。

3 人格因素的影響

人格是指?jìng)€(gè)體在適應(yīng)環(huán)境過(guò)程中所形成的獨(dú)特行為和特質(zhì)形式，是一個(gè)人所具有的各項(xiàng)比較重要的和相對(duì)持久的心理特征總和。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,人格在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)病過(guò)程中起著重要作用，具有精神質(zhì)異常、內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定的人格特征人群在面對(duì)應(yīng)激性事件時(shí)更易患TMD。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者多具有異常人格特征，且具有異常人格特征的TMD患者常表現(xiàn)出更加嚴(yán)重的心理問(wèn)題。胡哲文等[16]采用明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格量表(MMPI)對(duì)TMD患者組和與之年齡、性別相匹配的正常組各30例進(jìn)行調(diào)查，病例組和對(duì)照組之間的明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格量表在疑病、精神病態(tài)、神經(jīng)衰弱、精神分裂、躁狂、外顯性焦慮方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于MMPI量表反應(yīng)的是較穩(wěn)定的人格特征，所以認(rèn)為T(mén)MD患者組長(zhǎng)時(shí)間存在這些人格缺陷，由此推測(cè)，異常人格特征可能是TMD的誘發(fā)或促進(jìn)因素。

有研究對(duì)不同類(lèi)型顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的人格特征進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響組比非彈響組具有精神質(zhì)異常人格的比例更高；存在疼痛的TMD患者較無(wú)痛的TMD患者更傾向于精神質(zhì)人格，表現(xiàn)為內(nèi)向不穩(wěn)定型，易強(qiáng)迫與偏執(zhí)，對(duì)于各種刺激應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，焦慮易感性等特點(diǎn)。Pallegama等[17]采用艾森克人格量表(E P Q)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者組(n=38)和正常組(n=41)進(jìn)行調(diào)查得出，TMD患者組比正常組趨于精神質(zhì)異常、情緒不穩(wěn)定的人格傾向，在神經(jīng)質(zhì)分量表分值高于正常組(P<0.01)，存在頸部肌肉疼痛TMD患者比沒(méi)有頸部疼痛TMD患者和對(duì)照組的精神質(zhì)更加明顯，但3組在外傾性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在臨床工作中，要關(guān)注顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者的人格特征，尤其是存在疼痛癥狀的患者。

4 應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)研究

應(yīng)對(duì)方式又稱(chēng)應(yīng)對(duì)策略，是個(gè)體在應(yīng)激期間處理應(yīng)激情境、保持心理平衡的一種手段。分為積極適應(yīng)性應(yīng)對(duì)和消極不適應(yīng)性應(yīng)對(duì)。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者在處理問(wèn)題方面，更多地采取消極應(yīng)對(duì)方式，較少地采取積極適應(yīng)性應(yīng)對(duì)方式。

Reissmann等[18]發(fā)現(xiàn)，很少采用適應(yīng)性應(yīng)對(duì)方式和常采用不適應(yīng)應(yīng)對(duì)方式的群體，患TMD疼痛的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高，TMD患者經(jīng)常小題大做或?qū)⒗щy問(wèn)題災(zāi)難化，嚴(yán)重影響了對(duì)疼痛的感受程度，通過(guò)應(yīng)激應(yīng)對(duì)問(wèn)卷(SVF)量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂組和對(duì)照組在自我實(shí)現(xiàn)、自我肯定、情景控制、積極自我指導(dǎo)、回避社交、放棄、自怨自艾、攻擊行為、濫用藥物共9個(gè)方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。劉德祥等[19]采用生活事件量表和特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂組和健康對(duì)照組各30例進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者組負(fù)性生活應(yīng)激事件要明顯高于對(duì)照組，TMD組更傾向于采取消極應(yīng)對(duì)方式(P<0.01)。Ferrando 等[20]對(duì)TMD組(n=89)和健康對(duì)照組(n=100)的心理變量進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)TMD組比對(duì)照組更多傾向消極應(yīng)對(duì)策略，很少采用積極的重新解釋策略，研究者還發(fā)現(xiàn)存在關(guān)節(jié)癥狀的TMD組和對(duì)照組相比較少尋求社會(huì)支持；肌肉紊亂癥狀的TMD組至少使用一種幽默作為應(yīng)對(duì)策略。

5 心理干預(yù)治療

心理干預(yù)目的是讓患者更好地認(rèn)識(shí)了解疾病，增強(qiáng)對(duì)疾病控制信心，消除或緩解心身癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)可以有效地緩解或消除顳下頜關(guān)節(jié)紊亂引起的疼痛癥狀，明顯改善患者的心理障礙[21,22]。

5.1 認(rèn)知-行為療法(cognitive-be-havioral therapy，CBT) 是一種旨在增加患者的適應(yīng)性、改善患者的認(rèn)知能力和行為方式的治療方法。在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病治療中，認(rèn)知一行為療法已經(jīng)證明是有效的[23-25]。Turner等[26]將158例慢性TMD患者隨機(jī)分為認(rèn)知行為治療實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。在治療前和治療的3、6、12個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行心理問(wèn)卷調(diào)查。通過(guò)分析每階段結(jié)果顯示，CBT實(shí)驗(yàn)組患者表現(xiàn)出較強(qiáng)的放松技巧來(lái)應(yīng)付疼痛,在疼痛強(qiáng)度、咀嚼功能、抑郁方面改善的人數(shù)比率明顯高于對(duì)照組。Turner等[27]進(jìn)一步分析了認(rèn)知行為療法對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者存在慢性疼痛癥狀的調(diào)節(jié)、改善和預(yù)后，認(rèn)為這種治療方法對(duì)所有的慢性疼痛患者都有潛在幫助。

5.2 催眠療法、精神分析療法、生物反饋療法和松弛療法等治療方法 國(guó)外研究已經(jīng)證實(shí)催眠療法可以緩解或消除顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的疼痛癥狀。Abrahamsen等[28]將40例女性伴有疼痛的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者，隨機(jī)分為催眠治療實(shí)驗(yàn)組和空白對(duì)照組。經(jīng)過(guò)4個(gè)催眠療程的治療，實(shí)驗(yàn)組患者的疼痛程度明顯降低和疼痛范圍顯著縮小，此外患者的心理癥狀和睡眠質(zhì)量都有所改善。精神分析療法缺點(diǎn)是治療周期長(zhǎng)，需要幾個(gè)月到一年或更長(zhǎng)，每周復(fù)診3～5次，大部分患者不能很好地按時(shí)進(jìn)行心理治療。生物反饋療法使顳下頜關(guān)節(jié)周?chē)テ胶獾募∪旱靡哉{(diào)節(jié)從而緩解疼痛的一種物理療法，有研究系統(tǒng)回顧了心理干預(yù)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療效果，顯示生物反饋療法和松弛療法具有一定的治療效果，但生物反饋療法對(duì)于已經(jīng)發(fā)生結(jié)構(gòu)紊亂和器質(zhì)性破壞的改善較差[29]。

目前,臨床上關(guān)于TMD的治療尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此亟待進(jìn)一步研究來(lái)闡述顳下頜紊亂病的作用機(jī)制，為患者提供臨床幫助。對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療，除了傳統(tǒng)的物理療法、矯正療法以及手術(shù)治療外，更應(yīng)重視心理健康，以達(dá)到及時(shí)糾正患者的焦慮和抑郁等不良情緒，以促進(jìn)患者康復(fù)。

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(2014-02-01收稿 2014-07-16修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

《武警醫(yī)學(xué)》雜志2015年征訂啟事

《武警醫(yī)學(xué)》雜志是武警部隊(duì)后勤部主管、后勤部衛(wèi)生部主辦，面向國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)行的綜合性醫(yī)藥衛(wèi)生期刊。

獲獎(jiǎng)情況：1999年獲首屆國(guó)家期刊獎(jiǎng)提名獎(jiǎng)，2001年進(jìn)入期刊方陣并獲雙效期刊獎(jiǎng)，2004、2010年2次獲全軍優(yōu)秀醫(yī)學(xué)期刊獎(jiǎng)，2006年被收錄為中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊(科技核心期刊)。

欄目設(shè)置：常設(shè)欄目有專(zhuān)家論壇、論著、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、綜述、臨床病例討論等，不定期開(kāi)設(shè)臨床各科專(zhuān)題、衛(wèi)勤保障、醫(yī)院管理、藥學(xué)園地、護(hù)理天地、救援醫(yī)學(xué)、醫(yī)院信息化建設(shè)等欄目。

《武警醫(yī)學(xué)》刊號(hào)：CN 11-3002/R，ISSN 1004-3594，郵發(fā)代號(hào)82-441，月刊，大16開(kāi)112頁(yè)，銅版彩印。國(guó)內(nèi)定價(jià)每期15元，全年180元。

2015年《武警醫(yī)學(xué)》雜志現(xiàn)已開(kāi)始征訂，請(qǐng)各單位直接致電編輯部訂閱。

訂閱地址：北京市海淀區(qū)永定路69號(hào)武警醫(yī)學(xué)編輯部 郵編：100039

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逯文華，碩士，醫(yī)師，E-mail:luwenhua1119@126.com

100039北京，武警總醫(yī)院：1.口腔科，2.首保臨床部

賈 靜，E-mail:jiajing1996@126.com

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